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Discussões Osteonecrose da Cabeça Femoral

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 001

Discussão:
ONCF
Epidemiologia: pacientes entre 3ª e 5ª décadas de vida; 18% das ATQ são por este motivo.
Etiologia: Álcool, Gota, Doença de Gaucher, Dislipidemias, Osteodistrofia Renal, Anemia Falciforme, Uso de esteroide sistêmico, trauma, idiopática. Tabagismo: pelo Campbell não é, pelo JAAOS, é. Diversas teorias patogênicas.
Apresentação clínica: inicialmente assintomático; depois, dor no quadril durante deambulação. Primeiro perde a Rotação Interna.
Diagnóstico: RX Cintilografia, RNM: melhor método, especialmente para DD com osteoporose transitória.
Ângulo de Kerboul: corte médio do coronal e do sagital; ângulo do cetro da cabeça às bordas da lesão e soma. Até 190 graus: bom prognóstico. 190-240: moderado. >240: ruim.
Classificação de Ficat e Arlet:

Classificação de Steinberg:
Igual Ficat e Arlet, mas adiciona os marcadores para tamanho da lesão: A (<15%), B (15-30%), C (>30%).
0 = 0, 1=1, 2a = 2, 2b = 3, 3 = 4, 4 = 5, 4 avançado = 6.
Tratamento:
Doença avança rápido (colapso em 85% em 2 anos a partir do estágio 1 ou 2). Não há tratamento eficaz para prevenir colapso. Não há correlação clinicorradiográfica.
Descompressão central: melhor que tratamento conservador; indicado para estágios 1 e 2a sem uso de esteroides.
Enxerto ósseo: após descompressão central; bons resultados em 50-80% para estágios 1 e 2.
Enxerto ósseo vasculaizado: descompressão, excisão do sequestro, preenchimento com enxerto viável, sustentação do peso limitada para proteção do enxerto. Se realizado antes da fratura subcondral, pode gerar uma cabeça viável para toda a vida do paciente. É mais fácil fazer uma ATQ após, do que uma ATQ de revisão. Bons resultados em 80-91%. Não é indicado para estágios iniciais, pois traz resultados semelhantes à descompressão simples.
-> Estágios avançados, <50 anos: enxerto vascularizado.
-> Estágios avançados, > 50 anos: ATQ.
-> Se bilateral, pode ser feito segundo enxerto após 3 meses.
Osteotomias do fêmur proximal: <30% da cabeça femoral; pacientes jovens, para retardar ATQ. É necessário realizar um rx para avaliação da área da cabeça a ser rodada, em DDH, quadril fletido a 90 graus, abduzido 45 graus, rotação neutra (incidência de Ducroquet).
Resurfacing: alternativa a pacientes com lesão > 30%. Resultados piores que uma ATQ; porém pode posterga-la.
ATQ: tratamento definitivo.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 002

Discussão:
Ohzono, com o comitê de investigação específica de doenças do ministérios da saúde do Japão, definiu critérios em 2001 sobre ONCF:
5 critérios com alta especificidade para diagnóstico: colapso da cabeça (incluindo sinal do crescente) sem estreitamento do espaço articular ou anormalidade acetabular no rx; esclerose marcante na cabeça femoral sem estreitamento articular ou anormalidade acetabular;
cintilografia fria em quente; baixa intensidade em T1 na RNM; necrose trabecular e medular na histologia. Diagnóstico se preencher 2/5 dos critérios sem apresentar tumor ou displasia.
Lesões necróticas são classificadas em 4 tipos, de acordo com localização na imagem (T1 na RNM ou RX).
Tipo A: acometem terço medial ou menos da área de carga.
Tipo B: acometem dos dois terços mediais ou menos da área de carga.
Tipo C1: acometem mais de 2/3 mediais, mas não se estendem até a borda lateral do acetábulo.
Tipo C2: afeta a borda lateral do acetábulo.
Estadiamento: baseado nos achados em imagens anteroposteriores e laterais do RX.
Estágio 1: período em que não há imagens específicas de osteonecrose no RX, mas há achados específicos em RNM, cintilografia ou histologia (Ficat 0 ou 1)
Estágio 2: período com esclerose marcante sem colapso (Ficat 2A)
Estágio 3: colapso da cabeça, incluindo sinal do crescente, é observado, mas sem estreitamento articular. Osteofitose leve pode ser observada na cabeça femoral ou acetábulo (Ficat 2B e 3).
3A: Colapso menor que 3mm.
3B: colapso de 3mm ou mais.
4: osteoartrose (Ficat 4).
J Orthop Sci. 2002;7(5):601-5.
The 2001 revised criteria for diagnosis, classification, and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral head.
Sugano N1, Atsumi T, Ohzono K, Kubo T, Hotokebuchi T, Takaoka K.
Há ainda uma outra classificação de Ohzono, também do comitê japonês, porém de 1987 (a utilizada na questão):

Tipo 1: esclerose em banda.
1A: afeta terço medial da área de carga do acetábulo. Risco de colapso: 0%
1B: terço médio. 19%
1C: terço lateral. 94%
Tipo 2: Achatamento da área de carga com linha de esclerose ou alteração cística. 100%
Tipo 3: Cisto na cabeça femoral.
3A: Cisto longe da área de carga (medial ou anterior). 12%
3B: sob a área de carga lateral. 100%
Ohzono K, Saito M, et al. The fate of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. A radiologic classification to formulate prognosis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; 277: 73-78 (Figure 1, page 75).

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 003

Discussão:
Descompressão é indicada para os estágios 1 e 2A.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 004

Discussão:
O método de Kerboul, em todas as referências, é:
<190 = bom prognóstico.
190-240 = moderado
>240 = ruim.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 005

Discussão:
A osteotomia rotacional de Sugioka é indicada para estágios 1 e 2 de Ficat e Arlet, apenas, com até 30% da cabeça acometida. Recomenda-se realizar a incidência de Ducrocquet (flexão do quadril 90 graus, abdução 45 graus, rotação neutra) para avaliar se a área a ser rodada é adequada.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 006

Discussão:
Diabetes não é fator de risco. Outros fatores: alcoolismo, doença de gaucher, osteodistrofia renal.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 007

Discussão:
Cintilografia é quente a partir do 2. Alteração da esfericidade da cabeça só ocorre no 3. Sinal do crescente é característico do 2B de Ficat e Arlet.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 008

Discussão:
A cintilografia só é fria no estágio 1. No zero há diminuição da captação, e a partir do 2 sempre há hipercaptação.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 009

Discussão:
A descompressão e enxertia são mais eficazes que tratamento conservador nos quadros iniciais. Descompressão central é indicada a partir do estágio 1. Osteotomia de sugioka é indicada para defeitos de até 30%.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 010

Discussão:
O exame mais utilizado é a RNM, na qual a osteoporose geralmente apresenta edema difuso, enquanto a ONCF apresenta edema geográfico.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 011

Discussão:
Sinal da dupla linha na RNM indica fratura subcondral, característica da ONCF.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 012

Discussão:
O prognóstico depende de todos os fatores citados; porém, na região medial, onde não há transmissão de carga, o prognóstico é melhor. Ausência de dor não necessariamente indica prognóstico favorável. Não cita em nenhum lugar se o prognóstico é pior em paciente mais jovem ou mais idoso.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 013

Discussão:
A classificação de Steinberg segue o mesmo padrão de Ficat e Arlet, porém seguindo em um contínuo o 2A e 2B.
0 = 0, 1 = 1, 2A = 2, 2B = 3, 3 = 4, 4 = 5, 4 avançado = 6.
Além disso, tem uma subdivisão pela área de osteonecrose para 1 e 2: A: <15%; B: 15-30%; C: >30%.
Especificamente no tipo 3 e 4 há esta definição:
A < 15% ou <2mm de depressão
B 15-30% ou 2-4mm de depressão;
C >30% ou >4mm de depressão.
No tipo 5, define-se:
A: acometimento leve da cabeça como no estágio 4 e envolvimento acetabular estimado
B: moderado
C: grave
0 e 6 não apresentam subdivisão.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 014

Discussão:
Fatores de risco: trauma, corticoides, etilismo, tabagismo, coagulopatias, doenças mieloproliferativas, doença descompressiva, HIV, gestação

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 015

Discussão:
A via de acesso para realização da enxerta é anterolateral, entre o glúteo médio e o tensor da fáscia lata. Após isolado, o feixe da CFL e os ramos ascendentes são os receptores.
Mesmo que não se soubesse a resposta correta, parece razoável que se utilize a artéria mais próxima disponível – no caso, a circunflexa femoral lateral. Usar a medial poderia comprometer ainda mais o suprimento sanguíneo da cabeça, já que ela é a principal responsável pela vascularização.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 016

Discussão:
A RNM apresenta um padrão difuso de edema na cabeça femoral estendendo-se até a região intertrocantérica na osteoporose transitória; na ONCF, apresenta anormalidade focais. É o melhor exame para diferenciação.

Questão Osteonecrose da Cabeça Femoral 017

Discussão:
Vários autores notaram que os resultados são superiores ao tratamento conservador. Os melhores resultados são encontrados nos estágios I.
Índice de sucesso clínico em revisão sistemática de 1996): Estágio 1 – 84%; estágio 2 – 65%; estágio 3 – 47%.
Atualmente, indica-se descompressão para o tratamento de lesões estágio I e IIa pequenas e centrais em pacientes jovens, não obesos, que não estão usando corticoides.
A taxa de complicações é baixa.
Mais de 30% dos pacientes, mesmo com doença em estágio inicial, provavelmente irão precisar de ATQ em 4 a 5 anos após a descompressão.

Traumatologia e Ortopedia

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