Discussões Instabilidade Glenoumeral

Questão Instabilidade Glenoumeral 001

Discussão:
Score de Beighton
Hiperextensão ativa do cotovelo maior que 10 graus (1 ponto para cada lado)
Hiperextensão ativa dos joelhos maior que 10 graus (1 ponto para cada lado)
Aposição passiva do polegar no antebraço ipsilateral (1 ponto para cada lado)
Hiperextensão passiva da 5ª mcf além de 90 graus (1 ponto para cada lado)
Capaz de encostar as palmas das mãos no chão, inclinando para frente (1 ponto)
4 = hiperfrouxidão
Máximo = 9

Questão Instabilidade Glenoumeral 002

Discussão:
4 itens são bilaterais (2 pontos), um item não é (1 ponto), total: 9 pontos.

Questão Instabilidade Glenoumeral 003

Discussão:
A hiperextensão da 5cmf além de 90 graus deve ser passiva.
Além disso, critério adicional é encostar as palmas das mãos no chão com as pernas esticadas.

Questão Instabilidade Glenoumeral 004

Discussão:
Instabilidade glenoumeral
95% para anterior.
Fatores predisponentes para luxação recorrente:
Idade:
90% < 20 anos; 60% 20-40 anos; 10% > 40 anos.
Idosos: 80% apresentam lesão do manguito após luxação.
Retorno a esportes de contato
Frouxidão ligamentar
Defeito ósseo na glenoide (>20-25%) ou cabeça umeral (>35-45%).
Tempo de imobilização não altera o prognóstico.
Lesão de Bankart: lesão do labrum anterior + periósteo e cápsula articular. Lesão da cápsula posterior também influencia instabilidade anterior.
Classificação descritiva:
Aguda, subaguda, crônica (>6 semanas) e recorrente
Anterior, posterior, inferior, multidirecional
Classificação de Matsen:
TUBS: Traumatic, Unidirectional, Bankart Lesion, Surgery.
AMBRII: Atraumatic, multidirectional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular shift, internal closure.
Microtrauma (se encaixa entre os dois extremos).
Diagnóstico clínico:
Teste da apreensão: 90/90, paciente empé.
Teste do sulco: a 0 e 45º de abdução; para ser positivo a subluxação não pode reduzir com RE do ombro.
0 – normal
+1: subluxação até 1 cm
+2: 1-2cm
+3: >2cm
Subluxação a 0º: frouxidão do intervalo dos rotadores. A 45º: LGUI.
Teste da gaveta: realizar a vários graus de abdução; se positivo <90º, provável lesão óssea.
Tratamento: não há procedimento soberano.
Reparo de Bankart: quando cápsula e labrum separados da glenoide, e cápsula extremamente fina. (Embricamento capsular)
Latarjet: transferência do coracoide com o tendão conjunto para defeito da glenoide.
Reconstrução da porção anterior da glenoide com enxerto ósseo do ilíaco: lesões glenoidais maiores (>40% anterior ou 25% posterior); enxerto tricortical do ilíaco.
Tratamento para AMBRII: redundância capsular na região inferior; cirurgia indicada se falha no tratamento conservador e paciente com condições de reabilitação.
Capsular shift (Neer e Foster): acabar com a redundância capsular e aumentar a tensão. Há uma variação com a incisão em T voltada para glenoide.
Tratamento da instabilidade posterior:
Conservador: inicial sempre; reabilitação por 4-6 meses.
Cirúrgico: falha no conservador; artroscopia – avaliar intervalo dos rotadores. Se falha >1cm, reparo antes mesmo dos procedimentos abertos.
Posterior capsular shift (Neer e Foster): desinserção do infra e sutura na cápsula para reforço.
Procedimento de McLaughlin: indicado para instabilidade posterior com lesão de Hill Sachs reversa. Transferência do tendão do subescapular para dentro da lesão.
Modificação por Neer e Foster: transferência do Sub junto com a tuberosidade menor, fixando com parafuso de posição.

Questão Instabilidade Glenoumeral 005

Discussão:
Score apresentado no ROckwood 8, criado por Balg et al. O score foi criado para identificar de forma confiável pacientes que têm algo risco de instabilidade recorrente após reparo artroscópico.
Valem 2 pontos:
< 20 anos
Lesão de Hill Sachs no AP com rotação externa
Perda do contorno esclerótico inferior da glenoide
Valem 1 ponto:
Envolvimento em atividades de contato ou com atividade forçada acima da cabeça
Hiperfrouxidão ligamentar do ombro
6 pontos: 10% recorrência.
>6 pontos: 70% recorrência.

Questão Instabilidade Glenoumeral 006

Discussão:
A lesão de HAGL ocorre em 9% das luxações de ombro e acometem o ligamento glenoumeral inferior.

Questão Instabilidade Glenoumeral 007

Discussão:
Quanto mais jovem, maior a probabilidade de recorrência (<20 = 90%, >60 = 10%); um defeito ósseo de 35-45% indicam alta probabilidade de recorrência. Tempo de imobilização não influencia.

Questão Instabilidade Glenoumeral 008

Discussão:
Uma lesão óssea maior que 25% está associada a maior incidência de recidiva, sendo, assim, um indicativo cirúrgico. As outras também são indicativas de recidiva.

Questão Instabilidade Glenoumeral 009

Discussão:
A via de acesso preferida é deltopeitoral ou artroscópica.
Mais comum após os 40 anos.
Devem ser abordadas as duas lesões.

Questão Instabilidade Glenoumeral 010

Discussão:
O teste de apreensão é feito com 90 graus de abdução e rotação externa. Pode-se sensibilizar realizando pressão posteroanterior na cabeça do úmero. Quando ocorre em graus menores de abdução, indica maiores graus de instabilidade, geralmente por lesão óssea.
Lesão de hill sachs localiza-se posterossuperiormente na cabeça e ocorre por luxação anterior. A lesão de Hil sachs reversa é anteromedial e ocorre na luxação posterior.
Luxação recidivante é inversamente proporcional à idade da luxação.
Lesão do manguito pode ser causa de luxação, pois o manguito é o principal compressor da cabeça na glenoide.

Questão Instabilidade Glenoumeral 011

Discussão:
West point: pronado, 25 graus em relação ao tórax e à mesa. Ideal para avaliar lesão de bankart óssea.
Stryker notch: com o braço em flexão de 120 graus. Ideal para ver lesão de Hill Sachs.
Garth: principalmente para bordas glenoidais, mas também pode avaliar cabeça do úmero.

Questão Instabilidade Glenoumeral 012

Discussão:
Sempre que pensar na instabilidade multidirecional, lembrar: AMBRII (Atraumática, multidirecional, bilateral, reabilitação, inferior capsular shift, internal closure). A principal causa é a redundância da cápsula, que perde a função proprioceptiva. O tratamento promove a correção deste defeito. Lesão de Bankart isoladamente não é o suficiente para a luxação.

Questão Instabilidade Glenoumeral 013

Discussão:
A lesão de Bankart é uma lesão labral anteroinferior da glenoide, que ocorre por luxação anterior. Existe também o Bankart ósseo.
A lesão de Hill Sachs é uma lesão posterossuperior da cabeça do úmero por luxação anterior.
A lesão de Hill Sachs reversa, também conhecida como McLaughlin, o mesmo que inventou uma técnica para tratamento de instabilidade posterior, é uma lesão anteromedial por luxação posterior. Na técnica de LMcLaughlin, transfere-se o subescapular para dentro da lesão da cabeça do úmero.

Questão Instabilidade Glenoumeral 014

Discussão:
Procedimento de Bristow-Latarjet: transferência do coracobraquial e cabeça curta do bíceps, inseridos no coracoide, através do subescapular, para a porção anterior do colo da glenoide.
Desvantagens: contratura em rotação interna; não corrige patologia labral ou capsular associada; risco de lesã odo nervo músculo cutâneo; encurtamento relativo do subescapular, diminuindo potência de rotação interna; limitação de rotação externa.
Bons resultados: coracoide colocado menos de 5mm medial à margem da glenoide; coraoide posicionado inferiormente ao equadro transveal da gelnoide; consolidação óssea entre coracoide e escapula; parafuso de fixação de pega na cortical posterior da glenoide; parafuso não penetra superfície articular.

Questão Instabilidade Glenoumeral 015

Discussão:
Na bibliografia, a página do Campbell não é compatível.
O gabarito indica que a lesão ocorre na inserção glenoidal.
Entretanto, a lesão HAGL (avulsão humeral do ligamento glenoumeral inferior) ocorre mais frequente no úmero, de acordo tanto com Rockwood, quanto Campbell.

Questão Instabilidade Glenoumeral 016

Discussão:
A intenção desta questão é basicamente perguntar: o que raios é feito na cirurgia de Bristol?
Lembrando: transfere-se o coracoide com suas inserções musculares através do subescapular para a lesão da glenoide.
Desta forma: o tendão conjunto serve de apoio nos aspectos anterior e inferior da cabeça, quando esta está vulnerável em abdução e rotação externa.
A passagem pelo subescapular segura este músculo no local e impede que ele deslize para superior durante a abdução.
Por fim, o próprio coracoide pode promover um bloqueio ósseo ou não.
Desvantagens da técnica:
1) Contratura em rotação interna
2) Não é feita correção de condições patológicas do labrum ou capsulares;
3) Pode ocorrer lesão do nervo musculocutâneo
4) O subescapular é encurtado relativamente, diminuindo o poder de rotação interna
5) Rotação externa é frequentemente limitada, tornando o retorno a atividade de arremesso difícil.

Traumatologia e Ortopedia

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