Questão Esportes 001
Discussão:
Relativamente comum em atletas de meia idade, terceira ruptura tendínea mais comum. Tendinopatia do aquileu afeta 24% dos atletas competitivos e 50% dos corredores competitivos. Homens e mulheres de 30-40 anos. A ruptura de um lado aumenta em 200X a chance de ruptura contralateral.
Fatores de risco: hiperpronação subtalar; excessivo retropé/Antepé varo/valgo; aumento da anteversão femoral; discrepância dos membros inferiores; fraqueza ou desbalanço muscular; alto IMC; idade; duração e intensidade excessiva de corrida; superfície de corrida não familiar; fluoroquinolonas; corticoide.
Mecanismos: impulso com o Antepé carregando peso enquanto estende o joelho; dorsiflexão súbita e inesperada do tornozelo; dorsiflexão violenta do pé em flexão plantar; queda de altura.
Ruptura ocorre na área hipovascular, 2-6cm proximal à inserção do tendão.
O teste de Thompson é o mais sensível (96%) e específico (93%); outro teste é o de Matles: em DV, paciente deve fazer flexão do joelho, o que fisiologicamente leva a flexão plantar do tornozelo (que não ocorre na lesão).
A princípio não é necessário nenhum exame para indicar o tratamento.
O tratamento é controverso e há pouco respaldo na literatura; pelo próprio Campbell, um bom protocolo de fisioterapia para tratamento conservador pode ter um resultado tão bom quanto cirurgia, sem o risco inerente ao procedimento.
Questão Esportes 002
Discussão:
A bursa retrocalcânea que separa o tendão da pele está presente am 50% das pessoas. Sintomas melhoram com calçado adequado. A tendinite insercional pode ou não ocorrer em associação com Haglund (exostose posterossuperior da tuberosidade posterior do calcâneo). Ela realmente é mais comum em mulheres de 20 a 30 anos.
Em caso de desbridamento cirúrgico, não se pode liberar mais de 50% da inserção do tendão.
Questão Esportes 003
As fibras do tendão calcâneo sofrem a rotação de 90 graus, deixando as fibras do sóleo mais mediais e as do gastrocnêmio mais laterais. Justamente por esta rotação, há uma área mais hipovascularizada entre 2 e 6cm proximais à inserção distal do tendão.
A tendinose geralmente se associa a pés hiperpronadores, que provocam um efeito chicote no tendão, na transição varo-valgo do retropé durante a marcha.
A tendinose pura do tendão realmente se apresenta como massa posterior na perna, com poucos sintomas, a não ser que esteja associada a peritendinite, quando terá dor à palpação e movimentação.
Questão Esportes 004
Discussão:
Os peroneum faz parte do tendão do fibular longo e se encontra no túnel do cuboide.
O Os versalineum se encontra no fibular curto, peri-insercional, e pode ser confundido com fratura do 5 meta.
Ao contrário do tendão calcâneo, não há áreas de hipovascularização nos tendões fibulares. A maioria das lesões do fibular curto é por sobrecarga mecânica, geralmente na região retromaleolar lateral, durante ADM do tornozelo e subtalar. São mais comuns que as do fibular longo e ocorrem em pacientes com diabetes e artrite reumatoide.
As lesões do fibular longo são geralmente traumáticas (e não por sobrecarga), por trauma direto na região posterior e lateral do maléolo lateral.
Os pés cavos-varos se associam classicamente a tendinopatia dos fibulares. A tendinopatia do tibial posterior é a que causa pé plano valgo.
Questão Esportes 005
Discussão:
Ocorre com mais frequência em pacientes de 20 a 30 anos, atletas, corredores. A dor é localizada no compartimento, mas pode se irradiar pelos nervos nele contido.
Classicamente se inicia após 20 a 30 minutos de exercício e cessa entre 15 e 30 minutos após.
A única opção de tratamento que não envolve cessar a atividade física causadora é cirúrgico, com fasciotomia.
80% dos casos são bilaterais.
Questão Esportes 006
Discussão:
Lesões ligamentares laterais são muito mais comuns que sindesmóticas e mediais (85% dos casos). O LFTA é o mais lesado; em seguida, o fibulocalcâneo (50-75% das vezes); LFTP em apenas 10% dos casos.
O LTFA é testado com a manobra da gaveta anterior do tornozelo (com uma mão estabiliza-se a tíbia distal; com a outra, realiza-se a translação anterior do pé apoiando-se a mão no calcâneo. Deve ocorrer um sinal do vácuo, na região anterior ao maléolo lateral, representando a lesão do LTFA). O fibulocalcâneo é testado com estresse em varo com o tornozelo em dorsiflexão.
O grau 3 de lesão ligamentar do tornozelo inclui lesão total do LFTA, LFC, cápsula articular, e parcial ou total do LFTP. Invariavelmente, o tratamento é conservador, pois a articulação do tornozelo é inerentemente estável apesar da lesão ligamentar, ao contrário do joelho.
Questão Esportes 007
Discussão:
Sesamoidite: dor na região do complexo sesamoidário. Causas mais comuns de dor: fratura por estresse (40%), condromalácia e sinovite (30%). Todas as lesões são mais comuns no sesamoide medial, pois ele é o maior e o que mais frequentemente é submetido a carga.
O mecanismo de fratura do sesamoide é em hiperdorsiflexão do Hálux na MTF. Lesões traumáticas do complexo sesamoidário são classificadas por Jahss:
1 – luxação do complexo sesamoidário sem lesão da placa ou fratura.
2A – ruptura longitudinal sem fratura.
2B – ruptura longitudinal com fratura
3A – ruptura transversal sem fratura
3B – ruptura transversal com fratura
O tratamento é iminentemente conservador. Embora em alguns casos de fratura pode-se considerar colocação de enxerto, a maioria é tratada com solado rígido, analgésicos e anti-inflamatórios. Sesamoidectomia é um procedimento de exclusão, devido as suas complicações (o sesamoide funciona como a patela para o joelho): lesão nervosa, lesão do flexor longo do hálux, progressão de deformidades em varo ou valgo.
É importante diferenciar o sesamoide fraturado do bipartido; geralmente a linha de fratura é mais irregular; os fragmentos somados geram o tamanho de um sesamoide. O sesamoide bipartido geralmente é maior, e bilateral em até 85% (portanto a presença de apenas um bipartido não significa necessariamente fratura).
Questão Esportes 008
Discussão:
85% das lesões de tornozelos são entorses. Mulheres apresentam lesões ligeiramente mais do que homens nos mesmos esportes, porém estes apresentam mais lesões mediais e de sindesmose.
Clanton e McGarvey elaboraram uma classificação com indicação de tratamentos:
Tipo I: tornozelo estável ao exame clínico.
Tipo II: tornozelo instável com teste da gaveta anterior positivo e/ou talar tilt positivo
Grupo 1: não atleta ou idoso: tratamento funcional
Grupo 2: atleta, ou alta demanda:
Tipo A: estresse radiográfico negativo – tratamento funcional
Tipo B: estresse radiográfico positivo – reparo cirúrgico
Tipo C: instabilidade subtalar – tratamento funcional.
Lesão grau III tem 100% de acurácia diagnóstica, mas apenas de 25% no grau II, em comparação com RNM. Avaliação 5 dias após a lesão, em vez de 48 horas, pode dar tanta informação quanto uma artrografia.
Os testes de estresse dificilmente são feitos sem anestesia e têm de mostrar uma alteração clara em relação ao outro lado para serem considerados positivos.
No teste de eversão, com lesão do deltoide, o talus desvia lateralmente.
No teste de inversão, que é mais bem feito com o pé em flexão plantar, o tálus faz um tilt de 15 se há lesão do LTFA; 15-30 graus, se há lesão do LTFA e LFC; por fim, mais que 30 graus se há lesão dos três ligamentos. Como é difícil avaliar, Campbell compara ambos os lados e considera lesão significativa lateral se há tilt maior que 10 graus em comparação com o outro tornozelo.
O teste da gaveta anterior descrito por Campbell é com rotação interna do tornozelo, apoiando-se o polegar no processo lateral do tálus para sentir seu deslocamento.
Possíveis indicações para tratamento cirúrgico são grandes avulsões ósseas; lesões graves medial e lateral; e lesões graves recorrentes. Um estudo demonstrou que tratamento conservador com reabilitação funcional se mostrou melhor que cirurgia e imobilização para lesões grau III.
Por outro lado, um desvio de 1mm lateral na incidência de mortalha do talus pode levar a uma diminuição de 42% da área de contato da tíbia com o tálus, predispondo a artrose.
Na instabilidade crônica, mulheres podem ser tratadas com diminuição do salto e aumento da área de apoio do pé; homens, com cunha de elevação lateral. Atletas podem se beneficiar de calçados de cano mais alto e órteses semirrígidas, mais do que enfaixamentos.
Questão Esportes 009
Discussão:
Após passar os pontos para unir as pontas do tendão, deve-se fletir o joelho em 15 graus e o pé plantarmente entre 0 e 5 graus, para depois dar os pontos.
A técnica de Krackow usa a técnica de sutura de krackow no tendão de aquiles, mas não liga o plantar.
A técnica de Lindholm (2 L = 2 bandas) faz uma incisão curvilínea sobre a panturrilha; liga o tendão com técnica de Kessler e pontos interruptos; coleta e rebate flaps do tendão proximal e da aponeurose do gastrocnêmio, 2, cada um de 7-8X1 cm; fixar 3 cm distal a ruptura, virando-o em 180 graus para deixar sua superfície lisa virada para o subcutâneo.
Técnica de Lynn (leque): incisão medial de 12,5 a 17,5cm, sutura de tendão com o pé em 20 graus de flexão plantar. Dividir a inserção do tendão plantar no calcâneo e abri-lo em leque para formar uma membrana. Cobrir o local de reparo com esta membrana e pontos interruptos.
O grande problema das técnicas minimamente invasivas, como a de Ma, é da lesão nervosa, em especial do sural, o que é muito diminuído por outras técnicas cirúrgicas percutâneas, que utilizam passadores específicos de fios paralelos ao tendão (como a técnica usada pelo grupo de pé do IOT).
A técnica de Scuderi é usada para lesão aguda do tendão quadricipital, em que o tendão é tênue, realizando-se um flap parcial rebatido de cima para baixo. A técnica de Codivilla é para lesão crônica, fazendo-se um flap total rebatido de cima para baixo. Scuderi também fez uma modificação, na qual faz um flap parcial, em parte cobrindo o tendão, e a outra parte utilizada para um alongamento em V.
Questão Esportes 010
Discussão:
É consenso da AAOS que paciente com diabetes, neuropatia, tabagistas, obesos, sedentários, imunossuprimidos, com doenças vasculares ou doenças dermatológicas locais ou sistêmicas devem ser abordados cuidadosamente com relação ao tratamento cirúrgico.
Questão Esportes 011
Discussão:
A ruptura do tendão de aquiles é relativamente comum em atletas de meia idade, sendo a 3ª ruptura tendínea mais comum. Tendinopatia do aquileu está presente em 24% dos atletas competitivos e 50% dos corredores competitivos. Ruptura ocorre em 8% dos atletas competitivos. Sem diferença entre sexo, 30-40 anos de idade. A ruptura de um tendão aumenta em 200X a chance de ruptura do contralateral.
Fatores de risco para lesão do tendão calcâneo:
Intrínsecos: hiperpronação subtalar, excessivo retropé/antepé varo/valgo; aumento da anteversão femoral; discrepância de comprimento dos MMII; fraqueza/desbalanço muscular; obesidade; idade.
Extrínsecos: duração e intensidade excessivas da corrida; superfície de corrida não familiar; quinolona, corticoide.
O tratamento conservador ou cirúrgico é bastante discutível, não existindo ainda evidência definitiva. O conservador, se feito de forma adequada, apresenta resultados tão bons quando o cirúrgico, contanto que um programa estrito de reabilitação funcional seja seguido.
Questão Esportes 012
Discussão:
Um fator de risco para ruptura do tendão calcâneo é um paciente hiperpronador. Outros fatores de risco intrínsecos: retropé/antepé excessivamente varo/valgo; aumento da anteversão femoral; discrepância de comprimento dos MMII; fraqueza/desbalanço muscular; obesidade; idade.
Questão Esportes 013
Discussão:
O fibular longo geralmente se rompe na sua porção retromaleolar lateral. Não há área hipovascular.
Questão Esportes 014
Discussão:
A principal nutrição do tendão se deve ao mesotendão, sendo mais rico por anterior. Diminui com a idade.
Questão Esportes 015
Discussão:
A técnica de Turco e Spinella é uma variação da técnica de Teuffer; esta usa o tendão do fíbular curto e o passa pela tuberosidade do calcâneo. Aquela o passa no coto distal do tendão calcâneo, contanto que este seja longo, como reforço.
A técnica de Ma e Griffith é percutânea.
A técnica de lynn rebate o plantar em leque para encobrir o tendão calcâneo, de reforço.
A técnica de Wapner é para lesões negligenciadas e usa o tendão do flexor longo do hálux.
Questão Esportes 016
Discussão:
A ruptura normalmente é 2-6cm proximal a sua inserção, em uma área avascular do tendão.
