Discussões Artroplastia

Questão Artroplastia 001

Discussão:
Artroplastia total de joelho:
Biomecânica: a marcha normal necessita de 67 graus de flexão para a fase de balanço, 83 para subir escada, 90 graus para descer, 93 graus para levantar de uma cadeira. O braço de alavanca em extensão é maior a 20 graus de flexão, e a força necessária do quadríceps aumenta significativamente nos últimos 20 graus de extensão. A patela se articula com a tróclea: polo inferior a 20 graus de flexão; média a 60 graus; polo superior a 90 graus. A 120 graus, apenas a face medial se articula com o côndilo, e o tendão patelar com a tróclea.
Indicações: primária: aliviar a dor causada por artrose grave. Esgotamento de tratamento conservador. Principalmente idosos, ou pacientes jovens com grande perda funcional.
Contraindicações absolutas: sepse atual/recente pelo joelho; fonte remota de infecção; descontinuidade/disfunção grave do mecanismo extensor; recurvato por fraqueza muscular; artrodese (ou anquilose) funcionante e sem dor.
Contraindicações relativas: condições médicas; incapacidade de reabilitação; Coxartrose ipsilateral (fazer ATQ primeiro); doença aterosclerótica da perna; condições locais de pele (como psoríase); estase venosa com celulite recorrente; artropatia neuropática; obesidade mórbida; ITU recorrente; OMC próxima ao joelho.
Resurfacing patelar: ATJ sem resurfacing apresenta 25% de dor anterior; com resurfacing, apenas 5%. Muitas vezes a dor se relaciona mais à forma de tróclea da prótese.
Quando não fazer: diagnóstico primário de artrose, cartilagem patelar satisfatória, trajeto patelofemural congruente, forma anatômica patelar normal, sem evidência de artropatia cristalina ou inflamatória.
ATJ bilateral simultânea: não há ainda consenso sobre redução de custos, mas aparentemente os riscos são iguais.
Técnica cirúrgica: incisão mediana, depois parapatelar medial. Rebater a patela. O corte do fêmur distal é feito perpendicular ao eixo mecânico (5 a 7 graus de valgo), visando à corrigir sua discrepância em relação ao eixo anatômico. O corte posterior é perpendicular à linha AP, ou paralelo à linha transepicondilar, levando a uma RE de 3 graus. Fazem-se as chanfraduras anterior e posterior. O corte da tíbia é perpendicular ao eixo mecânico; cortam-se 8-10mm do lado menos afetado, ou 2mm do mais afetado.
6 cortes: femoral distal (espaço de extensão); anterior (para adequar o tamanho do componente); posterior (espaço de flexão); chanfraduras; corte da tíbia (espaços de flexão e extensão); ressecção de osteófitos.
Se for substituir o LCP, o fêmur é cortado 2mm a mais.
Gap balance: equilibrar a tensão de partes moles medial e lateral. Ligeira frouxidão em varo na extensão é mais bem tolerada pela estabilidade dinâmica gerada pelo trato iliotibial.
Gap de flexão tenso: cortar mais posterior no fêmur; colocar implante menor.
Gap de extensão tenso: aumentar corte femoral distal, liberar cápsula posterior, ressecar osteófitos posteriores.
Ambos os gaps tensos: cortar mais a superfície da tíbia.
Ambos frouxos: aumentar o polietileno.
Correção da deformidade em varo: liberação das estruturas posteriores. Começa do LCM profundo até o canto posteromedial. Se a contratura persistir, soltar semimembranoso, LCM superficial, tendões da pata de ganso (nesta ordem, checando após cada liberação). Se não houver mais opção, liberar o LCP; se ele não tiver sido mantido, liberar o periósteo da tíbia. Deformidade em varo é a mais comum.
Correção da deformidade em valgo: comum em pacientes com AR, artropatias inflamatórias, côndilo femoral lateral hipoplásico e trauma prévio ou procedimentos reconstrutivos que mudem o eixo de carga do MI ou apertem a face lateral da articulação. Gap de extensão e flexão curtos, liberar primeiro o LCL do epicôndilo. Apenas gap de extensão: banda iliotibial -> pie crusting. CPL: libera principalmente em extensão, mais do que flexão, e pode ser liberado antes do LCL se apenas para correção é necessária. Tendão poplíteo: libera mais gap de flexão. Se ainda não for suficiente: cápsula posterior -> cabeça lateral do gastrocnêmio.
Pie crusting: múltiplos golpes com bisturi paralelos à articulação. Para correções maiores, é necessário liberar o LCL. Cuidado com o CPL, pois o nervo fibular passa a 1,5cm dele. Como este se afasta em flexão, é melhor fazer o pie crusting nesta posição.
Correção da contratura em flexão: geralmente melhora bem com liberação medial e lateral. Se persistir mesmo assim, alongar estruturas posteriores encurtadas. Se ainda assim persistir, pode-se elevar a ressecção do fêmur; evitar >4mm, pois causa instabilidade em medioflexão.
Correção do recurvato: mover a linha articular 3-5mm para distal, usar componente femoral menor com referenciamento anterior.
Balanceamento do LCP: muito tenso em flexão = pouca flexão no pós op, ou rollback excessivo, o que desgasta aceleradamente o polietileno. Pouco tenso: não ocorre rollback.
Tracking patelofemoral: qualquer fator que aumente o ângulo Q pode causar desvio lateral da patela. Rotação interna do componente tibial lateraliza a TAT, aumentando o ângulo Q. Da mesma forma, rotação interna do componente femoral ou translação medial promovem medialização da tróclea, o que também aumenta o ângulo Q. Resurfacing da patela deve ser medializado. Anteriorização demais com um componente femoral muito grande ou sobressecção da patela também podem levar a instabilidade patelar ou flexão limitada.
Classificação de Rand para defeitos ósseos:
I: defeito metafisário focal, borda cortical intacta
II: defeito metafisário intenso, borda cortical intacta
III: defeito da metáfise e cortical.
Defeitos pequenos: cimento (<5mm); defeitos contidos: enxerto de osso esponjoso impactado. Defeitos maiores não contidos: enxerto estruturado, cunhas d emetal, parafusos.
Complicações:
TVP: a mais comum (40-84%). Fazer profilaxia por 14 dias em todos os pacientes sem TVP prévia, e 6 semanas naqueles com história de TVP.
Infecção: 2-3%. Fatores de risco: AR (especialmente homem FR +), ulceração da pele, cirurgia prévia de joelho, prótese em dobradiça, obesidade, ITU concomitante, uso de esteroides, insuficiência renal, desnutrição, malignidade, psoríase. Profilaxia com cefazolina.
Complicações neurovasculares: comprometimento arterial: 0,03 – 0,2%; 25% destes evoluem para amputação.
Paralisia do fibular: 1 a 2%.
Complicações patelofemurais: instabilidade (aumento do ângulo Q, ressecção excessiva do côndilo lateral – hipoplásico), fratura (ressecção excessiva da patela – manter 10-12mm de espessura), fratura periprótese:
Classificação de fratura periprótese de patela:
Tipo I: Mecanismo extensor intacto, implante estável: conservador, imobilizador por 6 semanas.
Tipo II: fratura desviada com descontinuidade do mecanismo extensor: banda de tensão e reparo do retináculo.
Tipo III: componente solto. Excisar, e não trocar pois comprometeria recuperação.
Componentes patelares que impedem a fixação da fratura também devem ser removidos.
Fraturas periprotéticas:
Supracondilares 0,3-2%. Fatores de risco: notching anterior femoral, osteoporose, AR, uso de corticoides, sexo feminino, revisão, distúrbios neurológicos. Pode ser tratada com haste ou placa.
Classificação de Rorabeck:
I: fratura sem desvio prótese estável: conservador, placa/haste possível.
II: fratura desviada, prótese estável: qualidade óssea boa ou ruim – preferência por fixar, mas conservador é possível após redução incruenta.
III: prótese instável: sem desvio: qualidade óssea boa = revisão c/ haste + RAFI Qualidade óssea ruim: Adicionar enxerto.
Com desvio: qualidade óssea boa = revisão com haste + RAFI + enxerto. Qualidade óssea ruim: revisão com haste ou composto de aloenxerto ou ATJ comum.

Questão Artroplastia 002

Discussão:
O centro do tornozelo é utilizado como parâmetro para ter certeza de que o bloco de corte tibial está na posição adequada, mas o componente tibial classicamente se projeta em um ponto na porção medial da TAT. Uma rotação interna excessiva do componente tibial, assim como do componente femoral, jogam o ângulo Q para lateral, causando, assim, maior possibilidade de luxação patelar. A rotação externa excessiva do componente tibial levaria a uma rotação interna da tíbia, o que em última análise diminui o ângulo Q e impede luxação da patela.
Lembrando que o corte do platô tibial corrige tanto o espaço de flexão, como de extensão, e é feito perpendicular ao eixo mecânico/anatômico da tíbia.

Questão Artroplastia 003

Discussão:
O componente patelar deve ser igual ou até 2mm menor que o corte, para evitar pressão femuropatelar (geralmente ele mede 8mm). Resseca-se osso suficiente da patela para evitar que ele fique sobressalente, mas, ao mesmo tempo, não se deixa com menos de 10-12mm para evitar fraturas da patela. É recomendado que sempre se o faça, a não ser que a qualidade da cartilagem da patela seja excelente (sem o componente patelar, a incidência de dor anterior chega a 25%, contra 5% após). O componente é posto medialmente na patela, para evitar luxação.

Questão Artroplastia 004

Discussão:
O release patelar lateral não é realizado de rotina. É mais comum nos desvios em valgo (componentes laterais encurtados, ao contrário do varo, em que estão frouxos) e, quando necessário, deve ser feito proximal e de maneira oblíqua para preservar a artéria geniculada distal.

Questão Artroplastia 005

Discussão:
A deformidade em varo é mais comum, e a perda posteromedial é mais comum que anterolateral.

Questão Artroplastia 006

Discussão:
Defeitos de até 5mm podem ser preenchidos com cimento ósseo. A partir de 5mm, com enxerto ósseo impactado. Defeitos maiores não contidos necessitam de estruturas metálicas.
Classificação de Rand para defeitos ósseos:
I) Defeito metafisário focal com cortical preservada
II) Defeito metafisário extenso, com cortical preservada
III) Defeitometafisário e cortical

Questão Artroplastia 007

Discussão:
Defeitos contidos maiores que 5mm podem ser preenchidos com osso impactado. Aqueles maiores de 15mm provavelmente precisarão de estruturas metálicas.

Questão Artroplastia 008

Discussão:
A taxa de revisão é relativamente baixa (3,8% em 4 anos, 4,3-8% em 7 anos), mas a previsão é que dobre em 10 anos ,sendo a artroplastia de revisão de crescimento mais rápido.
Falha asséptica: causas: soltura do componente, desgaste do poli com osteólise, frouxidão ligamentar, fratura periprotética, artrofibrose, complicações patelofemorais.
Solstura do componente tibial é mais comum que do componente femoral. Observada como uma área radioluscente de ≥ 2mm ao redor da prótese na interface osso-cimento. Em próteses sem cimento, estas indicam área sem crescimento ósseo e sugerem soltura se extensas, progressivas, sintomáticas.
Instabilidade é uma causa progressivamente mais frequente. Principais causas: desequilíbrio ligamentar e incompetência, desalinhamento e incompetência ligamentar tardia, deficiência do mecanismo extensor, design inadequado de prótese, erro cirúrgico.
Técnica: deve-se retirar o componente femoral primeiro, separando-o de todo o osso e, na parte cimentada, batendo o osteótomo para separar a prótese do cimento (e depois tirar o cimento do osso). No caso do tibial, se houver uma haste longa intracanal, fazer osteotomia do tubérculo. O componente patelar só deve ser retirado se houver desgaste, soltura ou osteólise associada.
Geralmente o LCP é ressecado, a não ser que ainda esteja em excelente estado. Se houver incompetência grosseira dos ligamentos colaterais, pode-se usar uma prótese mais constrita.
Inicia-se pela tíbia, completando os defeitos ósseos menores de 5mm com cimento, e maiores com enxerto. Na revisão, devem-se seguir as técnicas de correção de gaps: aumentar o implante tibial corrigirá os gaps de flexão e extensão; aumentar o fêmur distal, os de extensão; e aumentar o componente femoral, os de flexão.
Resultados: inferior a ATJ primária; complicações do mecanismo extensor e infecção profundas são comuns; reoperação após revisão foi necessária em 41% por lesão do mecanismo extensor, e 20% por infecção.

Questão Artroplastia 009

Discussão:
Causas de revisão de ATJ:
1º: Infecção
2º: Soltura asséptica
3º: Instabilidade

Questão Artroplastia 010

Discussão:
Lesão do fibular ocorre me 3% das ATJ. É mais comum na correção de um joelho valgo e em flexão, pois nesta posição o fibular encontra-se mais encurtado, provocando seu estiramento e subsequente lesão com a correção. Anestesia peridural é um fator de risco no pós operatório de joelhos valgos.

Questão Artroplastia 011

Discussão:
Para centralização do trilhamento patelar, devem-se evitar todos os fatores que aumentam o ângulo Q: lateralização do componente patelar; rotação medial dos componentes tibial e femoral; medicalização do componente femoral.

Questão Artroplastia 012

Discussão:
O posicionamento do componente femoral é baseado em uma linha perpendicular à linha de Whiteside, ou paralela ao eixo biepicondilar.

Questão Artroplastia 013

Discussão:
Na ATJ, em geral não são feitos retencionamentos, mas liberações. Parte-se, então, de qual parte está encurtada, para se saber qual procedimento se fará. No joelho varo (mais comum), é realizada a liberação periosteal do LCM. No joelho valgo, a banda iliotibial, o tendão poplíteo e o ligamento colateral lateral são liberados do fêmur.

Questão Artroplastia 014

Discussão:
O corte é feito com rotação externa de 3 graus, em geral. Um aumento na rotação externa gera mais tensão no compartimento lateral, e de rotação interna, no compartimento medial.

Questão Artroplastia 015

Discussão:
Indicações da Artroplastia unicompartimental: idosos com doença unicompartimental, que de outra forma iriam para ATJ, magros. Vantagens: tempo de reabilitação menor, maior ADM pós op, preservação da função proprioceptiva dos cruzados; Jovens, com doena unicompartimental, em que é a primeira artoplastia, geralmente no lugar de uma osteotomia tibial alta.
Contraindicações: artrite inflamatória, contratura em flexão ≥ 15 graus, ADM pré op < 90 graus, deformidade angular do eixo mecânico > 10 graus para varo e >5 graus para valgo.; erosão cartilaginosa significante no outro compartimento, deficiência do LCA, osso subcondral exposto sob a patela. Obesidade (relativa).

Questão Artroplastia 016

Discussão:
Pela classificação de Rand:
1: defeito metafisário localizado com cortical íntegra; 2: defeito metafisário extenso com cortical íntegra; 3: defeito metafisário e cortical.
Defeitos menores que 5mm geralmente são preenchidos com cimento; maiores, porém contidos, são tratados com enxertos ósseos esponjosos; não contidos, com cunhas metálicas.

Questão Artroplastia 017

Discussão:
Para tratar do gap de flexão, pode-se aumentar o corte posterior, diminuir o implante; para tratar do gap de extensão, pode-se aumentar o corte femoral distal, liberar a cápsula posterior e ressecar osteófitos.
Quando há gap de ambos, deve-se abaixar o corte tibial.

Questão Artroplastia 018

Discussão:
O componente patelar deve ficar mais medial para evitar a luxação da patela.

Questão Artroplastia 019

Discussão:
O release lateral predispõe a lesão da patela pelo risco de lesão da artéria genicular. A incisão deve ser oblíqua e cuidadosa.

Questão Artroplastia 020

Discussão:
Angelini só criou a manobra de Angelini.
Quem introduziu a ATJ foi ele, o Insall.

Questão Artroplastia 021

Discussão:
Classificação de Rorabeck:
I: fratura sem desvio prótese estável: conservador, placa/haste possível.
II: fratura desviada, prótese estável: qualidade óssea boa ou ruim – preferência por fixar, mas conservador é possível após redução incruenta.
III: prótese instável: sem desvio: qualidade óssea boa = revisão c/ haste + RAFI Qualidade óssea ruim: Adicionar enxerto.
Com desvio: qualidade óssea boa = revisão com haste + RAFI + enxerto. Qualidade óssea ruim: revisão com haste ou composto de aloenxerto ou ATJ comum.

Questão Artroplastia 022

Discussão:
Classificação de RAND de defeitos ósseos metafisários na ATJ:
Tipo I: defeito metafisário focal, com cortical intacta.
Tipo II: defeito metafisário extenso, com cortical intacta
Tipo III: defeito metafisário e cortical.
Defeitos com menos de 5mm são tratados com cimento ósseo; com mais de 5mm e contidos, com enxerto ósseo; não contidos, com cunhas de metal e parafusos.

Questão Artroplastia 023

Discussão:
Espaço de extensão pequeno: aumentar a ressecção do corte femoral distal ou liberar a cápsula posterior
Espaço de flexão pequeno: aumentar a ressecção do corte femoral posterior ou liberar metade anterior do LCM ou a pata de ganso
Ressecção do corte tibial afeta os gaps de flexão e extensão igualmente

Questão Artroplastia 024

Discussão:
Quando se referenciam os condilos posteriores, fazer um corte em 3 graus de rotação externa a partir de uma linha entre eles. Um joelho valgo com côndilo femoral lateral hipolasico pode levar a um componente femoral rodado internamente se apenas os condilos posteriores são referenciados.

Questão Artroplastia 025

Discussão:
Contraindicações absolutas para ATJ:
Sepse recente ou atual; fonte remota de infecção atual; descontinuidade ou disfunção grave do mecanismo extensor; recurvato secundário a fraqueza muscular; artrodese do joelho sem dor, bem funcionante.
Contraindicações relativas: condições médicas que comprometam a habilidade do paciente para suportar analgesia, demandas metabólicas da cirurgia e recuperação da ferida, e a reabilitação necessária significativa para conseguir um resultado funcional. Um quadril ipsilateral com artrose também deve ser considerado para artroplastia antes do joelho sintomático, pois a reabilitação é mais fácil com a ATQ e um joelho com artrose, do que uma ATJ com um quadril com artrose. Outras contraindicações: doença aterosclerótica significativa da perna a ser operada, condições de pele como psoríase dentro do campo cirúrgico, doença de estase venosa com celulite recorrente, artropatia neuropática, obesidade mórbida, ITU recorrente, história de OM na proximidade do joelho. Qualquer condições pré-operatória que possa afetar adversamente os resultados do pacientes pode ser considerada como uma contraindicação relativa.

Questão Artroplastia 026

Discussão:
Lembrando as contraindicações absolutas: sepse recente ou atual; fonte remota de infecção atual; descontinuidade ou disfunção grave do mecanismo extensor; recurvato secundário a fraqueza muscular; artrodese do joelho sem dor e funcionante.

Questão Artroplastia 027

Discussão:
As respostas da questão devem ser lidas com atenção.
A ressecção da tíbia influencia ambos os espaços; sendo assim, influencia o intervalo de flexão. Deve-se procurar, porém, uma resposta mais acertada.
A ressecção do fêmur influencia apenas o intervalo de flexão: não. A ressecção posterior do fêmur é utilizada em um gap de flexão tenso, e a ressecção do fêmur distal, em um gap de extensão tenso.
A ressecção insuficiente do fêmur distal pode levar a uma contratura em flexão. I.e., um gap de extensão tenso.
O balanço ligamentar é essencial para a correção dos gaps. A maior parte das deformidades em flexão melhoram com o balanceamneot de partes moles para deformidades do plano coronal. Se permanecer mesmo assim, devem-se alongar as estruturas posteriores encurtadas. Se a contratura persistir, deve-se aumentar a ressecção do fêmur distal. Nas contraturas em flexão grave, deve-se evitar elevar a linha articular mais do que 4mm, pois isto pode criar uma instabilidade em médio-flexão e um aumento na constrição do implante pode ser necessário.

 

Traumatologia e Ortopedia

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