Discussões Síndromes Compressivas

Questão Síndromes  Compressivas 001

Discussão:
Síndrome do pronador
Síndrome compressiva do nervo mediano no cotovelo, menos comum que a STC. O nervo mediano pode ser comprimido em diversas estruturas:
Pronador redondo (cabeça profunda ou arco fibroso entre as duas cabeças)
Arco do FSD
Aponeurose bicipital (lacertus fibrosus)
-> Músculo de Gantzer: variação anatômica em 45% das pessoas, sai do epicôndilo medial e se insere no FLP.
Anastomose de Martin-Gruber: mediano – ulnar, no nível do antebraço. 10-15% da população.
Alteração sensitiva no território do mediano que pode ser reproduzida por: flexão resistida da IFP do terceiro dedo; compressão da massa do PR; flexão do cotovelo em supinação, contra resistência; pronação contra resistência.
Síndrome do NIA: fraqueza do FLP, PQ, Flexor profundo do 3-2QD.
Pode ser tentado tratamento conservador (órtese em flexão, evitar atividades desencadeadoras). No insucesso, tratamento cirúrgico com liberação de todos os locais de compressão. Se houver associada STC, pelo double crush apenas a liberação do TC pode ser suficiente.

Questão Síndromes  Compressivas 002

Discussão:
Síndrome do Túnel Radial, ou do NIP
O túnel radial é composto lateralmente pelo ERCC + ERLC + BR (compartimento móvel). Medialmente, pelo tendão do bíceps e braquial. Posteriormente, pela articulação radiocapitelar. O teto, pelo músculo braquiorradial.
Pode ser comprimido pela artéria recorrente radial.
Frequentemente dor, raramente fraqueza, localizada no epicôndilo lateral (DD epicondilite lateral). Na fraqueza, há preservação da extensão do punho com desvio radial, porque o ERLC é inervado pelo radial e não pelo NIP.
Deflagrada pelo teste de Maudsley.
Tratamento conservador é inespecífico.
Tratamento cirúrgico: via pelo Split do braquiorradial, ou via dupla (Thompson com acesso entre o BR e o ERLC). Fazer Split da arcada de frohse distalmente e das fáscias.
O NIP inerva: ERCC, supinador, extensores dos dedos, do dedo mínimo, EUC, ELP, extensor do indicador, abdutor longo e extensor curto do polegar.

Questão Síndromes  Compressivas 003

Discussão:
São doenças sistêmicas que predispõem à neuropatia compressiva: obesidade; hipotireoidismo; tabagismo; diabetes; etilismo.
Mobilidade do nervo: estiramento de 8% do comprimento do nervo bloqueia a drenagem venosa, e 15% causa isquemia. Estiramento repetitivo também causa lesão.
Postura causa strain de 3 formas: nervo em tensão/compressão leva a lesão crônica; músculos em posição encurtada causam compressão; músculos encurtados/alongados causam desbalanço muscular de outros grupos, causando estiramento.

Questão Síndromes  Compressivas 004

Discussão:
A Arcada de Struthers é uma fáscia espessa que liga o septo intermuscular à cabeça medial do tríceps braquial. Fica 8 cm proximal à articulação e pode comprimir o nervo ulnar. Todos os outros comprimem o nervo mediano.

Questão Síndromes  Compressivas 005

Discussão:
O NIA inerva o PQ, FLP e o FP para 2º e 3º dedos; o resto dos flexores é inervado pelo mediano. O ulnar inerva os interósseos, os lumbricais ulnares, a musculatura hipotênar, o adutor do polegar e a cabeça profunda do flexor curto do polegar. O radial/NIP inerva os extensores do punho.

Questão Síndromes  Compressivas 006

Discussão:
A Síndrome de Wartenberg é a compressão do nervo sensitivo radial na região do antebraço, próximo ao punho. Ocorre em pronação quando os tendões do braquiorradial e o ERLC comprimem o nervo – Cheiralgia Parestésica.
Diagnóstico: pronação do antebraço, flexão ulnar do punho, percussão na saída do nervo da fáscia profunda. Diagnóstico diferencial com compressão do nervo cutâneo lateral do antebraço.
Tratamento: evitar excesso de pronossupinação; infiltrar corticoides no local da compressão; raramente descompressão cirúrgica.

Questão Síndromes  Compressivas 007

Discussão:
A epicondilite lateral é muito mais frequente, e STR pode coexistir com ela em 10% dos casos.
O teste de Maudsley como descrito, reproduz os sintomas, provocando dor na massa do compartimento móvel, 4-5cm distal ao epicôndilo lateral.
A alteração é predominantemente sensitiva; porém, quando existe alteração motora, geralmente alguma extensão do punho com desvio radial é preservada, pois o ERLC é inervado pelo radial.

Questão Síndromes  Compressivas 008

Discussão:
O punho não está fletido (seria por paralisia alta do radial). Em paralisia antigas, indicam-se transferências. Síndrome do NIP com paralisia tem indicação de tratamento cirúrgico. Não existe alteração sensitiva, pois o nervo é motor (note que alteração sensitiva é diferente de dor!).

Questão Síndromes  Compressivas 009

Discussão:
Para lembrar os locais de compressão, basta lembrar os testes para avalia-los: flexão do cotovelo contra resistência (lacertus fibrosus), pronação contra resistência (PR), flexão do terceiro dedo contra resistência (arcada do FSD).
A arcada de struthers se relaciona à compressão do nervo ulnar.

Questão Síndromes  Compressivas 010

Discussão:
NIA inerva: FLP, FPD (2 e 3) e PQ.
FRC e FSD: mediano.
Lembrar do sinal de Benediction e do teste de Kiloh Nevin.

Questão Síndromes  Compressivas 011

Discussão:
Síndrome do pronador pode ser causada pelo ligamento de Struthers, relacionado ao processo supracondilar do úmero, lacertus fibrosus, cabeças do PR e arcada fibrosa do FSD.
Arcada de struthers está relacionada à compressão do ulnar.

Questão Síndromes  Compressivas 012

Discussão:
Síndrome do túnel cubital
Só não é mais comum que a STC.
Compressão:
Arcada de Struthers (espessamento da fáscia braquial que envolve o nervo 8cm proximal ao EM).
Fáscia do flexor ulnar do carpo e ligamento de Osbourne.
Limites do túnel cubital: EM (anterior), ligamento da cabeça medial do tríceps (posterior), ligamento de Osbourne (teto), LCU (assoalho), olecrano (lateral).
Diagnóstico clínico: ENMG geralmente negativo, tinel frequentemente positivo.
ENMG: velocidade inferior a 50m/s = positiva para STCu.
Teste provocativo: flexão do cotovelo, compressão digital proximal ao túnel cubital.
Sinais de compressão do ulnar (Froment, Egawa, wartenberg, cross-finger, qual você quiser).
Alteração sensitiva: primeiro tato superficial, depois propriocepção, depois tato discriminativo.
Classificação de McGowan: (Pelo Green)
I: Neuropatia sem fraqueza muscular
II: Neuropatia com fraqueza, sem atrofia
III: Neuropatia com fraqueza e atrofia
Classificação de McGowan, revista por Dellon: (Pelo Campbell, bibliografia da questão).
Disfunção leve: parestesias intermitentes e fraqueza subjetiva.
Disfunção moderada: parestesias intermitentes e fraqueza mensurável.
Disfunção grave: parestesias persistentes e fraqueza mensurável
Tratamento:
Conservador: evitar posições que comprimam o nervo; coxim sob o canal cubital.
Cirúrgico: Descompressão e transposição; descompressão in situ; epicondilectomia medial; transposição submuscular; transposição intramuscular.

Questão Síndromes  Compressivas 013

Discussão:
A compressão do NIP ocorre de duas formas:
1) Todos os músculos supridos pelo nervo são completamente paralisados; isso inclui o ECD, EPI, EDMin, EUC, ALP, ECP.
2) Apenas um ou alguns destes músculos estão paralisados.
A STR pode ocorrer em quatro estruturas anatômicas: origem do ERCC; adesões ao longo da cabeça do rádio; arcada de frohse conforme o NIP entra no supinador; arcada arterial.

Questão Síndromes  Compressivas 014

Discussão:
Sinal de Pollock: fraqueza do flexor profundo do 4 e 5 QD.
Lembrar que a compressão distal poupa o ventre muscular dos flexores dos dedos, enquanto a proximal, não. Por isso a garra ulnar é mais intensa na compressão distal, e mais branda na proximal.

 

Traumatologia e Ortopedia

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