Ciências Básicas

Coluna

Infantil

Joelho

Mão

Ombro

Tornozelo e Pé

Quadril

Tumores

Discussões Deformidades dos membros inferiores

Questão Deformidades dos membros inferiores 001

Discussão:

Tachdjians: invariavelmente associado a pé calcâneo, ocorre por posicionamento intrauterino. A tendência é de correção espontânea especialmente nos primeiros 6 meses, mas até os dois anos. Pode ser tratada com órteses, alongamentos e acompanhamento.
O arqueamento anterolateral associa-se a pseudoartrose da tíbia.
A pseudoartrose da fíbula associa-se invariavelmente à neurofibromatose tipo 1.
A plastispondilia pode ser consequência da histiocitose de células de Langerhans ou mucopolissacaridose tipo IV (Morquio).

Questão Deformidades dos membros inferiores 002

Discussão:

As deformidades do pé plano ou cavo são mais frequentemente flexíveis. O pé cavo é frequentemente (mas não exclusivamente) associado a varo, e o plano, a valgo.

Questão Deformidades dos membros inferiores 003

Discussão:

A doença de Freiberg é a única osteocondrite que é mais comum em meninas, especialmente após os 13 anos, e classicamente afeta o núcleo de ossificação do segundo metatarso, pois ele é o que geralmente mais sofre sobrecarga mecânica.

Questão Deformidades dos membros inferiores 004

Discussão:
Fêmur curto congênito
Fêmur menor que o normal com descontinuidade entre colo e diáfise. Um fêmur curto congênito sem defeito de ossificação pode ser uma forma mais leve.
Classificação de Aitken:
A: cabeça femoral presente, acetábulo bem formado. PSA subtrocantérica que geralmente resolve com a maturidade esquelética. Varo proximal geralmente está presente e a diáfise pode estar acima da cabeça.
B: fêmur mais curto que na A; tofo proximal, acetábulo bem formado. Ao nascimento, a cabeça pode não estar formada, mas pode ossificar conforme a criança cresce. O fêmur proximal geralmente está acima do acetábulo. À maturidade, definitivamente não há conexão entre a cabeça e a diáfise (característico do tipo B).
C: segmento femoral curto; tofo presente proximalmente; sem ossificação da porção proximal, cabeça femoral ausente, acetábulo mal formado ou ausente.
D: fêmur extremamente curto ou ausente, sem cabeça femoral, acetábulo mal desenvolvido ou ausente.

 

Classificação de Gillespie:
A: Fêmur até 50% mais curto ;quadris e joelhos podem se tornar funcionais (fêmur curto congênito). Em pé, com MMII estendido, o pé do lado afetado atinge pelo menos o meio da tíbia normal. Candidato a alongamento ósseo.
B: o fêmur é >50% mais curto; o pé atinge acima da metade da tíbia; geralmente no joelho. Tratados com amputação ou rotacionoplastia e prótese.
C: ausência de fêmur. Artrodese do joelho não é indicada e o paciente necessitará de prótese.
Classificação de Papas:
1 – Ausência completa da porção proximal do fêmur
2 – D de aitken
3 – B de aitken
4 e 5 – A de aitken
6 – fêmur curto com diáfise distal irregular
7 – coxa vara
8 – coxa valga
9 – leve hipoplasia femoral
Classificação de Kalamchi:
Grupo I – fêmur curto, articulação do quadril intacta
Grupo II – fêmur curto, coxa vara
Grupo III – Femur curto, acetábulo e cabeça do fêmur mal desenvolvidos
Grupo IV – fêmur diplásico, articulação do quadril ausente
Grupo V – ausência total do fêmur
Achados clínicos:
Quadril abduto, pé fletido; extensores são encurtados; o joelho localiza-se na virilha. Aproximadamente 45% têm hemimelia fibular ipsilateral, com pé equinovalgo, e pode haver ausência dos raios laterais.
No fêmur curto congênito, coxa mais curta, perna também pode ser; arqueamento anterolateral do fêmur, valgo e RE do joelho. Geralmente ausência do LCA. Geralmente hemimelia fibular ipsilateral.
Não há atraso do DNPM.
Tratamento:
Alongar X prótese.
Prótese: obter quadril e joelho estáveis.
Quadril: osteotomia do acetábulo para encaixar quadril; defeito do colo: osteotomia/osteossíntese. Impossível reconstruir: fusão/artrodese.
Joelho/perna: artrodese do joelho, amputação de Syme, rotacionoplastia.
Classificação de Paley:
Mais utilizada para o alongamento.
Tipo 1: fêmur intacto, joelho e quadril móveis. Ossificação normal (a) ou atrasada (b). Corrigir varo e displasia acetabular antes do alongamento. Tratar instabilidade patelar e do joelho.
Tipo 2: PSA móvel.
A) Cabeça do fêmur e joelho móveis. Primeiro tratar PSa, depois alongar.
B) Cabeça femoral locada e imóvel ou quadril luxado; cabeça pode estar ausente. Joelho móvel. Alongamentos estagiados.
Tipo 3: deficiência diafisária do fêmur.
a) Joelho parcialmente móvel (>45)
b) Joelho rígido (<45).

Questão Deformidades dos membros inferiores 005

Discussão:
Doença de Blount:
Ocorre geralmente em crianças que andaram precocemente, com independência antes do primeiro ano de vida.
História familiar é comum. Geno varo bilateral com desvio do pé para dentro.
Marcha com thrust lateral na fase de apoio.
Nas crianças com menos de 15 meses, o RX documenta o grau e localização da deformidade, mas não diferencia o varo fisiológico do Blount. A partir de 15 meses, deformidades mais pronunciadas (>20 graus), casos com impulso lateral, estatura baixa (<p20), suspeita de osteopatia metabólica. Observar distribuição do varo – no fisiológico, deve-se ao fêmur e à tíbia; no Blount, só à tíbia.
Alterações radiográficas só aparecem a partir dos 2-3 anos.
Ângulo metadiafisário: <10 = provavelmente fisiológico; >16: provavelmente, Blount (95%). 10-16: acompanhar por 1-2 anos.
Relação dos ângulos MD do fêmur distal/tíbia proximal:
>1: proporcional de fêmur e tíbia, provavelmente remodelagem; <1: provavelmente evoluirá com blount.
Classificação de Langesnkiold:
Estágios 1 e 2: primeiras alterações irregulares reversíveis na ossificação metafisária, geralmente indistinguíveis do varo fisiológico.
Estágio 3: deformidade evidente da fise tibial proximal, geralmente com fragmentação.
Estágio 4: pode estar associado a formação precoce de barras através da cartilagem fisária deformada.
Estágio 5: mais de 8 anos, observa-se importante desorganização do crescimento da fise e do tecido ósseo adjacente.
Estágio 6: grave deformidade e depressão articular.
Tratamento conservador: órtese para todos os pacientes com <2,5 anos, com alterações precoces de blount (langenskiold 1 ou 2); ou paciente com arqueamento persistente e sinais de risco para Blount (Ângulo MD > 16, obesidade, frouxidão ligamentar). Corrigir deformidade até os 4 anos de idade. Uso de órtese KAFO 23-24h.
Não iniciar tratamento se maiores de 3 anos, e não continuar com tratamento conservador de Langenskiold 3.
Tratamento cirúrgico: blount infantil precoce (<4), corrigir para restaurar crescimento normal; mais tardio ou mais grave (>4), correção do alinhamento e das alterações ósseas patológicas.
-> Doença mais progressiva em meninas negras.

Questão Deformidades dos membros inferiores 006

Discussão:
Hemimelia fibular congênita
Espectro de alterações que envolve ausência total ou parcial da fíbula.
Na forma mais leve: encurtamento leve da fíbula, valgo, instabilidade anteroposterior do joelho, encurtamento do fêmur.
Na forma mais grave: ausência parcial ou total da fíbula, tíbia encurtada, com arqueamento anteromedial, pé pequeno, com raios faltantes e equinovalgo.
15% de associação com fêmur curto.
Classificação de Fanz e O’Rahilly:
Deficiência intercalar com pé normal
Deficiência terminal com raios ausentes. Sempre paraxial (longitudinal)
Classificação de Coventry e Johnson
I: Ausência parcial
II: Ausência completa
III: ausência bilateral/outras anormalidades esqueléticas + ausência de fíbula unilateral.
Classificação de Achterman e Kalamchi
I: Alguma porção da fíbula está presente
Ia: epífise proximal distal à placa de crescimento da tíbia, e epífise distal proximal ao domo do tálus.
Ib: fíbula encurtada 30-50%, e distalmente não há qualquer suporte ao tornozelo.
II: fíbula completamente ausente.
Classificação de Birch (2011)

 

Apresentação clínica:
Hemimelia grave: graus variáveis de encurtamento femoral, tibial, valgo do joelho, deficiência do LCA com ausência da espinha tibial e coalisão tarsal.
Maléolo lateral é proximal na mortalha, ligeiro valgo do tornozelo.
Como a deformidade afeta todo o membro, o encurtamento é de 12-18% e se deve ao fêmur e tíbia.
Tratamento:
Leve a moderada: encurtamento ≥ 25cm (previsto) + valgo grave do tornozelo: Boyd/Syme
≤ 8cm, pé plantígrado, ≥ 4 raios: alongamento
Grave: amputação realizada entre 9-10 meses; se necessário, osteotomia corretiva da tíbia também.
Alongamento: controverso; pode ser tentado se <5cm de discrepância ao nascimento e pé sem deformidades significantes.

Questão Deformidades dos membros inferiores 007

Discussão:
Nos tipos A e B, a cabeça está presente. No entanto, no A ocorre pseudoartrose, e no B, não há conexão óssea da cabeça com o fêmur.
Nos tipos C e D, o acetábulo é gravemente displásico; no C, contudo, ainda há alguma relação entre o acetábulo e o fêmur; no D, não há relação.

Questão Deformidades dos membros inferiores 008

Discussão:
Arqueamento anterolateral da tíbia
Associada ao desenvolvimento de PSA de tíbia; 5,7% dos pacientes com NF1 apresentam arqueamento anterolateral, e 55% dos pacientes com arqueamento anterolateral têm NF1.
Classificação:
Displasia congênita da tíbia: com fratura ou sem fratura; precoce (<4 anos) ou tardia (>4 anos).
Crawford e Schorry’s:
Tipo I: não displásica (forma benigna de AAL): observação. Podem nunca fraturar.
Tipo II: arqueamento com falha de tubulação e canal medular estreitado.
Tipo III: arqueamento com lesão cística antes da fratura ou aumento do canal de fratura antiga.
Tipo IV: pseudoartrose franca, extremidades ósseas atróficas (doce chupado).
Achados clínicos:
Diagnóstico feito ao nascimento; proeminência apiacl lateralmente na perna, pé invertido ou no mínimo desviado medialmente em relação à parte inferior da perna. Quase todas são unilaterais. Casos mais leves podem apresentar pés menores e diagnóstico tardio. A forma tardia é descoberta por fratura e pode não trazer nenhum destes achdos.
Tratamento: Excetuando-se a forma resolutiva, as outras têm pouca possibilidade de resolução, especialmente se fratura antes da idade deambuladora. Geralmente apresenta maus resultados para união, independentemente do método escolhido.
2 princípios básicos de tratamento: (1) alinhamento do membro deve ser mantido; (2) fixação intramedular permanente para manter alinhamento/orientação desejável.
Profilaxia: proteção com órtese pode ser necessária e mantida indefinidamente. Pode-se corrigir a deformidade com enxertia e fixar com haste. Outra opção é enxerto congelado de fíbula do lado côncavo da deformidade, enxerto vascularizado, ILZ. A principal profilaxia, de qualquer forma, é órtese.

Questão Deformidades dos membros inferiores 009

Discussão:
Anomalias associadas musculoesqueléticas: hemimelia fibular, ausência do LCA, PTC, displasias espinhais e faciais. Sistêmicas: Cardíacas.

Questão Deformidades dos membros inferiores 010

Discussão:
Retardo do crescimento medial da epífise e fise proximais da tíbia; gera varismo, rotação medial, joelho recurvado, deslocamento lateral do joelho durante marcha (lateral thrust).

Questão Deformidades dos membros inferiores 011

Discussão:
Coxa vara
Incidência igual em homens e mulheres. 30-50% bilateral.
Classificação de Kehl:
Tipo 1 – congênita. Rara, associada a outras anomalias.
Tipo 2 – do desenvolvimento. Percebida quando a criança começa a andar, só associada a fêmur curto.
Tipo 3 – adquirida.
Patologia: redução progressiva do ângulo colo-diáfise. Encurtamento progressivo do membro. Defeito na parte medial do colo. Disposição irregular da cartilagem e ossificação atípica; osso metafisário adjacente é osteoporótico. Pode evoluir para PSA do colo do fêmur.
Imagem: triângulo de Fairbank. Ângulo de Hilgenreiner: inclinação da fise em relação à linha de Hilgenreiner. Normal < 25; acima de 50 = diagnóstico.

  

Triângulo de Fairbank
Tratamento: indicações: deformidade progressiva dolorosa, unilateral ou asscoaida a discrepância no comprimento dos membros. Ângulo cervicodiafisário 110 graus (varismo acentuado). Hilgenreiner > 60º.
HIlgenreiner < 45 = conservador; 45-60 = avaliar dor, dismetria e progressão; > 60 = cirúrgico.
Osteotomia subtrocantérica valgizante: idealmente com criança entre 4 e 5 anos de idade para facilitar fixação interna.
Recidiva: acompanhar crianças periodicamente até o fim do crescimento; etiologia, idade, tipo de implante não influenciam na recidiva. Correção do ângulo de Hilgenreiner <38 graus evita recidiva.

Questão Deformidades dos membros inferiores 012

Discussão:
Pseudoartrose cabeça diáfise e acetábulo formado seria Aitken B. A equivalência PAPAS-AItken é: 2DBA (2 – D, 3 – B, 4 e 5 – A).

Questão Deformidades dos membros inferiores 013

Discussão:
Bastante associado a DM materno, pode apresentar hemimelia fibular e agenesia do LCA. Não tem relação com metatarso aduto (DDQ = mais comum é metatarso aduto).

Questão Deformidades dos membros inferiores 014

Discussão:
Pseudoartrose congênita da tíbia
Rara. 50-90% de associação com NF.
Classificação de Boyd:
Tipo 1: arqueamento anterior e defeito tibial presentes ao nascimento.
Tipo 2: arqueamento anterior com constrição em vidro de relógio presentes ao nascimento. Em ampulheta. Associado a NF. Fratura até 2 anos. Canal medular obliterado, osso fino, esclerótico e arredondado. Mais comum e de pior prognóstico.
Tipo 3: Cisto congênito – onde ocorre fratura. Entre 1/3 médio e distal; arqueamento anterior; bom prognóstico.
Tipo 4: Pseudoartrose ocorre no segmento esclerótico; tíbia estreitada, mas sem oblitearção do canal. Fratura por estresse no córtex anterior, que progride até completar. Bom prognóstico, especialmente se tratada antes da fratura.
Tipo 5: associada a displasia fibular. Se a lesão confinada à fíbula, bom prognóstico; porém se progride à fíbula, evolução como tipo 2.
Tipo 6: pseudoartrose associada a schwannoma ou neurofibroma intracanal. Extremamente raro. Prognóstico relacionado à lesão intracanal.
Tratamento:
Crianças pré-deambuladoras: observação.
Deambuladoras, sem fratura: proteção com órtese.
Deambuladoras, com fratura: fixação intramedular, alinhamento mecânico, ressecção da pseudoartrose, encurtamento, enxertia.
Lesão cística: curetagem profilática com enxertia e proteção até consolidação.
-> Fatores que sugerem amputação: encurtamento >5-7,5cm; múltiplos procedimentos cirúrgicos falhos; rigidez do membro e ganho funcional com prótese.
-> Fatores relacionados a maus resultados: neurofibromatose, múltiplas cirúrgias, lesões displásicas.
-> Como a recorrência é alta, não se retira a haste antes da maturidade esquelética.

Questão Deformidades dos membros inferiores 015

Discussão:
A deficiência da fíbula é a mais comum.

Questão Deformidades dos membros inferiores 016

Discussão:
Varo acima de 10 graus após os 18 meses é considerado como varo fisiológico (doença, apesar do nome).
Ângulo metadiafisário acima de 16 tem 95% de chance de ser Blount.
Após os 3 anos, não se deve mais iniciar tratamento conservador; e, mesmo se Langenskold 3, deve-se interromper o tratamento e optar por correção cirúrgica.
Não faço a menor ideia de onde tiraram esta história de coxa grossa. Entretanto, a obesidade do paciente influencia o grau de correção com a cirurgia e o tipo de fixação; não é possível usar órteses, de forma que se opta por uma fixação mais rígida.

Questão Deformidades dos membros inferiores 017

Discussão:
Ausência completa é Papas 1.
Depois: 2 = Aitken D, 3 = Aitken B, 4 e 5 = Aitken A, 6 = encurtado com displasia distal, 7 = coxa vara, 8 = coxa valga, 9 = leve hipoplasia.

Questão Deformidades dos membros inferiores 018

Discussão:
Associada a cisto congênito é tipo 3.

Questão Deformidades dos membros inferiores 019

Discussão:
Classificação de Achterman e Kalamchi
Tipo IA: uma porção da fíbula permanece presente, mas a epífise proximal é distal ao nível da tíbia proximal, enquanto a distal é proximal ao talus. Utilizar salto compensatório, se diferença entre pernas maior que 2cm; epifisiodese contralateral; alongamento ósseo.
Tipo IB: Ausência parcial da fíbula (30-50%); porção distal não consegue apoiar a articulação do tornozelo. Epifisiodese contralateral, alongamento ósseo, osteotomia supramaleolar, procedimentos corretivos para alcançar pé plantígrado e estável, osteotomia tíbial proximal para geno valgo.
Tipo II: ausência total de fíbula.

Questão Deformidades dos membros inferiores 020

Discussão:
Classificação de Aitken
Tipo A: acetábulo normal e cabeça do fêmur com encurtamento do fêmur e ausência de colo nas radiografias precoces. Com a evolução, o colo pode ossificar, mas frequentemente associado a pseudoartrose. Pode consolidar, mas a radiografia clássica mostra coxa vara grave com encurtamento significativo do membro.
Tipo B: semelhante ao A, pois há tanto acetábulo quanto cabeça; entretanto, não há conexão óssea entre o fêmur proximal e a cabeça femoral, estando pseudoartrose presente.
Tipo C: degradaçõ da formação do quadril, caracterizada por um acetábulo displásico, cabeça femoral ausente e fêmur curto. Um tofo pequeno, separado pode ser visto na extremidade proximal do fêmur.
Tipo D: acetábulo, caebça de fêmur e fêmur proximal estão totalmente ausentes e não há tofo ossificado no fêmur proximal. Geralmente as anomalias são bilaterais.

Questão Deformidades dos membros inferiores 021

Discussão:
A referência não fala claramente, mas parece mais associada ao pé plano do que ao PTC. Não tem relação com os outros.

Questão Deformidades dos membros inferiores 022

Discussão:
Uma vez que qualquer alteração na rotação dos membros inferiores na realização da radiografia pode alterar o ângulo, ele não é tão confiável. Valores entre 11 e 16 indicam suspeita de doença de Blount; acima de 16, apresentam mais de 90% de chances de ser diagnóstico; abaixo de 11, mais de 90% de chances de ser fisiológico.
O parâmetro radiográfico que mais se utiliza para o prognóstico é a lesão fisária, avaliada pela classificação de Langeskiold.

Questão Deformidades dos membros inferiores 023

Discussão:
Classificação de Gillespie:
Grupo A: fêmur curto congênito, ou fêmur longo o suficiente para permitir carga estendendo o membro ou flexioinando o lado oposto – candidatos para alongamento ou prótese.
Grupo B: similar a deficiência focal do fêmur proximal – fêmur muito curto para permitir carga sem prótese.
Grupo C: pouco ou nenhum fêmur; como o grupo B com respeito a carga, porém sem o mesmo desvio anterior da tíbia e mais fácil de protetizar.

Questão Deformidades dos membros inferiores 024

Discussão:
Nos estágios I e II, as alterações na ossificação metafisária irregular são indistinguíveis do arqueamento fisiológico. Estas alterações podem ser reversíveis. Estágios I claros ou estágio dois não são aparentes até 2 anos, 2,5 anos.
Estágios III: deformidade definida na fise tibial proximal, geralmente com alguma fragmentação.
Estágio IV: formação de barra precoce através da deformidade da fise, conforme assume orientação vertical. Estas são geralmente difíceis de detectar.
Há profunda lesão da cartilagem fisária e crescimento anormal no osso adjacente, conforme estágio V se desenvolve, geralmente em crianças com mais de 8 anos.
Eventualmente este processo resulta em depressão articular grave e doença no estágio VI.
Órteses são indicadas até os quatro anos, em pacientes nos estágios I e II. Nunca se deve iniciar depois dos três anos, ou do estágio III em diante, nas quais é mais bem tratado cirurgicamente.

Questão Deformidades dos membros inferiores 025

Discussão:
Diminuição do ângulo cervicodiafisário
Linha radioluscente aumentada correspondendo à fise proximal
Caracteristicamente, mas não universalmente, fragmento ósseo triangular no colo femoral medial apoiando a fise a circundado por duas bandas radioluscentes atravessando o colo e formando um V invertido.

Questão Deformidades dos membros inferiores 026

Discussão:
A melhor idade para a realização deste procedimento é entre 2,5 e 3 anos. Antes desta idade, devem-se tomar diversas decisões importantes. A primeira é se a criança é candidata a alongamento ósseo. É indicado se a discrepância esperada na maturidade não for superior a 20cm, se o quadril é ou pode ser feito estável, e se há bom joelho, tornozelo e pé. Neste caso, múltiplos alongamentos estagiados podem ser planejados. Geralmente não são iniciados antes dos 3 anos. Apesar de ser alcançável, não há relatos de bons resultados subsequentes a estes alongamentos.

Questão Deformidades dos membros inferiores 027

Discussão:
Coxa vara congênita é caracterizada por um defeito cartilaginoso primário no colo do fêmur. Pode ser um fêmur curto congênito, fêmur curvo congênito, deficiência femoral proximal.
Lembrar o achado característico, um fragmento ósseo em V invertido no colo femoral, circundado por duas linhas radioluscentes.

Questão Deformidades dos membros inferiores 028

Discussão:
Deficiência terminal: o segmento faltante se estende até o fim da esctremidade.
Deficiência intercalar: ocorrem dentro da extremidade e não se estendem até o fim. Podem ser transversas (como se o membro tivesse sido cortado ao longo do seu eixo) ou para-axiais (antigamente chamadas de longitudinal) se a deficiência é paralela ao eixo longo.

Questão Deformidades dos membros inferiores 029

Discussão:
Lactentes geralmente têm um varo suave através do fêmur e tíbia. Ao redor dos 18-24 meses, o membro inferior está quase reto com um eixo mecânico neutro.
Valgo desenvolve gradualmente e é mais aparente entre os 3 e 4 anos de idade. Ao redor de 7 anos, o membro está em ligeiro valgo e muda muito pouco daí em diante. Varo não deve recorrer, nem valgo, aumentar.

Questão Deformidades dos membros inferiores 030

 

Traumatologia e Ortopedia

New Report

Close