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Discussões Hérnia Discal

Questão Hérnia Discal 001

Discussão:

Hérnias centrais precisam ser retiradas por via anterior (transtorácica). Pode ser realizada colocação de cage anterior nesta abordagem. Em seguida, é realizada a instrumentação posterior.
O acesso por costrotransversectomia é indicado para hérnias laterais, ou aquelas com suspeita de sequestro ou expulsão. As vias transpedicular e com laminectomia são indicadas para hérnias posteriores.

Questão Hérnia Discal 002

Discussão:

As hérnias não centrais (do recesso lateral e foraminais) afetam a raiz emergente. Por outro lado, as hérnias centrais afetam a raiz transeunte do nível inferior (que seria no caso L5).

Questão Hérnia Discal 003

Discussão:

Dependendo da definição, hérnia de disco recorrente pode ocorrer em 18% dos casos. O quadro clínico é geralmente de dor ciática recorrente – The Spine.

Questão Hérnia Discal 004

Discussão:

Aplicação de corticoide e anestésico apresenta bom resultado precoce em 60-85% e 30-40% em 6 meses. Melhores resultados nas dores subagudas e crônicas sem tratamento cirúrgico prévio. Piores resultados naqueles casos com alterações de força e reflexos. Mielograma negativo associa-se também a piores resultados. Infiltração é indicada apenas para a coluna lombar.

Questão Hérnia Discal 005

Discussão:

O trajeto do nervo laríngeo recorrente é mais consistente à esquerda do que à direita, onde há muitas variações anatômicas. Entretanto, cirurgiões destros preferem operar pela direita pela maior facilidade de acesso e manipulação, não considerando o nervo como razão de sua escolha.
Doença discal cervical aumenta as chances de doença discal lombar.
Sinais e sintomas:
Dor no pescoço, região medial da escápula e ombro – indicam dor primária discal ou da coluna.
Dor com irradiação para braços ou peito, com parestesia e fraqueza motora: indica compressão radicular.
Dor mal localizada; dor aguda ou choque com extensão do pescoço; dor nos ombros e quadris; sensação de instabilidade e fraqueza dos MMII: mielopatia cervical.
Paciente com dor de compressão de raiz apresenta alívio do sintoma ao apoiar a mão atrás da nuca; se a dor piorar após 1-2 minutos, deve-se considerar compressão do nervo ulnar (túnel cubital) ou doença primária do ombro.
Alívio da dor com extensão (com ou sem tração): síndrome da hiperextensão com lesão ligamentar posterior.
Alívio com distração ou flexão: compressão da raiz por ruptura discal ou esporões hipertróficos no forame neural.
Classificação de Odom (Doença Discal Cervical):
Grupo 1: protrusão unilateral da parte mole do disco, com compressão da raiz.
Grupo 2: esporão foraminal ou parte rígida do disco, com compressão de raiz.
Grupo 3: protrusão medial da parte mole discal, com compressão medular.
Grupo 4: crista transversal ou espondilólise, com compressão medular.
Herniações discais macias (tipo I): 6 espaço 70%, 5 24%.
Herniações foraminais (grupo II): 6 espaço (48%); 5 (39%), 7 (13%).
Herniação medial com compressão medular (grupo 3): rara.
Maioria se beneficia de tratamento conservador, inclusive com fraqueza muscular não progressiva – herniações diminuem progressivamente.

Questão Hérnia Discal 006

Discussão:

Primeiro é necessário definir o nível: o reflexo Aquileu é inervado pela raiz S1, que é responsável pelo funcionamento do tríceps sural. O nível L4 é avaliado pelo reflexo patelar e pelo músculo tibial anterior. O nível L5 é avaliado pela função do extensor do hálux.
Para comprimir o nível L1, seria necessário uma hérnia central ou centro lateral L5-S1; ou uma teórica hérnia foraminal S1-S2 (que não existe).
O tratamento cirúrgico só é indicado após seis semanas de tratamento conservador, sem resposta, déficit motor agudo e grave, e síndrome da cauda equina.
O paciente adequado para tratamento cirúrgico de uma hérnia lombar é: dor predominante em uma perna, até abaixo do joelho, presente por pelo menos seis semanas; resposta inicial ao tratamento conservador, com retorno após pelo menos 6-8 semanas; fisioterapia prévia; lasegue ou déficit neurológico localizado; imagem mostrando nível da lesão.

Questão Hérnia Discal 007

Discussão:

A discopatia degenerativa afeta mais homens do que mulheres.
É dividida em três estágios:
1) Disfunção. Entre 15-45 anos. Apresenta roturas circunferenciais e radiais no ânulo discal e sinovite facetaria. Provável predisposição familiar especialmente quando acontece antes dos 21 anos.
2) Instabilidade. Entre 35-70 anos. Ruptura interna do disco, reabsorção progressiva, degeneração das facetas articulares com frouxidão capsular, subluxação e erosão articular.
3) Estabilização. Maiores de 60 anos, osso hipertrófico, rigidez segmentar, anquilose franca. Cada segmento degenera a uma taxa.
Herniação ocorre nas fases de disfunção e instabilidade; estenose, nas fases de instabilidade tardia e estabilização precoce. Homens apresentam maior degeneração que mulheres; L3-L4 e L4-L5.
Classicamente doenças discais apresentam episódios recorrentes de dor com períodos de alívio importante ou completo.

Questão Hérnia Discal 008

Discussão:
A maioria dos casos de hérnias lombares ocorre entre L4-L5. Há um match na coluna lombar (do espaço L4-L5 sai a raiz de L4), mas, na coluna cervical, como a primeira raiz sai no espaço occipício- C1, há um mismatch (do espaço C1-C2 sairá a raiz C2).
Os três estágios são: disfunção, instabilidade e estabilização, nesta ordem. Herniação ocorre nas duas primeiras fases, e estenose, nas duas últimas.
A síndrome de far out foi descrita por Wiltse e consiste na compressão de uma raiz que ocorre predominantemente em espondilolistese, quando um processo transverso grande de L5 subluxado abaixo da raiz a comprime contra a asa do sacro. O diagnóstico é confirmado com cortes coronais de TC.

questao hernia discal 008    

Questão Hérnia Discal 009

Discussão:
Disfunção: lesão radial no disco + sinovite facetária
Instabilidade: frouxidão capsular, subluxação
Estabilização: osteofitose, rigidez óssea, anquilose franca

Questão Hérnia Discal 010

Discussão:
Primeiro tem-de se definir se será comprimida a raiz emergente ou transeunte. Uma hérnia foraminal comprime a raiz emergente. Abaixo de C5, contudo, ao contrário da lombar, emerge C6. Portanto, deve-se buscar o déficit de C6.
Sensibilidade lateral do braço = C5.
Reflexo braquioestilorradial = C6 (porém não ocorre exaltação, ocorre diminuição).
Diminuição da força de extensão do punho = C6 (ERLC)
Sensibilidade do terceiro dedo = C7.

Questão Hérnia Discal 011

Discussão:
A hérnia discal começa a se tornar mais importante clinicamente entre os 20 e 30 anos.

Questão Hérnia Discal 012

Discussão:
Com relação à localização da hérnia: central seria mais medial; foraminal seria na Pars; extremo lateral seria ainda mais lateral à Pars.
As centrolaterais ou do processo lateral podem comprimir tanto a raiz emergente, quando a transeunte. O item correto diz hérnia centrolateral, com reflexo aquileu ausente (S1), compatível com compressão da transeunte. Se fosse central, também seria aquileu ausente ou perda da sensibilidade do maléolo lateral; todas as outras, foraminal e extremolateral, comprometeriam L5 – perda de sensibilidade do dorso do pé e da elevação do hálux.

Questão Hérnia Discal 013

Discussão:
A intenção desta questão é saber correlacionar o nível de lesão ao músculo afetado. Lembrar: S1 – tríceps sural; L5 – extensor do hálux; L4 – tibial anterior (dorsiflexão do pé); L3 – Quadríceps

Questão Hérnia Discal 014

Discussão:
Lembrando que para uma compressão de C6, a hérnia tem de ser central em C4-5 ou foraminal em C5-6.
Sinal de Hoffman positivo = liberação piramidal.
Fraqueza do bíceps: principal contribuição é de C5, porém C6 pode auxiliar. C6 é predominantemente representado por extensão do punho.
Hipoestesia do dedo mínimo: C8
Diminuição do reflexo do tríceps: C7.

Questão Hérnia Discal 015

Discussão:
Hérnia discal interespaço C6: 70%
C5: 24%
Osteófito foraminal interespaço C6: 48%
C5: 39%
C7: 13%

Traumatologia e Ortopedia

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