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Discussões Pé plano

Questão Pé plano 001

Discussão:

O tendão tibial posterior é responsável pela manutenção do arco longitudinal plantar e pela inversão do pé. A sua insuficiência leva a uma série de deformidades: valgo do retropé (que pode ser corrigido pela manobra de elevação na ponta dos pés apenas no estágio I de Johnson e Strom); abdução do Mediopé (sinal do too many toes); pronação do Antepé (que na realidade está supinado em relação ao retropé, para compensar o valgo, porém pronado em relação ao solo).

Questão Pé plano 002

Discussão:

Patologia comum, variante da normalidade com diminuição do arco longitudinal, valgo do retropé e abdução do Antepé com carga. Ocorre em 20-25% dos adultos. Incidência indefinida na as crianças. A maioria melhora com o tempo. 25% associado a encurtamento do tríceps sural. Classificado em hipermóvel – familiar ou associado a navicular acessório – , flexível com contratura do aquiles, associado a coalisão tarsal.
Geralmente assintomático em crianças, mas pode gerar dor no arco ou pré tibial.
O antepé está pronado em relação ao solo, porém supinado em relação ao retropé, que é valgo. A subtalar é flexível. A portção anterior do calcâneo desloca-se no sentido lateral e plantar; o talus se desloca medialmente, ocorrendo descobertura pelo navicular, e aumento do ângulo de Kite. O ângulo de Meary apresenta ápice plantar.
O ligamento interósseo talocalcâneo é um ligamento grosso e forte, com pelo menos 2,5 cm de largura, entre o talus e o calcâneo. Encontra-se frouxo no pé plano valgo.
Diagnósticos diferenciais incluem coalização tarsal, talus vertical congênito, navicular acessório.
Tratamento é feito com observação, alongamento do aquileu, palmilhas que reconstituam o arco. Raramente é indicado tratamento cirúrgico, mas pode incluir alongamento do tríceps sural, alongamento da coluna lateral (pelo calcâneo +/- cunha), ressecção da barra – se presente.

Questão Pé plano 003

Discussão:

Pé plano flexível é a diminuição do arco longitudinal do pé na passada, com valgo do retropé. Calcula-se que esteja presente em 20-25% das crianças. Incidência diminui com idade e sua persistência se associa a encurtamento do aquiles. Acomete mais meninos que meninas. Uso de sapatos não influencia. O arco é formado quando não há carga ou sentado; o retropé variza à manobra de ponta dos pés. A principal causa de dor no PPVF é encurtamento do aquiles; outra causa possível é a coalizão tarsal.
Coalizão tarsal é a formação de uma barra óssea (ou simples fusão) entre dois ossos do tarso. Dividida em três tipos: cartilaginosa, fibrosa e óssea (alguns consideram esta como uma classificação 1, 2, 3). Acomete principalmente duas articulações: calcâneo-navicular – ossificação dos 8-12 anos (segue ordem alfabética), apresenta o sinal do tamanduá; talocalcânea – ossificação dos 12 aos 16 anos, apresenta o sinal do C e talar beak. Apenas 25% são sintomáticas. Embora classicamente associada a PPV, a barra óssea pode causar qualquer deformidade do pé. O pé é, porém, rígido, e não flexível.
Navicular acessório está presente em 4-14% das pessoas, mais comum em meninas, sendo o osso acessório mais comum do pé. Causa insuficiência do tibial posterior, com consequente pé plano valgo.
O principal diagnóstico diferencia do pé talo vertical realmente é o pé calcaneovalgo posicional, que é flexível e corrigível. Entretanto, outras deformidades que devem ser levadas em conta são o pé talo oblíquo (corrige com flexão plantar), o pé plano valgo (tálus normal), pé torto congênito e equinovalgo.

Questão Pé plano 004

Discussão:

TTP é uma doença mais comum em mulheres de meia idade, obesas. Inicia-se como uma dor retromaleolar e logo distal a ele e pode progredir em estágio tardio para uma dor lateral, pelo impacto da fíbula contra a subtalar pelo valgo excessivo do retropé. Pela incapacidade do TTP de manter o arco longitudinal do pé, ocorre progressivamente valgo do retropé e abdução do Antepé, que se encontra pronado em relação ao solo e supinado em relação ao retropé. As partes moles mediais encontram-se alargadas, em especial o ligamento mola (calcaneonavicular plantar), que é uma rede de sustentação do tálus, e tardiamente até mesmo o deltoide, levando a instabilidade do tornozelo.
O diagnóstico é clínico; entretanto, imagens radiográficas, ultrassonográficas e de ressonância podem contribuir para o diagnóstico. O ultrassom é tão sensível quando a RNM, que não é utilizada de praxe.
A RNM pode mostrar a tendinopatia do tendão tibial posterior, que é classificada por Conti em (progressão do cara bolado que injeta deca):
Grau 1: hipertrofia
Grau 2: atrofia – o tendão encontra-se com menos de 50% do diâmetro dos tendão adjacentes.
Grau 3: rompimento.
Johnson e Strom fizeram uma classificação que vai de 1 a 4 e pode indicar o tratamento:
Grau 1: dor e tendinopatia do TP. Tratamento conservador com imobilização (Robofoot), analgesia, AINE, fisioterapia para alongamento do Aquiles e fortalecimento do TP e do Aquiles.
Grau 2: disfunção do TP (incapacidade de se elevar na ponta dos pés), porém com retropé flexível. Alguns lugares subdividem em A) sem abdução do Antepé; e B) com abdução do Antepé. O mesmo tratamento conservador sempre deve ser tentado; porém, em caso de intervenção cirúrgica, pode-se tentar transferência do tendão flexor longo do Hálux para o TP, ou Split do TA para TP, e osteotomia de alongamento da coluna lateral.
Grau 3: disfunção do TP, retropé rígido (artrose subtalar). A dor que era predominantemente medial pode se tornar lateral progressivamente. O tratamento indicado caso a dor seja refratária é artrodese dupla ou tripla modelante.
Grau 4: artrose e valgo do tornozelo; a dor é predominantemente lateral. Artrodese tripla modelante ou pan artrodese.
Tratamento cirúrgico é indicado quando há refratariedade ao tratamento conservador por 3 a 6 meses.
Myerson: osteotomia do calcâneo com translação medial e transferência do flexor longo dos dedos.
Evans-Mosca: osteotomia de abertura da coluna lateral.
Cotton: osteotomia de flexão plantar do primeiro raio quando este se encontra supinado após correção do retropé.
Koutsogiannis: uma osteotomia oblíqua com translação medial do calcâneo.
Dwyer: originalmente de fechamento lateral (para fazer valgo do retropé), pode ser usado medialmente para fazer varo.

Questão Pé plano 005

Discussão:

Incapacidade de sustentação monopodal no Antepé ocorre a partir do estágio 2. No estágio I, ainda não ocorreu colapso do arco medial (que pode, aliás, já ser pré-existente). No estágio III, além da perda de função, o retropé está rígido em valgo.

Questão Pé plano 006

Discussão:

Pela classificação de Johnson e Strom:
Estágio I: edema, dor, inflamação, efusão, irritabilidade com eversão passiva ao longo do curso do TP. Leve fraqueza; nenhuma deformidade. Capaz de ativamente inverter o pé na elevação na ponta dos pés bilateral e capaz de elevação monopodal.
Estágio II: perda de função do TP, incapacidade de se elevar em apenas um pé. Compensação com o TA como inversor acessório do retropé. O retropé permanece flexível. Geralmente, dor leve lateral ou no seio do tarso por impacto.
Estágio III: perda de função do TP, deformidade rígida do retropé com valgo e pode haver alterações degenerativas no RX. Dor significativa lateral no seio do tarso.
Estágio IV: descrita por Myerson, envolve valgo e incongruência articular do tornozelo em adição a achados do estágio III.

Questão Pé plano 007

Discussão:

Com a ITP, ocorre pé plano assimétrico (pois os tendões podem estar em estágios diferentes de lesão), valgo do retropé, abdução do antepé/Mediopé, pronação do antepé em relação ao solo e supinação em relação ao retropé. Tardiamente, valgo no tornozelo. A perna não é afetada.

Questão Pé plano 008

Discussão:

A técnica de steindler é utilizada para recuperação da função de flexão do cotovelo na paralisia braquial. Realiza-se uma ressecção do epicôndilo medial com transferência mais proximal da massa flexora. Para tanto, é necessário ter função muscular no mínimo M3. É muito comumente feita após um Oberlin (transferência de ramo do nervo ulnar para musculocutâneo).
A técnica de Dwyer é uma osteotomia de fechamento com retirada de cunha lateral, para tratamento do pé cavo varo. É realizada uma osteotomia inferior e posterior ao tendão do fibular longo e paralelo a ele. Pode ser usada (embora incomumente) para tratamento de pé plano valgo, se feita medialmente. A preferência, porém, é da técnica de alongamento lateral de Evans-Mosca.
Osteotomia de Cole é uma osteotomia tarsal dorsal de retirada de cunha e fechamento, associada a secção da fáscia plantar, também para tratamento do pé cavo varo.
O procedimento de Kidner é para ressecção do navicular acessório e avanço do tendão do TP para mais inferior. Sua indicação é para tratamento de osso navicular acessório sintomático com sensibilidade pontual na região. Não é garantido que corrija o arco plantar.

Questão Pé plano 009

Discussão:

Valgo evidente do retropé é observável no estágio 3. Manutenção da capacidade de apoio monopodal e enfraquecimento levve do tp aos testes é no estágio 1. Compensação para inversão ocorre no estágio 2.

Questão Pé plano 010

Discussão:

A causa mais comum de dor no pé plano flexível é encurtamento do tendão calcâneo. Coalisão tarsal é a segunda causa mais comum.

Questão Pé plano 011

Discussão:

O sinal de McBride é para avaliar redutibilidade do hálux valgo e necessidade de procedimentos corretivos de partes moles.
O teste da hipermobilidade do primeiro raio auxilia na indicação de uma artrodese ou lapidus no tratamento do hálux valgo; ademais, também pode ser utilizado na suspeita de fratura luxação de Lisfranc.
A compressão latero-lateral do antepé é principalmente utilizada para avaliação do neuroma de Morton.
Por fim, o sinal dos muitos dedos indicação uma abdução do antepé, presente no pé plano congênito ou adquirido.

Questão Pé plano 012

Discussão:

Estágio I: edema, dor, inflamação,e fusão na bainha tendíneas. Irritabilidade com eversão passiva. Leve fraqueza ao teste manual. Sem deformidades. Capaz de elevação monopodal.
Estágio II: perda de função do TP, incapaz de elevação monopodal, compensação com TA, retropé continua flexível. Dor leve lateral ou do seio do tarso por impacto.
Estágio III: perda da função do TP; deformidade fixa do retropé em valgo; abdução; alterações degenerativas ao RX. Dor significante lateral/do seio do tarso.
Estágio IV (descrito por Myerson): valgo e incongruência da articulação do tornozelo além dos achados do estágio III.

Questão Pé plano 013

Discussão:

O bico da cabeça do talus na margem dorsal articular, alargamento ou arredondamento do processo lateral do talus conforme ele impacta no sulco calcaneano, encurtamento do espaço articular talocalcâneo posterior, e perda da articulação média subtalar, são todos vistos na radiografia em perfil.
A melhor incidência para a barra talocalcaneana é a de Harris e Beath (projeção obliqua posterossuperior), a partir da qual é possível ver a substituição do espaço articular talocalcaneano por uma ponte óssea. A incidência é realizada com o paciente em pé sobre o cassete, com os joelhos flexionados o suficiente para remover a sombra da panturrilha da imagem, e o cone angulado 45 graus no cassete e direcionado para o calcanhar.
O C de Leffleur também é observado na barra talocalcaneana.
Na barra calcaneonavicular, no perfil observa-se o sinal do nariz de tamanduá (projeção do calcâneo em direção ao navicular). A barra é mais bem vista na incidência oblíqua.

Traumatologia e Ortopedia

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