Questão Trauma 001
Discussão:
As complicações das fraturas de pilão são divididas em sépticas e não sépticas. As sépticas são mais comuns e incluem problemas do envelope de partes moles, como infecções superficiais, profundas e osteomielite. Por outro lado, complicações não sépticas incluem não união, rigidez e artrose dolorosa.
O Rockwood 8 não fala nem a incidência, nem quando ocorre a artrose, mas fala que é incomum, geralmente assintomática, e geralmente tratada conservadoramente. Se bem alinhada, pode ser considerada artrodese in situ; por outro lado, se houver defeitos, estes devem ser corrigidos. No rockwood 6, diz que, quando ocorre, é em até 2 anos da fratura.
Questão Trauma 002
Discussão:
Mecanismo em dorsiflexão – lesão do colo, com desvio em valgo. A lesão mais associada é de maléolo (19%), seguida de calcâneo (10%). Trauma axial: fratura do corpo (domo) – segunda mais comum. Fraturas do corpo também estão associadas a fraturas do pilão e maléolo, e do próprio colo (40%). Divididas em por cisalhamento e compressão.
As fraturas da cabeça são incomuns (as menos comuns do tálus), geralmente envolvendo a articulação talonavicular e causadas por carga axial através do navicular.
Fraturas do processo lateral são comuns, mas geralmente despercebidas, e associadas ao snowboard. Ocorrem em eversão do tornozelo e dorsiflexão + carga axial. Dividida em fragmento não articular, fragmento único envolvendo a articulação, e cominuta. Suspeitar desta fratura em casos de entorse que não se recuperam no prazo habitual. TC geralmente é necessária. Fraturas sem desvio – tratamento conservcaodr. Desviadas: fixação ou excisão (de até 1cm não causam instabilidade da subtalar ou tornozelo.
Fratura do processo posterior: representa 25% da extensão da articulação subtalar posterior! tubérculo lateral: avulsão ou compressão direta; sintomas compatíveis com entorse. Movimentação do tornozelo e subtalar dolorosa, flexão ativa do Hálux pode causar dor. Gesso 4-6 semanas e proteção total de carga.
Tubérculo medial: incomum, dor na região posteromedial do tornozelo. RC + FI ou palmilhas.
Fratura de todo o processo posterior: incomum. RAFI.
Questão Trauma 003
Discussão:
Atinge principalmente homens, de 20-40 anos, trabalhadores de indústrias siderúrgicas, e representa 60% das fraturas do tarso. A consolidação viciosa da fratura geralmente é em varo pelo desvio lateral e superior da tuberosidade posterior. A perda do Pitch e do Bohler, associada à horizontalização do calcâneo, leva a perda da dorsiflexão e impacto anterior do tornozelo. 60-75% intra-articulares, 10% associadas a lesão de coluna vertebral. Traumas de alta energia.
Durante a realização da cirurgia de fixação interna, um dos parâmetros utilizados, e o principal, é o sustentáculo do tálus.
Questão Trauma 004
Discussão:
O ligamento de lisfranc é o mais importante do complexo ligamentar (que envolve as partes dorsal, mais fraca, e plantar, mais forte), ligando a cunha medial ao segundo metatarso, plantarmente. Sendo dorsal mais fraco, a luxação é mais comum dorsalmente.
O trauma mais comum é indireto, mas é mais comum em traumas de alta energia (acidentes automobilísticos em 2/3). Ocorre em uma carga axial com o pé em flexão plantar, ou em um pé em mesma posição submetido a abdução do Antepé (como ao cair da sela de um cavalo com o pé preso na espora).
Artrodese primária tem ganhado espaço, mas é classicamente indicada em lesões unicamente ligamentares (pois evoluem com mais dor do que as fraturas luxações, que evoluem com artrose – anquilose) e pacientes com mais de 125 kg ou trabalhos manuais significativos. Lesão cominuta é indicativa de fixação com placa levando inevitavelmente a uma artrodese.
O tempo limite realmente é de 6 semanas.
Questão Trauma 005
Discussão:
A incidência de fraturas do tornozelo vem aumentando realmente, em especial na população idosa. O encurtamento da fíbula, observado através do dime sign, é um indicador de instabilidade e, portanto, de tratamento cirúrgico. No rockwood 8, porém, se a fratura é exclusivamente do maléolo lateral, é indicado tratamento conservador com brace funcional e carga total, reavaliando em 1 e 6 semanas – e, se houver shift talar, indicar cirurgia. Ele dá bem menos importância à radiografia com estresse – que indica lesão do deltoide – pois o ponto de corte de 4mm não é confiável, nem mesmo quando se amplia para 6mm. Raramente há impacto funcional. Ele indica que provavelmente há lesão do deltoide se houver edema, dor e equimose no maléolo medial – mas mesmo isto não indica necessidade cirúrgica. Fraturas do maléolo medial isoladas também são de tratamento conservador, exceto se houver desvio significativo ou um traço para o pilão, o que indica redução e fixação para evitar pseudoartrose. O rockwood 8 não fala um valor específico para o maléolo medial, mas simplesmente que ele deve ser fixado se desviado. O antigo, porém, dizia que maiores de 2,8mm geralmente são estáveis, enquanto menores que 1,7mm são instáveis. Fraturas bimaleolares devem em maioria ser operadas, exceto em casos de idosos sem qualquer desvio. Fraturas do maléolo posterior que envolvam mais de 25% do maléolo também têm indicação de fixação. Com relação à sindesmose, ele coloca em cheque as formas de diagnóstico de sua lesão, embora um espaço claro tibiofibular maior que 5mm parece ser o melhor critério (outros são sobreposição tibiofibular menor que 5mm no AP e 1mm no mortise). O próprio teste de Cotton é questionável, assim como a certeza de que em Weber C ocorre lesão da sindesmose.
De qualquer forma, fraturas SER raramente lesão a sindesmose, enquanto fraturas em PRE provavelmente lesaram.
Questão Trauma 006
Discussão:
Sintomas de lesão osteocondral geralmente ocorrem na segunda década de vida (lesão da adolescência com progressão para a vida adulta). Classificada por Berndt e Harty: I) pequena área de compressão subcondral; II) fragmento parcialmente destacado; III) fragmento completamente destacado mas no local; IV) fragmento destacado e solto na articulação.
Recomenda-se tratamento cirúrgico para fraturas III laterais e todas as fraturas IV. Fraturas I, II e III medial têm indicação de tratamento conservador. Um fragmento flutuante indica que ele virou e está com a cartilagem virada para o lado ósseo, de forma que certamente não irá consolidar.
A infiltração com anestésico permite a avaliação e exclusão de outras causas de dor na articulação do tornozelo. TC permite a avaliação de formações císticas, sendo complementar à RNM para o planejamento da intervenção. A maioria (48-60%) responde bem ao tratamento conservador e sempre deve ser tentado. No caso de tratamento cirúrgico, lesões menores que 1cm, deve ser feito desbridamento e drilling ou microfraturas. Lesões maiores de 1cm requerem reparo primário com transplante osteocondral, implante autólogo de condrócito ou aloenxerto de cadáver.
Questão Trauma 007
Discussão:
Lesões isoladas da sindesmose não levam a instabilidade tibiotalar, mas apenas se associadas a lesão do ligamento deltoide.
O mecanismo de trauma clássico para lesão da sindesmose é a rotação externa.
A avaliação do espaço claro tibiofibular é o padrão utilizado para avaliação da sindesmose, e deve medir menos de 6mm tanto no AP quanto no mortise.
A avaliação deve ser feita 1cm proximalmente à linha articular.
Questão Trauma 008
Discussão:
A fratura raramente ocorre antes dos 10 anos e depois dos 16-17 anos. Ocorre em meninas entre 12-14 anos, e meninos, 13-15 anos. Mais comum em meninos, durante traumas esportivos de baixa energia, com mecanismo de eversão do pé. O fechamento fisário é assimétrico e se inicia centralmente, progredindo para anteromedial, posteromedial, e depois lateral.
Questão Trauma 009
Discussão:
Lesões de alta energia, com grande componente de lesão de partes moles associado, sendo expostas em 21-57%.
É classificada por Ruedi-Allgower em 1) sem desvio; 2) desviada; 3), cominuta.
Pela classificação AO, 43 A: Extra-articular. 1. Metáfise simples; 2: metáfise cunha; 3. Metáfise complexa.
B: Articular parcial. B1: simples (Split); B2. Split depressão; B3: depressão complexa.
C: Articular completa (aos costumes). C1: Articular e metáfise simples; C2. Articular simples, metáfise complexa; C3. Articular e metáfise complexas.
Partes moles inevitavelmente ditam o tratamento e pode ser necessário aguardar a sua melhora para poder fazer a fixação definitiva.
Questão Trauma 010
Discussão:
A complicação mais comum é a osteonecrose do tálus, que pode ocorrer de 0 a 100%, de acordo com a gravidade da fratura descrita por Hawkins. Infecção é uma preocupação comum pelo risco de deiscência de ferida e lesões de pele na região, entretanto, não tão comum como a osteonecrose.
Nos ossos que sobrevivem, consolidação viciosa pode ocorrer, principalmente dependente da qualidade da redução, especialmente quando utilizados meios fechados. Desvio dorsal pode provocar restrição da dorsiflexão do pé e marcha dolorosa, enquanto uma consolidação em varo pode levar a supinação do pé.
Questão Trauma 011
Discussão:
Três músculos se inserem na base do 5 metatarso: o fibular curto, dorsalmente, que serve para balancear o tibial posterior, o fibular terceiro, na transição metadiafisária dorsal (que serve para contrabalancear o tibial anterior), e o abdutor do quinto dedo.
A fratura mais comum é da zona 1 (93%), seguido pela zona 2 (4%) e zona 3 (3%).
Fratura da zona 1 ocorre por inversão súbita com carga sobre o raio lateral, provocando avulsão pela aponeurose plantar. A fratura da zona 2 ocorre por adução do Antepé e representa uma falha em tensão da borda lateral, na junção metadiafisária. São as fraturas de Jones. Na zona 3, que é uma fratura diafisária, porém proximal, a 1,5cm da articulação, ocorre geralmente uma fratura por estresse em corredores.
Fraturas no resto da diáfise não causadas por trauma direto são conhecidas como fraturas do dançarino, que são espirais, oblíquas progredindo de distal lateral para proximal medial, através de força torcional enquanto o pé se encontra em com carga axial em equino.
O tratamento preconizado pelo Rockwood 8 é:
Zona 1: menos de 30% da articulação = solado rígido.
>30% = RAFI.
Zona 2: atleta – parafuso intramedular.
Não atleta: gesso curto sem carga.
Diáfise (zona 3 e dançarino): considerada como estresse, gesso curto sem carga.
Questão Trauma 012
Discussão:
A classificação AO de perda óssea da tíbia divide-se em:
I) <50%
II) >50%
III) Segmentar.
Questão Trauma 013
Discussão:
Os 4 princípios propostos por ruedi e Algower para o tratamento de fraturas de pilão são:
1) Re-estabelecer o comprimento anatômico da fíbula
2) Re-estabelecer anatomia articular.
3) Enxertar defeitos ósseos metafisários.
4) Fixação estável da fratura com placa de suporte medial.
Ruedi e Algower também fizeram uma classificação de fratura de pilão:
I) Sem desvio
II) Com desvio
III) Cominuta
Questão Trauma 014
Discussão:
A fratura de pilão tibial pode ser classificada como: AO43
A) Extra articular. 1. Simples; 2. Cunha; 3. Cominuta.
B) Intra articular parcial. 1. Split; 2. Split depressão; 3. Depressão complexa.
C) Articular completa. 1. Metáfise e articular simples. 2. Metáfise cominuta. 3. Articular cominuta.
As vias cirúrgicas de acesso ao pilão são:
Anteromedial – medial ao tibial anterior.
Anterolateral: em linha com o 4 raio; refletir todos os músculos do compartimento anterior (ELH, ELD, Fibular terceiro, nervo fibular superficial e vasos tibiais anteriores).
Posterolateral: meio do caminho entre aquiles e superfície posterior da fíbula. Refletir os fibulares para lateral e o flexor do hálux para medial. Mais medial está o nervo sural e a safena parva.
Postero medial: entre aquiles e face posterior do maléolo lateral. Entre o flexor longo dos dedos, feixe medial e flexor longo do hálux.
Na redução do pilão, primeiro o fragmento de volkmann (posterolateral) deve ser reduzido em relação à fíbula, e depois, em relação à tíbia; deve-se prendê-lo ao fragmento tibial medial. Em
seguida, os fragmentos mediais são reduzidos e fixados; por fim, o fragmento anterolatearl (Chaput) é reduzido, e todos presos temporariamente com fios de kirchner.
Desta forma, o fragmento posterolateral é o fragmento chave para a redução de uma fratura do pilão tibial.
Questão Trauma 015
Discussão:
A figura demonstra o sinal de Hawkins, que é observado no AP, entre 6 e 8 semanas após uma fratura do tálus. Observa-se uma área radiotransparente subcondral, de reabsorção óssea, associada a viabilidade vascular. No caso de necrose do tálus, observar-se-ia esclerose óssea associada a radiotransparência dos ossos ao redor por osteoporose de desuso.
Questão Trauma 016
Discussão:
A classificação de Sangeorzan para fratura do navicular é dividida em:
A) Avulsão (talonavicular/naviculocalcânea)
B) Tuberosidade
C) Corpo: I axial/horizontal (fragmento dorsal e plantar)
D) II sagital (Medial/lateral – segue um dos intercuneiformes)
E) III cominuição e desvio dos fragmentos mediais/laterais
Mnemônico: ATC 123 ASC
Questão Trauma 017
Discussão:
Existem dois tipos de fratura, segundo lauge-hansen, que podem ser suprasindesmoidais: pronação abdução e pronação rotação externa.
É importante lembrar, portanto, que: as fraturas em pronação podem ser weber C; e as fraturas em rotação externa fazem traços oblíquos. A PRE faz um traço de anterossuperior para posteroinferior, ao contrário da SER, que faz um traço de posterossuperior para anteroinferior.
Em todas, o traço do maléolo medial é relativamente parecido, exceto pela supinação adução, na qual o traço do maléolo é vertical, mas a fratura da fíbula gera um weber A.
Ao contrário da SER II, que pode ser submetida a tratamento conservador, a PRE III é iminentemente instável e necessita de tratamento cirúrgico.
Na PRE, existem 3 estágios: 1) lesão do deltoide ou fratura do maléolo medial; 2) lesão do LTFA ou fratura de Chaput; 3) fratura suprassindesmoidal da fíbula com traço oblíquo.
Por fim, tecnicamente supinação e pronação indicam a posição do pé durante a fratura, e a rotação e adução/abdução, o mecanismo de trauma. Desta forma, a resposta correta seria apenas rotação externa. Como não existe um item com esta resposta, a mais correta é a pronação rotação externa.
Questão Trauma 018
Discussão:
O traço é característico de uma fratura classificada como Lauge Hansen por SER 4. Entretanto, a pergunta é sobre o mecanismo de trauma, sendo, portanto, em rotação externa.
Não existe uma fratura em rotação interna; o mais próximo seria adução, que gera uma fratura subsindesmoidal.
A classificação de SER segue os estágios: 1) lesão do ligamento tibiofibular inferior anterior; 2) fratura da fíbula Weber B com traço de posterossuperior para anteroinferior; 3) lesão do ligamento tibiofibular posterior, ou fratura do maléolo posterior; 4) lesão do deltoide ou fratura do maléolo medial.
Até SER 2 pode ser tratado de forma conservadora. Na SER 4, opta-se por fixar a fíbula com parafuso de tração e placa de neutralização, ou haste; em seguida, fixa-se o maléolo medial, geralmente com dois parafusos; se houver fratura do maléolo posterior com mais de 25% de
lesão articular, é necessário fixa-lo, com parafuso ou placa de suporte; e, por fim, testa-se a sindesmose com o teste de Cotton para avaliar sua abertura e, se necessário, faz-se a fixação com parafuso de sindesmose através da placa.
Questão Trauma 019
Discussão:
Discussão:
O ângulo de Bohler é traçado por uma linha que vai do ápice da faceta anterior ao da posterior; e outra linha que segue tangente à tuberosidade posterior. Seu valor normal é de 20-40 graus. O ângulo de Gissane é traçado entre as linhas das facetas posterior e anterior. O Rockwood 7 define seu valor normal como 120-145; o 8 não menciona o valor normal; o Netter dita como 95-110.
Um bizu levemente machista e possivelmente bastante politicamente incorreto é: a mulher abre e o homem fecha. Portanto, na fratura do calcâneo, o ângulo de Bohler fecha (diminui) e o de Gissane abre (aumenta).
Questão Trauma 020
Discussão:
Estruturas que podem impedir a redução anatômica da lesão de lisfranc são: avulsões ósseas; o próprio ligamento de lisfranc; o tendão tibial anterior, no espaço entre o primeiro e o segundo metatarsos.
Questão Trauma 021
Discussão:
A via de acesso para o maléolo medial consiste em uma incisão longitudinal diretamente sobre o osso, para evitar lesão do nervo e da veia safena. Um flap de periósteo pode ter de ser excisado, pois geralmente levanta com a fratura e pode atrapalhar a redução. A redução deve ser feita com a pinça de redução para gerar compressão progressiva e o indicador da outra mão para corrigir translação, empurrando-o posteriormente e lateralmente.
Uma vez adequadamente reduzido à escopia, procede-se à fixação com dois parafusos de 4mm (e arruelas, se osso osteoporótico) e 35mm de comprimento (não há vantagem em ser mais longo do que isso).
Se o fragmento for muito pequeno ou cominuto, pode-se optar por um parafuso ou, pela preferência do Rockwood, banda de tensão.
Questão Trauma 022
Discussão:
Para a redução do maléolo posterior, Rockwood recomenda-se que não se fixe o maléolo lateral primeiro, pois ele pode obscurecer a visão da redução. Normalmente, basta apoiar o pé na caixa radioluscente e dorsifleti-lo; se isso não for o suficiente para redução, pode-se fazer uma incisão superomedial e usar um fuça para obter a redução. Caso seja necessário usar placa, recomenda-se um acesso posterolateral à fíbula, através do qual se poderá também colocar a placa do maléolo lateral.
Na via de acesso lateral à fíbula, o nervo que pode ser lesão é o fibular superficial, de forma que a incisão deve ser direta sobre o osso, com desenvolvimento de flap grosso com plano de clivagem do periósteo, a fim de protege-lo dentro da gordura.
O nervo que passa posteriormente à fíbula, para o acesso ao maléolo posterior, é o sural, como se observa na figura abaixo.
O fibular profundo pode ser lesado, assim como a artéria pediosa, na dissecção entre o primeiro e segundo metatarsos; o fibular superficial, no acesso à fíbula; o sural, no acesso ao maléolo medial.
Questão Trauma 023
Discussão:
A incisão anterolateral é alinhada com o quarto raio. A anteromedial é medial ao tibial anterior. A posterolateral fica entre o aquiles e a superfície posterior da fíbula e deve refletir os fibulares para lateral e o FLH para medial. Mais medial estão o nervo sural e a safena parva. Posteromedial: entre o aquiles e o maléolo medial. Entre o FLD, Feixe e FLH.
Questão Trauma 024
Discussão:
A fratura mais comum do cuboide é em avulsão após um entorse. Além disso, pode haver lesões do ligamento calcaneocuboideo. Fraturas em esmagamento vêm de uma força direta aplicada dorsolateralmente no tarso. Fraturas desviadas ou luxações geralmente são associadas a outras lesões osteoligamentar de tarso. Cuboide é propenso a lesão em abdução. No rockwood 8 não menciona, mas no 7 cita especificamente que a fratura do cuboide ocorre em flexão plantar forçada e abdução, fazendo a fratura do quebra nozes.
Curiosidade: Síndrome do cuboide, subluxação dolorosa presente em 18% dos dançarinos de balé, causa de dor irradiada pelos raios laterais do pé, impulsão dolorosa, diminuição da mobilidade da chopart. Causada por pronação em relação ao retropé durante carga axial, geralmente responde bem ao tratamento conservador.
Questão Trauma 025
Discussão:
A classificação de Pritsch, de 1986, conforme descrita por Campbell:
I: cartilagem intacta
II: cartilagem macia
III: cartilagem esfiapada
Não descreve IV no livro.
Cheng propôs uma classificação em 1995:
A: suave, intacta mas macia
B: superfície grosseira
C: fibrilação ou fissuras
D: flap ou osso exposto
E: fragmento solto mas não desviado
F: fragmento desviado
Questão Trauma 026
Discussão:
O acesso ao pilão pode ser feito:
Para a fíbula: acesso lateral direto (sobre fíbula) ou posterolateral (entre fíbula e aquiles, ou imediatamente posterior à fíbula), que permite acesso ao maléolo posterior
Para a tíbia: anteromedial: mais usado, 1cm lateral à crista da tíbia, seguindo o trajeto do TA, até o maléolo medial.
Anterolateral: em linha com o 4 raio, termina na cabeça do tálus, extensão proximal de 7 cm.
Questão Trauma 027
Discussão:
Os metatarsos centrais são geralmente fraturados por trauma direto ou por mecanismo rotacional com apoio dos dedos. É indicado tratamento cirúrgico se há mais de 10 graus de angulação, ou mais de 4mm de translação.
Questão Trauma 028
Discussão: o triângulo neutro é uma área de osteopenia, formada pelas trabéculas de compressão das facetas articulares anterior e posterior e de tração do córtex inferior do calcâneo. Por ter menos trabéculas ósseas, é uma área radioluscente, não radiodensa. O rockwood menciona que, no tratamento de fraturas da partede lateral do calcâneo em que haja falta de estoque ósseo no corpo do calcâneo, este pode ser enxertado. Entretanto, o Dr. Tullio fala nas suas aulas que é idiotice enxertar o triângulo neutro, porque ele sempre foi osteopênico.
Portanto: é uma área de má fixação de parafusos, não radiodensa, que pode ser enxertada (mas não obrigatoriamente) e tem grande importância na redução e fixação.
Questão Trauma 029
Discussão:
O rockwood 7 indicava considerar artrodese em pacientes obesos e com trabalho manual significante. O rockwood 8 fala que artrodese deve ser considerada em cominuição de mais de 50% da articulação; lesão ligamentar maior com instabilidade multidirecional; uma
fratura cominuta intra-articular na base do complexo medial; fratura-luxação por esmagamento. No caso de cominuição, a técnica preferida do autor é placa ponte.
Outros artigos mais recentes vêm observando que o resultado funcional da artrodese primária é tão bom quanto o da fixação, e ela é mais bem indicada em lesões ligamentares isoladas. Acredita-se que fraturas-luxações apresentam uma anquilose inerente e, por isso, têm um resultado melhor quando fixadas, não sendo necessária uma artrodese per se.
O tempo é indiferente, mas se tem que a fratura deve ser operada em até 6 semanas. Em menos tempo do que isso, a maioria consegue ser reduzida e fixada. Após este tempo, geralmente há sequelas de consolidação, e as cirurgias, se realizadas, seriam corretivas.
Questão Trauma 030
Discussão:
A classificação de Myerson é dividida de A a C; A é incongruência total, quando todos os raios desviam para a mesma direção. É o mesmo que Quenu e Kuss, porém não há divisão medial/lateral. A tipo B é incongruência parcial, dividida como medial, pegando apenas o primeiro raio (1), e lateral, pegando os outros raios (2). Neste ponto, é igual ao Quenu e Kuss. A tipo C é considerada como divergente, sendo 1 incongruência parcial – o primeiro raio desvia para medial, e há apenas incongruência parcial dos raios menores; e 2, incongruência total, no que é diferente do Quenu e Kuss, no qual C é divergente sem subdivisões.
Questão Trauma 031
Discussão:
A fratura mais comum associada a fratura do colo do tálus é do maléolo (19%, sendo mais comum o medial); em seguida, do calcâneo (10%). Fratura do pilão tibial não é tão comum na fratura do colo do tálus, sendo mais comum na fratura do domo.
Questão Trauma 032
Discussão:
A classificação AO de fratura de tornozelo começa por 44 e segue a classificação de Weber, sendo A para infrassindesmótica, B, sindesmótica, e C, suprassindesmótica. As subdivisões 1, 2 e 3 falam a respeito dos maléolos fraturados:
A1: isolada; A2: + maléolo medial; A3: + maléolo medial e/ou posterior
B1: isolada; B2: + lesão medial; B3: + lesão medial e/ou fragmento de volkmann
C1: fratura simples fibular; C2: multifragmentária; C3: proximal.
Questão Trauma 033
Discussão:
O ângulo talocrural normal é de 83 graus.
O espaço claro medial deve ser menor que 5mm ou não mais que 2mm maior que o contralateral.
O espaço claro tibiofibular no AP deve medir mais do que 5mm
A sobreposição tibiofibular deve ser de 1mm no mortise e 10mm no AP.
Questão Trauma 034
Discussão:
A luxação da MTF pode ocorrer com movimento de hiperflexão (sand toe – há lesão capsuloligamentar), hiperdorsiflexão (turf toe), valgo e varo.
Jahss classificou as lesões do complexo sesamoidario como:
A – luxação dorsal sem lesão da placa plantar – que atrapalha a redução.
B – lesão longitudinal da placa, considerada como lesão parcial; 1) sem fratura do sesamoide; 2) com fratura do sesamoide.
C – lesão transversal da placa, considerada como lesão total; 1) sem fratura do sesamoide; 2) com fratura do sesamoide.
Geralmente a luxação é dorsal. Pelo Rockwood 8, deve ser tentada a redução incruenta; se ficar estável, o tratamento é com esparadrapagem e solado rígido. Se instável, fixação com FK.
Questão Trauma 035
Discussão:
A classificação de Sangeorzan para fratura do navicular segue o seguinte bizu: ATC 123ASC:
Questão Trauma 036
Discussão:
No tratamento de uma fratura luxação de lisfranc, classicamente começa-se a fixação pelas cunhas, progredindo depois do 2 ao 5 metatarsos e por último o primeiro. O 4 e o 5 são fixados com FK, enquanto os outros todos são fixados com parafusos. Entretanto, na prática, muitas vezes é impossível realizar uma fixação seguindo esta frequência devido ao grau de cominuição e complexidade da lesão, optando-se por iniciar a fixação pelos raios mais fáceis e anatomicamente redutíveis.
Questão Trauma 037
Discussão:
Os raios centrais são mais estáveis. Desta forma, fraturas com menos de 10 graus/4 mm de desvio podem ser tratadas conservadoramente com sapato de solado rígido e carga conforme tolerado.
Questão Trauma 038
Discussão:
No Rockwood 8 (questão originalmente feita para o 7), Rockwood considera que fraturas da zona 2 devem ser consideradas para tratamento da mesma forma que fraturas da zona 3. Nestes casos, todas devem inicialmente realizar tratamento com gesso suropodálico sem carga por 6 semanas. Neste ponto, as que não tinham pródromo (portanto, não fraturas por estresse), devem progredir para Robofoot e carga conforme tolerado geralmente até 10 semanas. No caso de fraturas com pródromo doloroso (i.e., estresse), mais 8 semanas de gesso
sem carga, para então reavaliar clinica e radiograficamente. No geral, as fraturas de zona 3 usam gesso por pelo menos 3 meses.
Questão Trauma 039
Discussão:
A maior complicação das fraturas de tornozelo e pé sempre é complicação superficial de pele, deiscência de sutura, complicações da ferida operatória e equivalentes. Mais especificamente para o pilão, complicações da ferida ocorrem em 5-17% dos casos, provavelmente subdiagnosticado (vale lembrar que complicações superficiais de pele não incluem apenas complicações com a ferida operatória, mas podem abarcar também flictenas, infecções superficiais, etc). Outras complicações por ordem de apresentação no Rockwood: infecção profunda; osteomielite; pseudoartrose (0-16%); artrose (incidência incerta; taxa de artrodese de 5 a 26%; artrose ainda pode ocorrer apesar de redução anatômica devido a lesão condral do tálus e tíbia).
Questão Trauma 040
Discussão:
A classificação de Ruedi e Allgower é como segue:
Tipo 1: sem desvio
Tipo 2: com desvio
Tipo 3: cominuta.
Questão Trauma 041
Discussão:
Fraturas rotacionais apresentam: menor ritmo de aplicação de carga; pouca energia liberada; desvio predominantemente translacional do tálus; pouca cominuição; pouca lesão de partes moles.
Fraturas axiais apresentam: rápido ritmo de aplicação de carga; grande quantidade de energia liberada; componente de desvio proximal do tálus; superfície articular e metáfise cominutas; grave lesão de partes moles.
Questão Trauma 042
Discussão:
Os critérios de Ottawa são utilizados para indicar a solicitação de radiografias na suspeita de fratura de tornozelo após entorse; dor maleolar associada a um dos fatores indica realização do exame: idade (>55 anos); incapacidade de deambular apoiando o membro; dor retromaleolar.
Equimose maleolar pode ocorre tanto na fratura, quanto na lesão ligamentar.
Dor na base do 5 MTT sempre deve ser pesquisada para excluir fratura da base do 5 por avulsão pelo fibular curto (mais comum).
Questão Trauma 043
Discussão:
Além dos três itens citados inicialmente, o espaço claro medial também pode ser avaliado; se de 5mm ou mais, é indicativo de lesão da sindesmose, assim como se 2mm maior que o contralateral.
O teste de cotton pode ser realizado intraoperatoriamente, após fixação da fíbula e do maléolo medial, através da translação lateral da fíbula com gancho ósseo. Abertura de 2mm ou mais indica lesão da sindesmose e necessidade de fixação com parafuso de sindesmose.
Questão Trauma 044
Discussão:
Esta é a incidência de estresse gravitacional, utilizada para avaliar lesões do ligamento deltoide, especialmente em fraturas SER 2, com dúvida se é ou não 4 e portanto se necessita de tratamento cirúrgico ou não.
Realiza-se com o paciente com o tornozelo para fora da mesa, a perna rodada internamente 10 graus, e a ampola direcionada para o centro do tornozelo como se fosse realizar a incidência de mortise. O estresse gravitacional promove a rotação externa do tornozelo e consequente abertura do maléolo medial, indicando lesão do deltoide.
O mesmo pode ser feito com uma incidência em mortise, com a perna fixa, enquanto se promove rotação externa pelo antepé.
No Rockwood 8, este teste é bastante questionado, pois não há consenso no seu valor (indica-se: valores absolutos do espaço claro medial maior que 4 a 5mm, ou diferença de mais de 3mm em relação ao contralateral). Lesões com abertura clara do espaço medial não deixam dúvidas, porém, as lesões de menor gravidade tornam o exame pouco claro.
Por sinal, neste trecho do Rockwood 8 fala que a incidência é feita com 20 graus de rotação interna “como no Mortise”, mas na descrição do Mortise, diz 15 graus.
Questão Trauma 045
Discussão:
A técnica demonstrada é a de Essex-Lopresti para redução de fraturas do tipo língua. Antigamente, era usada para redução incruenta e tratamento conservador com gesso. Atualmente, faz parte das manobras para redução no tratamento com osteossíntese.
Sanders desenvolveu a classificação tomográfica de fraturas de calcâneo, baseada em um corte coronal que contenha o sustentáculo tali, com traços de fratura que vão de lateral a medial. Segue os princípios da classificação de Neer, em que, para ser considerado como traço, deve haver desvio de pelo menos 2mm. Sendo assim:
1 – sem desvio
2 – um traço de fratura (A, B ou C).
3 – dois traços; AB, AC, BC.
4 – altamente cominuta, geralmente com mais de 4 fragmentos.
Carr descreveu um traço de fratura extra-articular, de medial para lateral, na borda anterior da faceta posterior do calcâneo. Sua presença indica que o componente medial pode estar desviado plantarmente.
Questão Trauma 046
Discussão:
A fratura por estresse dos metatarsais ocorre mais comumente em mulheres na menopausa. As fraturas da tíbia que são mais comuns em jovens atletas.
Questão Trauma 047
Discussão:
A pronação abdução é um subtipo Weber C, em que a fratura é geralmente transversa ou cominuta, 5-7cm acima da articulação.
Questão Trauma 048
Discussão:
A classificação é simples:
1 – sem desvio
2 – com desvio
3 – com cominuição
Não há tipo 4. A tipo 3 é a de pior prognóstico.
Questão Trauma 049
Discussão:
A classificação de Edwards e DeLee:
I: subluxação lateral sem fratura.
II: subluxação lateral com deformidade plástica da fíbula
III: subluxação posterior da fíbula
IV: subluxação superior do tálus no interior da pinça maleolar.
Questão Trauma 050
Discussão:
Fratura clássica do adolescente, em que já há fusão parcial da fise, apresenta SH III no AP e II no perfil. Se desvio menor que 2mm, pode ser tratada conservadoramente. Se conseguida redução adequada incruenta, também pode.
Questão Trauma 051
Discussão:
A via anteromedial é medial ao tibial anterior; se inicia lateral à crista da tíbia e segue em direção à base do navicular.
A anterolateral é em linha com o quarto raio.
A posterolateral é no meio do caminho entre o maléolo lateral e o aquiles.
A posteromedial é no meio do caminho entre o maléolo medial e o aquiles.
Questão Trauma 052
Discussão:
Segundo o rockwood é dos maléolos, principalmente o medial. Mas você certamente pensaria no pilão…
Questão Trauma 053
Discussão:
A classificação de Myerson é parecida com Quenu e Kuss:
A – incongruência total – todos os raios desviam para a mesma direção.
B – incongruência parcial, dividida em: B1 – medial (o raio medial desvia, mas os outros, não); B2 – lateral (o contrário).
C – incongruência total, em que todos os raios desviam, porém: C1 – o primeiro e alguns dos laterais; C2 – o primeiro e todos os laterais. No Quenu e Kuss não há esta divisão.
Questão Trauma 054
Discussão:
Calçado de solado rígido é indicado para o tratamento conservador. Nem todas as fraturas são passíveis de tratamento conservador.
Consolidação viciosa em flexão plantar leva a metatarsalgia.
Translação <4mm e menos de 10 graus de angulação no eixo longitudinal indicam tratamento conservador.
As fraturas dos centrais são mais comuns que as dos 1º metatarso.
Questão Trauma 055
Discussão:
De acordo com a posição do pé, ocorre um determinado tipo de fratura: dorsiflexão – fragmento anterior; flexão plantar – fragmento posterior; neutro – cominuição central +/- fragmentos anterior e posterior.
Questão Trauma 056
Discussão:
Os limites para tratamento conservador são: 4mm de translação e 10 graus de angulação.
Questão Trauma 057
Discussão:
O padrão de cominuição do pilão depende da posição do pé na hora da carga axial: em dorsiflexão, a cominuição é anterior; em flexão plantar, é posterior. Neutro é central. Rotação lateral não influencia.
Questão Trauma 058
Discussão:
Classificação de Berndt e Harty:
I – Compressão
II – fragmento parcialmente destacado
III – fragmento destacado sem desvio
IV – fragmento destacado com desvio
V – (Modificação posterior) área cística radioluscente.
Os tipos I e II podem ser tratados geralmente conservadoramente. Os tipos III mediais também vão favoravelmente com tratamento conservador; por outro lado, III laterais são mais bem tratadas cirurgicamente. Lesões tipo IV também.
Questão Trauma 059
Discussão:
O momento para reconhecer necrose avascular é entre 6 e 8 semanas da fratura luxação. Aparece atrofia subcondral no domo do tálus (sinal da Hawkins), o que exclui o diagnóstico de necrose avascular.
Questão Trauma 060
Discussão:
Fragmento medial: preso ao deltoide.
Fragmento anterolateral (Tillaux-Chaput): preso ao ligamento tibiofibular inferior anterior.
Fragmento posterolateral (Volkman): preso ao ligamento tibiofibular inferior posterior.
Questão Trauma 061
Discussão:
O mecanismo de lesão mais comum do tendão de Aquiles é empuxo com o antepé com carga enquanto estendendo o joelho, dorsiflexão súbita e inesperada do tornozelo, e dorsiflexão violenta do pé em flexão plantar, como na queda de altura.
Também pode ocorrer por golpe direto ou laceração.
Questão Trauma 062
Discussão:
Na via lateral estendida, a artéria calcaneana lateral se mostrou responsável pela maior parte do suprimento sanguíneo para o canto do flap e, por causa de sua proximidade à porção vertical da incisão típica, é a mais provável de ser lesada pelo posicionamento inadequada da incisão.
Questão Trauma 063
Discussão:
Ângulo talocrural: 83 graus e simétrico ao contralateral.
Espaço claro medial: o espaço articular medial e superior ao talus deveria ser igual. O espaço claro medial deve ser <5mm ou não maior que 2mm em relação ao contralateral.
Sobreposição tibiofibular: 10 mm acima da linha articular; <5mm no AP e <1mm no mortise.
Espaço claro tibiofibular: 10mm acima da linha articular; >5mm.
Questão Trauma 064
Discussão:
O teste de Matles é feito como descrito. Com o tendão íntegro, ocorre flexão plantar na flexão do joelho; com o tendão rompido, o pé permanece dorsifletido.
O’Brien: teste para ombro.
Thompson: compressão do ventre muscular promove flexão plantar do pé; na lesão, não ocorre flexão plantar.
Questão Trauma 065
Discussão:
Hernias musculares estão definitivamente associadas a SCC. Principalmente síndromes do compartimento anterior ou lateral.
Pé cavo é uma consequência de SCA do compartimento posterior profundo. Não há relação com tíbia vara ou encurtamento do tríceps.
Questão Trauma 066
Discussão:
Nos adultos, comprimento ideal para este coto: 12,5 a 17,5cm.
Regra prática: 2,5cm de comprimento do osso para cada 30cm de altura.
Questão Trauma 067
Discussão:
A incisão é feita no meio caminho entre a fíbula e o tendão aquileu. O acesso em si é entre os fibulares e o FLH.
Questão Trauma 068
Discussão:
Classificação de Berndt e Harty:
I: compressão do osso subcondral.
IIa: cisto subcondral.
IIb: separação incompleta do fragmento
III: separação completa, mas sem desvio
IV: fragmento desviado
Questão Trauma 069
Discussão:
A complicação mais comum do tratamento cirúrgico de fratura do alcâneo é deiscência, que pode ocorrer em até 25% dos casos. Pode ocorrer em até 4 semansa da cirurgia, geralmente no ápice da incisão. Fatores de risco incluem: tabagismo, diabetes, fratura exposta, IMC alto, fechamento em apenas uma camada. A maioria das lesões eventualmente cicatrizam; infecção profunda e OM desenvolvem em 1 a 4% das fraturas fechadas e até 19% das expostas.
Questão Trauma 070
Discussão:
Luxação aguda da tibiofibular proximal é raro. Geralmente resultado de trauma em torção, pode ser vista em associação com outras lesões da mesma extremidade. Pacientes geralmente apresentam dor e proeminência no aspecto lateral do joelho.
Ogden dividiu em quatro tipos: subluxação; luxação anterolateral, posteromedial e superior. É mais bem diagnosticada por TC axial.
Subluxação é um problema recorrente que é associado a dor e hipermobilidade generalizada da articulação. Raramente, déficits do nervo fibular estão presentes. Se os sintomas não responderem a imobilização em gesso cilíndrico, recomenda-se ressecção da cabeça da fíbula. Artrodese não é recomendada pelo risco de desenvolvimento subsequente de dor no tornozelo.
Luxações anterolaterais são as mais comuns, geralmente tratadas com sucesso por meios incruentos.
Questão Trauma 071
Discussão:
Lembrar: carga axial em neutro = cominuição central
Carga axial em dorsiflexão = cisalhamento anterior; em flexão plantar = cisalhamento
Questão Trauma 072
Discussão:
O mais afetado é o posterior profundo, o que leva a encurtamento do tibial posterior e aumento do cavo do pé.
Questão Trauma 073
Discussão:
Alterações no comprimento metatarsal ou alinhamento sagital afeta biomecânica do primeiro raio. Luxação plantígrada da cabeça do primeiro meta pode resultar em lesões por pressão plantares.
Aumento da flexão plantar da cabeça metatarsal pode causar queratose plantar intratável devido a cargas aumentadas. Pode ser tratado com osteotomia corretiva.
Questão Trauma 074
Discussão:
Reconhece-se que o mecanismo de trauma na fratura do Tillaux é rotação externa, sendo ele avulsionado pelo tibiofibular anterior.
Questão Trauma 075
Discussão:
6 a 8 semanas, sinal de Hawkins.
