Questão Artrose 001

Discussão:
Gonartrose:
3X mais comum que Coxartrose
Fatores de risco: ocupação, flexão repetitiva do joelho, fraqueza muscular, obesidade, síndrome metabólica; mulheres > homens; idae avançada, genética, raça (brancos e hispânicos > negros).
Sintomas: dor limitante, comprometendo distância de deambulação; dor noturna ou ao repouso; edema induzido por atividade; rigidez; instabilidade, travamento, sensação de catching. Geralmente há perda da extensão final (5 graus) e da flexão total (110 graus).
Classificação: Primária: Idiopática; poliarticular, obesos, > 50 anos, mais branda.
Secundária: monoarticular; dano direto a uma articulação ou patologia como OCD ou ON; qualquer idade; mais agressiva.
Classificação radiográfica de Ahlback:
0 – normal
1: redução do espaço articular no AP.
2: Obliteração do espaço articular no AP
3: Desgaste do platô tibial <5mm no AP; perfil normal.
4: Desgaste entre 5 e 10mm no AP; desgaste da região posterior no perfil.
5: Subluxação.
Tratamento
Conservador: inicial para a maioria dos pacientes; perda de peso (retarda progressão da doença), fisioterapia (fortalecimento global e equilibrado dos MMII); analgésicos, AINE, suportes, órteses (de valgização ou varização de acordo com a deformidade); infiltrações: corticoides, ácido hialuronico, glucosaminas.
Fisioterapia, se interrompida, perde efeito em 6 meses.
Pelas guidelines da AAOS: grandes evidências contra acupuntura, injeções viscoelásticas, glucosamina e condroitina; evidências moderadas contra lavagem com agulha e palmilhas de cunhas laterais.
Condroprotetores têm poucos efeitos colaterais; atuam no metabolismo da cartilagem, porém não produzem mais cartilagem; triancinolona é o corticoide mais utilizado, pois é o que perdura mais tempo na articulação.
Cirúrgico:
Desbridamento: indicado para adultos mais velhos, ativos; AO leve a moderada; falha do tratamento conservador. Consiste de: sinovectomia; exostectomia; remoção de corpos livres e menisco danificado; condroplastia. A resposta é imprevisível; sintomas de curta duração e mecânicos tendem a evoluir bem. Desalinhamentos do eixo mecânico tendem a evoluir mal. Abrasão: resultado satisfatório (60%), contraindicada para pacientes com artrite inflamatória, rigidez significativa, deformidade ou instabilidade.
Transplante osteocondral e de condrócitos autólogos: aloenxerto osteocondral: apenas 30% com bons resultados; procedimento de salvamento para pacientes jovens e ativos
com degeneração da articulação patelofemoral. Indicações: defeito grau IV isolado femoral e tíbia com condromalácia <2.
Osteotomias: procedimento bem estabelecido para unicompartimental. Diminuir carga no compartimento acometido. Indicações: dor incapacitante, artrose unicompartimental, capacidade de usar muletas após cirurgia, boa condição vascular. Contraindicações: perda óssea tibial no compartimento medial maior que 2 a 3mm (lembrar da tolerância no trauma de platô!); contratura em flexão > 15 graus e flexão do joelho < 90 graus (igual artroplastia unicompartimental!); mais de 20 graus de correção necessárias; AR (sempre contraindica qualquer coisa menos agressiva); doença vascular significativa. Método de Bauer/Insall/Koshino: em uma tíbia de 56mm, cada 1mm de cunha corrige 1 grau. O resto é feito com cálculo a partir de regra de 3. Lembrar que para a correção do varo, traça-se uma linha do centro do tornozelo ao ponto 62% (ponto 62, de uma divisão em 100 partes do platô, que começa de medial e vai para lateral); e outra no eixo anatômico. O ângulo formado indica quanto corrigir com a cunha. Complicações: recorrência, paralisia do nervo fibular, não união, infecção, rigidez do joelho ou instabilidade, fratura intra-articular, TVP, SCA, patela baixa, ON do fragmento proximal.
Osteotomia do fêmur distal: deformidade me vlago > 12-15 graus, ou plano articular do joelho desviado mais do que 10 graus da horizontal. Osteotomia em varo.

Questão Artrose 002

Discussão:
O tratamento com microfraturas é indicado para pacientes com lesões menores que 4cm2, capazes de apoio monopodal, com Osteoartrose primária. Artrose generalizada, doença sistêmica imunológica, AR e o contrário das indicações são contraindicações.

Questão Artrose 003

Discussão:
Na deficiência do LCA, a constante anteriorização da tíbia em relação ao fêmur leva à formação de um osteófito protetor na região posterior. A princípio, um LCP insuficiente levaria a um osteófito anterior; um LCM avulsionado forma um Segond Reverso (avulsão na face medial da tíbia proximal), enquanto uma avulsão crônica forma uma calcificação na face medial do fêmur distal, próximo ao epicôndilo medial (síndrome de Pellegrini-Stieda).

Questão Artrose 004

Discussão:
Classificação de Ahlback:
0: normal
1: diminuição do espaço articular
2: obliteração do espaço articular
3: atrito do platô tibial < 5mm
4: atrito do platô tibial 5-10mm + atrito posterior com formação de osteófito
5: subluxação

Questão Artrose 005

Discussão:
Classificação de Iwano de artrose patelofemoral:
1: leve; espaço articular > 3mm
2: moderado: <3mm, sem contato ósseo
3: contato ósseo <25% da superfície articular
4: superfícies articulares se tocam completamente.

Questão Artrose 006

Discussão:
A distância ideal é 3-4mm, e a profundidade, 2-4mm. Se você acha isso ridículo, não se preocupe, não é da cabeça deles. Tem um guia e as brocas têm um stop para ficar do jeito certo. Não é feito com fio de Kirchner no olhômetro.
A lesão condral em jovens atletas é causada por trauma; nos mais velhos, é degenerativa. Geralmente há dor, efusão e sintomas mecânicos. Em pacientes com lesão femoral, a dor é geralmente localizada nos compartimentos, e pior com carga ou atividade de alto impacto. Nas lesões patelares, há dor ao ajoelhar, subir escada e ficar muito tempo sentado.
Lesões da cartilagem são frequentemente acompanhadas de hemartrose significativa e microfraturas trabeculares subcondrais. Equimoses ósseas foram achadas em 80% das rupturas completas de LCA.
Classificações:
Bauer e Jackson: lesões articulares por confissuração. I: linear; II: estrelada; III: flap; IV: cratera; V: fibrilação; VI: degradação.
Classificação de Outerbridge:
Grau 0: Cartilagem normal
I: Amolecimento e inchaço
II: Fragmentação e fissuras em área <0.5 polegada
III: Fragmentação e fissura e área > 0.5 polegada
IV: osso subcondral exposto
Lesões pequenas são consideradas como menos de 2cm.
Tratamento:
Sintomas mínimos: debridamento artroscópico e lavagem
Lesões menores, paciente de baixa demanda: estimulação da medula
Lesões menores, baixa ou alta demanda: autoenxerto osteocondral
Lesões maiores, com perda óssea: aloenxerto
Lesões pequenas ou grandes, com ou sem perda óssea, alta demanda: implantação de condrócitos autólogos.
Conservador: perda de peso, fortalecimento muscular, alteração de atividades, órteses, braces, analgésicos, AINES.

Questão Artrose 007

Discussão:
Pela classificação de Iwano:
Tipo 1: leve, espaço >3mm.
Tipo 2: moderada, espaço <3mm
Tipo 3: contato ósseo com o fêmur em menos de 25% da cartilagem articular.
Tipo 4: contato ósseo total entre as superfícies.

Questão Artrose 008

Discussão:
Classificação de Ahlback de gonartrose:
0 – sem alterações
1 –diminuição do espaço articular
2 – obliteração do espaço articular
3 – artrito ósseo <5mm
4 – artrito ósseo 5-10mm + formação de osteófito posterior
5 – subluxação

Questão Artrose 009

Discussão:
Desbridamento artroscópico apresenta melhores resultados que a simples lavagem, com 70% de bons resultados. Serve somente para postergar outras intervenções em pacientes jovens. É particularmente útil se houve algo incomodando que possa ser removido, como corpo livre.

Questão Artrose 010

Discussão:
Classificação de Outerbridge de lesões osteocondrais:
1 – amolecimento e inchaços
2 – fragmentação e fissuras em área <0.5 polegada
3 – fragmentação e fissuras em área > 0.5 polegada
4 – osso subcondral exposto

Questão Artrose 011

Discussão:
1,27cm seria meia polegada.
Por outerbridge:
I – amolecimento
II – fragmentação, fissura, área <1,27cm
III – fragmentação, fissura, área >1,27cm
IV – osso subcondral exposto

Questão Artrose 012

Discussão:
Para lesões menores, com pacientes de baixa demanda, pode ser feita estimulação da medula (microfraturas) ou autoenxerto osteocondral.
Para lesões menores em pacientes de alta demanda, autoenxerto osteocondral.
Para lesões maiores, com perda óssea: aloenxerto ósseo.
Para pacientes de alta demanda, com lesões maiores ou menos, com ou sem perda óssea: condrócitos autólogos.

Questão Artrose 013

Discussão:
Indicações para microfraturas (Insall)
Considerar idade do paciente, alinhamento biomecânico, nível de atividade do paciente e expectativas.
Principal indicação para lesões grau 4 em áreas de carga no área entre patela e sulco troclear. Cartilagem instável; doença degenerativa do joelho com alinhamento axial normal.
Lesões agudas – tratar com cirurgia precoce
Lesões crônicas – pelo menos 12 semanas de tratamento conservador com AINE, mudança de atividades, condroprotetor e infiltrações.
Não há limite de tamanho para tratamento, mas lesões <400mm² apresentam melhores resultados (pelo autor).
Nas lesões crônicas, levar em conta alinhamento axial adequado do membro e alteraço~es degenerativas.
Contraindicações absolutas: desalinhamento axial – varo ou valgo > 5 graus em relação ao lado oposto e eixo mecânico não passando pelo ¼ central ou do compartimento medial ou do lateral; pacientes não colaborativos com protocolo de reabilitação; defeitos parciais; impossibilidade de carga no membro contralateral; doença sistêmica imunomediada; doença articular; AO secundária a doença sistêmica.
Contraindicações relativas: pacientes >65 anos (por dificuldade na reabilitação); AO generalizada na articulação; margens lesionais finas incapazes de abrigar hematoma de reparo.
Todos os reparos articulares para lesões associadas, exceto reparo ligamentar, devem ser realizados antes da microfratura. Atenção a potenciais causadores de aumento de pressão, como o plica e retináculo lateral.
No pós operatório se mantém com CPM, ou movimentos passivos 500x/dia, e carga mínima por 6-8 semanas. Bicicleta sem resistência, exercícios em água com flutuação para que pé não toque no chão 1-2 semanas após. Flexão do joelho com 8 semanas, resistência com elástico 12 semanas, exercícios livres com cargas nunca antes de 16 semanas. Pivo, corte, salto, após 4-9 meses.
Se femuropatelar, deve-se imobilizar evitando o contato da patela com a tróclea, com brace articulado, permitindo movimentos passivos dentro deste ângulo de segurança.
Fatores relacionados a melhores resultados:
1) Retirada da cartilagem calcificada, mas evitar abrasão do osso
2) Manter função articular no pós operatório COM
3) Proteger carga (de acordo com localização da lesão)
4) Correção de anormalidades do eixo mecânico
5) Há alguma evidência e que injeção de ácido hialurônico pós op pode ajudar.

Questão Artrose 014

Discussão:
Tratamento cirúrgico de lesões de cartilagem articular de acordo com tamanho da lesão
≤ 1cm: observação; condroplastia abrasiva; microfraturas; transferência de autoenxerto osteocondral.
1-2cm: Condroplastia abrasiva; microfratura; transferência de autoenxerto osteocondral
2-3,5cm: aloenxerto osteocondral a fresco; implantação autóloga de condrócitos
3,5-10cm ou múltiplos (2 ou 3): implantação de condrócitos autólogos
Enxertos osteocondrais autólogos: usados em áreas de <2cm; retirados de áreas de menor carga; usados como um grande plug ou enxertos menores (mosaicoplastia – figura acima).

Questão Artrose 015

Discussão:
Artrodese do joelho
Provavelmente houve erro de digitação. É indicada a posição:
0-15 graus de flexão.
5-8 graus de valgo.
0-10 graus de rotação externa (de acordo com a outra perna).
Algum encurtamento é vantajoso para autocuidado do paciente.
Indicações: anquilose dolorosa após infecção ou trauma; artropatia neuropática; ressecção tumoral; salvação para falha de ATJ; perda do mecanismo extensor.
Contraindicações:
Absoluta: infecção ativa.
Relativas: artrodese bilateral; amputação contralateral; perda óssea significativa; artrose ipsilateral do quadril ou tornozelo.