Discussões Ligamentos

Questão Ligamentos 001

Discussão:
Composto por duas partes maiores, uma porção anterior maior, que forma o cerne do ligamento, e uma menor posterior que corre obliquamente por trás da tíbia. Proximalmente: liga-se à face posterior da superfície lateral do côndilo medial do fêmur. Distalmente, uma depressão atrás e abaixo da porção intra-articular da tíbia, com uma faixa geralmente aderindo ao menisco lateral.
50% maior que o LCA no fêmur e 20% na tíbia. Mais vertical que oblíquo, é o eixo ao redor do qual a rotação do joelho ocorre. Guia o movimento de parafuso de rotação interna do fêmur durante a extensão final do joelho. Importante em flexão, alterando a estabilidade rotacional nesta situação quando é lesado.
É o principal estabilizador da translação posterior da tíbia e secundariamente restritor do varo e da rotação externa tibial. Restringe 95% da translação posterior da tíbia. Sua força é de 2500-3000N para posterior. O LCA por sua vez é responsável por 85% da restrição da translação anterior e tem força de 2200N para anterior.

Questão Ligamentos 002

Discussão:
Tanto o LCA como o LCP se comportam como duas bandas. Embora haja técnicas de reconstrução em duas bandas, elas não só não se mostraram mais efetivas do que reconstrução em uma banda, como aumentam o tempo e a dificuldade cirúrgicas.
Quando optado por reconstrução em duas bandas, todas as anteriores ficam mais tensas em flexão, devendo ser tensionadas nesta posição. Por outro lado, as posteriores ficam mais tensas em extensão, devendo ser tensionadas assim.
Artrose compartimental é contraindicação para reconstrução, da mesma forma que deformidade dos eixos, pois estas comprometerão o resultado funcional da reconstrução, tanto de LCA, quando de LCP.
Lembrando que as indicações de reconstrução do LCP são: lesões combinadas (LCP + LCA ou CPL; LCP + LCM/LCL grau III); LCP graus II ou III com avulsão óssea; lesão isolada crônica com instabilidade importante.

Questão Ligamentos 003

Discussão:
A complicação mais frequente é a instabilidade residual. Reconstrução do LCP geralmente apresenta alguma frouxidão, em oposição ao LCA, que apresenta resultados excelentes. A instabilidade, porém, relaciona-se principalmente a lesões associadas não tratadas. Quando há perda de movimentos, é da flexão.
Outras complicações são lesão da artéria poplítea, que está em risco durante a confecção do túnel tibial, e dor/artrose patelofemoral, pela lesão crônica do LCP.

Questão Ligamentos 004

Discussão:
O CPL é restritor primário do varo e RE em torno de 30 graus de flexão do joelho, e restritor secundário da posteriorização tibial nesses graus. Já o LCP é restritor primário da translação posterior da tíbia a 90 graus, e secundário da rotação externa nesse grau de flexão.

Questão Ligamentos 005

Discussão:
Lesão do CPL: aproximadamente 7-16% das lesões ligamentares. Lesões isoladas são raras (geralmente associadas a LCP > LCA). Diagnóstico não feito é uma causa comum de falha da reconstrução do LCA.
Mecanismos: golpe ao joelho anteromedial; golpe em varo ao joelho fletido; lesões de hiperextensão; luxação do joelho. Lesão do nervo fibular associada em 15-29%.
Estruturas do CPL: principalmente da terceira camada lateral de Warren: LCL, tendão poplíteo, ligamento poplíteo fibular, cápsula lateral, ligamento arqueado, ligamento fabelofibular.
Diagnosticado pela gaveta posterolateral, recurvato rotação externa, dial test (a 30 e 90).
Tratamento:
Conservador: imobilizar em extensão completa com carga protegida por aproximadamente duas semanas. Indicado para lesões isoladas do CPL graus I ou II. Seguido por reabilitação funcional focada em fortalecimento do quadríceps com retorno aos esportes em 8 semanas.
Cirúrgico:
Reparo: indicado em lesões isoladas com avulsão de tecidos moles ou osso; possível de operar em 2 semanas da lesão.
Reconstrução: maioria das lesões grau III; quando não é possível reparo. Tem melhores resultados que reparo; resultados são melhores com tratamento precoce.
Pela questão, na frouxidão crônica por varo progressivo, com integridade das leões, elas podem ser tensionadas, o que é realizado proximal e anteriormente.

Questão Ligamentos 006

Discussão:
Segundo Torg, o fator preditivo mais significativo em relação ao bom resultado funcional na lesão do LCP é a presença de instabilidade unidirecional. Quando é multidirecional combinada, há correlação direta com aparecimento de lesão condral da patela, lesão meniscal, atrofia do quadríceps e alterações degenerativas.

Questão Ligamentos 007

Discussão:
Bandas anteriores são sempre tensionadas em flexão, e posteriores, em extensão.

Questão Ligamentos 008

Discussão:
A lesão ocorre mais em flexão, pois o LCP é o restritor primário da translação posterior a 90 graus de flexão, não tendo o auxílio de outras estruturas.

Questão Ligamentos 009

Discussão:
O mecanismo de lesão do LCA envolve um movimento em valgo. Sendo assim, o côndilo lateral femoral bate no platô tibial lateral, causando edema. É encontrado em mais da metade das rupturas, acometendo o terço médico do CFL (sulcus terminalis), e o terço posterior do platô tibial lateral. As alterações subcondrais podem permanecer por anos na RNM. Lesões do menisco lateral ocorrem em 54% das lesões agudas do LCA.
Joelhos com deficiência crônica do LCA apresentam lesões condrais, lesões menicais complexas irreparáveis. Relação com artrose é controversa.
O LCA apresenta maior tensão a 30-40 graus de flexão; também funciona como restritor secundário para rotação tibial e desvio varo/valgo à extensão total. A tensão no LCA varia a todo momento, de acordo com posição e carga.

Questão Ligamentos 010

Discussão:
A lesão do lCA é mais comum em atletas do sexo feminino (4,5:1), devido a: condições de aterrissagem (condicionamento e força) – principal papel. As mulheres rompem mais cedo que homens, e geralmente a perna de apoio (homens – perna que chuta). As mulheres apresentam um sulco intercondilar menor (mais impacto), LCA menor, frouxidão ligamentar/hipermobilidade, lesão prévia do LCA. O joelho feminino apresenta valgo e extensão aumentados durante aterrissagem. A fase pré-ovulatória também altera coordenação, provocando mais lesões (as que usam ACO não apresentam tanto comprometimento).

Questão Ligamentos 011

Discussão:
O tratamento conservador é principalmente indicado para pacientes dispostos a realizar mudanças no seu estilo de vida e evitar atividades que causem instabilidade recorrente.
Os três fatores que se associam com necessidade cirúrgica são paciente jovem, quantidade de horas gastas com atividades esportivas e quantidade de instabilidade anterior medida por artrômetros.
Procedimentos de reconstrução extra-articulares (confecção de um ligamento da banda iliotibial que vai do epicôndilo medial ao tubérculo de Gerdy) são raramente utilizados, nunca isoladamente, e em conjunto com reconstruções intra-ligamentares nos casos crônicos com instabilidade avançada.
Na avulsão óssea, o reparo ligamentar deve ser agudo, com reinserção. Apresenta, entretanto, piores resultados do que com a reconstrução primária. No geral, não há limite de tempo para a reconstrução do LCA; contudo, quanto mais tempo demorar, mais lesão ocorrerá. A lesão meniscal aguda mais comum é lateral, e crônica, medial.

Questão Ligamentos 012

Discussão:
Os tendões flexores apresentam maior resistência que o patelar (4000 N X 2600 N); a incorporação do tendão patelar é mais rápida, mas há mais dor, e a incisão é maior, havendo mais morbidade da área doadora. Apenas o de flexores permite enxerto com múltiplas bandas. A fixação nos túneis ósseos e o resultado é igual para todos os enxertos, contanto que a técnica tenha sido feita corretamente.
O túnel femoral é feito entre 9 e 10 horas; sua colocação muito vertical gera uma instabilidade rotacional; sua colocação muito anterior deixa-o tenso em flexão e frouxo em extensão, e o oposto ocorre com a colocação muito posterior.
Quanto ao túnel tibial, se for muito anterior, leva a um joelho tenso em flexão e com impacto em extensão; se for posterior, leva a um LCA que impacta no LCP.
Túneis mal posicionados são a principal causa de falha, e falha ocorre em 70% deles. Outras causas de falha são fixação inadequada do enxerto, diagnóstico não realizado de lesões combinadas e reabilitação excessivamente agressiva.
A reabilitação é feita: imediatamente com crioterapia, carga e extensão passiva completa. Na reabilitação precoce, exercícios isométricos e fortalecimento excêntrico. Exercícios devem ser de cadeia fechada. Devem ser evitados exercícios isocinéticos e cadeia aberta.

Questão Ligamentos 013

Discussão:
A complicação mais comum na reconstrução é a perda de mobilidade e, dentre elas, de flexão (10-20 graus). Instabilidade e falha são principalmente devidas a lesões não diagnosticadas associadas, como CPL.
A síndrome de Jader, ou osteonecrose súbita, pode acontecer como complicação durante a confecção do túnel tibial, através da lesão inadvertida da artéria poplítea, causando um pseudoaneurisma que pode evoluir em horas com necrose irreversível do membro inferior e necessidade de amputação transfemoral. É raríssima.

Questão Ligamentos 014

Discussão:
O principal fator preditivo de mau resultado é a presença de lesões ligamentares associadas, pois a presença de instabilidade associada a elas leva a falha da reconstrução. Muitas vezes o canto posterolateral é esquecido na avaliação do LCP.

Questão Ligamentos 015

Discussão:
Tratamento conservador é indicado em lesões isoladas grau I e II (ou seja, até 10mm de translação). Cirurgia é indicada em lesões combinadas (LCP + LCA/CPL ou LCM/LCL grau III); lesões isoladas II ou III com avulsão óssea; lesão crônica com instabilidade funcional.
Lembrando a classificação:
Grau I: parcial; 1-5mm de translação posterior; tíbia permanece anterior aos côndilos femorais.
Grau II: completa isolada; 6-10mm de translação; tíbia anterior está sob os côndilos.
Grau III: combinada LCP + capsuloligamentar; >10mm de translação tibial anterior; tíbia está posterior aos côndilos e geralmente indica uma lesão associada do CPL ou LCA.

Questão Ligamentos 016

Discussão:
O tempo máximo de garrote recomendado é de 120 minutos.

Questão Ligamentos 017

Discussão:
A lesão do LCP ocorre mais com trauma direto e o joelho em flexão (painel do carro). O LCA ocorre com a perna fixa, e um movimento em valgo e rotação externa do fêmur sobre ela.

Questão Ligamentos 018

Discussão:
A fratura de segond, ou fratura avulsão da cápsula lateral na tíbia, é patognomônico de lesão do LCA.
A tríade infeliz de O’Donoghue’s (quero ver alguém achar uma tríade feliz. Sério) ocorre com um movimento em abdução, flexão e rotação interna do fêmur, com lesão do LCA, LCM e Menisco Medial.
Normalmente, pelo movimento em valgo e rotação interna do fêmur na lesão do LCA, há lesão do menisco lateral e edema ósseo no côndilo e no planalto lateral pelo trauma.
Na RNM, porém, haverá aumento da intensidade do sinal, não diminuição.

Questão Ligamentos 019

Discussão:
O LCA é restritor secundário da rotação tibial e varo e valgo com o joelho estendido; e principal restritor para translação anterior.
É mais lesado em mulheres por fatores anatômicos.
O teste mais sensível é o Lachman.
O principal achado indicativo de lesão no RX é a fratura de Segond (patognomônico).

Questão Ligamentos 020

Discussão:
Além das complicações pós-operatórias usuais, o problema mais comumente associado à reconstrução do LCP é perda de movimento. Perda de flexão é mais comum que perda de extensão – geralmente 10 a 20 graus, geralmente por colocação inadequada de enxerto ou reabilitação inadequada. A posição do túnel femoral é mais crítica que do túnel tibial.

Questão Ligamentos 021

Discussão:
Index do sulco intercondilar (Souryal e Freeman): largura do sulco intercondilar/largura do fêmur distal no nível do sulco poplíteo medido na radiografia de túnel. Normal: 0.231 +- 0.044. O índice é maior em homens do que em mulheres lesões sem contato do LCA são mais comuns em atletas com um índice 1DP abaixo do normal.
Shlebourne estudou um grupo de reconstrução de LCA e mostrou que mulheres apresentam sulcos mais estreitos, mas a incidência de lesão do aloenxerto foi a mesma presumivelmente por uma sulcoplatia associada.
Muitos estudos mostraram mais incidência de lesão do LCA em atletas do sexo feminino, sendo possíveis fatores de risco: movimento corporal, força muscular, interface calçado-solo, nível de habilidade, frouxidão articular, influencias hormonais, alinhamento dos membros, dimensões do sulco, tamanho do ligamento.

Questão Ligamentos 022

Discussão:
O dial test a 30 graus testa unicamente o CPL. A 90 graus, testa CPL e LCP.
Estresse em valgo só indica lesão do LCM.
Considera-se tratamento cirúrgico com uma gaveta posterior grau III (acima de 10mm).
A principal indicação isolada de reparo em lesão aguda do LCP é avulsão com fragmento pequeno.

Questão Ligamentos 023

Discussão:
Insall: reparo LCP: libera 0-90 graus com 6 semanas.
Reconstrução LCP: 0-90 com 2 semanas, 0-110 com 4 semanas.
Campbell: reconstrução LCP: flexão >90 6 semana.

Questão Ligamentos 024

Discussão:
Indicações de tratamento conservador na lesão isolada do LCP:
Gaveta posterior de menos de 10mm (grau II) com a tíbia em rotação neutra (a gaveta posterior diminui com a rotação interna da tíbia no fêmur).
Menos de 5 graus de frouxidão rotatória anormal (especificaemtne, rotação externa anormal da tíbia com o joelho fletido 30 graus, indicando instabilidade posterolateral).
Sem frouxidão significativa varo e valgo (sem associação a outras lesões ligamentares significantes).

Traumatologia e Ortopedia

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