Questão Trauma 001

Discussão:
Fratura da escápula
Traumas de alta energia; acidentes de trânsito são os principais responsáveis, sendo automóveis em 50%.
Lesões associadas: 61-98%. Contusão pulmonar: 8-54%; lesões fechadas da cabeça: 20-42%; pneumotórax: 9-38%; lesões do plexo braquial: 5-13%; lesão arterial: 11%.
Radiografias: AP perpendicular ao plano da escápula, perfil escapular, axilar. Stryker – útil para fratura do coracoide. Obliqua apical e West point – útil para fratura da glenoide.
Classificação anatômica:
Corpo (50%); colo (25%); glenoide (10%); acrômio (8%); coracoide (7%).
Classificação de Sdrakovic e Damholt:
Tipo 1: fraturas do corpo
Tipo 2: fraturas das apófises
Tipo 3: fraturas do ângulo súperolateral (colo, glenoide).
Classificação de Thompson:
Classe 1: acrômio, coracoide, fraturas menores do corpo.
Classe 2: glenoide e colo
Classe 3: fraturas mais importantes do corpo.
2 e 3 seriam os tipos mais graves.
Classificação de Wilber e Evans:
Grupo 1: fraturas do corpo, colo, espinha
Grupo 2: fraturas do acrômio, coracoide, glenoide (pior prognóstico).
Classificação AO:
14 – escápula.
A: extra-articular (não pega glenoide)
A1: acrômio
A2: coracoide
A3: corpo
B: Articular parcial
B1: borda anterior
B2: borda posterior
B3: borda inferior
C: Articular total
C1: colo, extra-articular.
C2: colo intra-articular
C3: colo intra-articular com extensão para o corpo
Classificação de Ideberg, modificada por Goss, para fratura da glenoide:
Ia: borda anterior
Ib: borda posterior
II: fratura na glenoide, terminando na escápula lateral
III: fratura na glenoide terminando na escápula superior
IV: fratura na glenoide, terminando na escápula medial
Va: IV + II
Vb: IV + III
Vc: IV + III + II
VI: Cominuta
Classificação de Kuhn para fratura do acrômio:
Tipo 1: sem desvio (1 A – Avulsão; IB – trauma direto).
Tipo 2: com desvio, sem redução do espaço subacromial.
Tipo 3: com desvio e redução do espaço.
Classificação de Eyres modificada por Ogawa para fratura do coracoide:
Tipo 1: proximal aos lucamengos coracoclaviculares
Tipo 2: distal aos ligamentos.
Índice escapular de Kleber (para dissociação escapulotorácica)
Razão da distância das escápulas à linha média; normal: 1,03 – 1,11.
Classificação de Damschen modificada por Zelle para dissociação escapulotorácica:
I – apenas lesão musculoesquelética
IIa – lesão musculoesquelética com lesão vascular
IIb – lesão musculoesqulética com lesão neurológica incompleta
III – Iia + IIb
IV – avulsão completa do plexo braquial
Tratamento:
Fraturas da glenoide
I: RAFI se instabilidade; >1cm desvio (5mm para Ia e Ib), 25% da cavidade glenoidal anterior, 33% da posterior.
II-V: RAFI se desvio >5mm
VI: nunca fixar.
Fraturas do colo:
Geralmente estáveis se isoladas, sendo de tratamento conservador.
RAFI se: 1cm de translação, ou 40º de angulação no AP da escápula, ou ângulo glenopolar <20 no AP da escápula (normal 30-45)

Questão Trauma 002

Discussão:
Fratura de clavícula
Homens (5-10:1), <20 anos.
Golpe direto no ombro (igual LAC); desvio do fragmento distal: IAM (Inferior – peso do braço. Rotação anterior e Medial – encurtamento, ambos pelo peitoral maior); desvio do proximal: elevação pelo ECM.
Radiografias: AP geralmente suficiente; idealmente elevar 20 graus para evitar sobreposição do gradil costal. Fraturas laterais: zanca.
Classificação de Allman e Craig. Bizu: por frequência.
I: terço médio
II: lateral
III: medial
Classificação de Neer (rockwood) – para Allman II (lateral):
I: fratura distal com ligamentos CC intactos.
II: ligamentos CC separados do fragmento medial, ligamento trapezoide preso ao distal.
IIa: tpz e cn presos ao distal.
IIb: tpz preso ao distal, cn roto (desviada).
III: extensão para articulação AC.
Classificação de Robinson:
Medial I, Médio II, Lateral III.
A – Sem desvio; B – Com desvio
1 – Extra-articular; 2 – Intra-articular
IIA: 1 – sem desvio alinhada; 2 – sem desvio angulada
IIB: 1 – sem cominuição; 2 – com cominuição ou segmentada.
Rockwood IIb = allman II e Robinson 3B.
Classificação AO:
15 (clavícula); segue anatomia: A – medial; B – média; C – lateral.
A e C têm articulações, portanto: 1 – extra-articular; 2 – intra-articular; 3 – cominuta.
B: 1 – traço simples; 2 – cunha; 3 – complexa.
Indicações para tratamento cirúrgico:
Não há nenhuma indicação absoluta.
Indicações relativas: 223-Albina Flex
Desvio > 2cm
Encurtamento > 2cm
> 3 fragmentos
Segmentares
Expostas/Em vias de exposição
Deformidade clínica evidente (mais um ou dois dos outros)
Malposicionamento/Escápula alada
Lesão vascular que necessite de reparo
Déficit neurológico progressivo
Fratura ipsilateral do MS
Fraturas múltiplas de costelas
Ombro flutuante
Bilateral
Politrauma com necessidade de uso precoce de muleta
Motivação do paciente de retorno precoce

Questão Trauma 003

Discussão:
Fraturas de úmero proximal
Curva unimodal de apresentação, aumento após 40 anos, pico em mulheres 65-75 anos.
Lembrar: ângulo cervicodiafisário 130, retroversão 20 graus (-10 a 60).
Incidências radiográficas: AP verdadeiro da escápula, perfil da escápula, axila (para visualizar tuberosidade menor), velpeau (se não conseguir axilar).
Classificação de Neer:
Para considerar como parte, precisa ter desvio maior que 1cm (5mm para TM) ou angulação de 45 graus.
1 parte = sem desvios
2 partes = tuberosidade maior, menor, colo cirúrgico ou anatômico
3 partes
4 partes
Classificação AO:
Úmero proximal = 11
A: extra-articular unifocal
A1 – tuberosidade; A2 – impactada metafisária; A3 – não impactada metafisária
B: extra-articular, bifocal
B1 – com impacção metafisária; B2 – sem impacção metafisária; B3 – com luxação
C: Articular
C1 – com leve desvio; C2 – impactada com grave desvio; C3 – luxada.
Tríade terrível do ombro: fratura da tuberosidade maior; luxação glenoumeral; lesão do nervo axilar.
Duas partes, colo anatômico: maior risco de osteonecrose.
Três e quatro partes sem luxação:
Valgo impactada: mais estável, boa resposta ao tratamento conservador.
Varo: mais instável, desvio progressivo.
Duplo contorno da cabeça umeral – acometimento articular.
Fragmento em escudo: tuberosidade menor, sulco bicipital, parte anterior da tuberosidade maior e parte marginal da superfície articular.
Fraturas luxações anteriores:
Tipo I: homens mais jovens, alta energia, cabeça mantém inserção nas partes moles. Luxação -> propagação da lesão de Hill-Sachs. Baixo risco de onsteonecrose.
Tipo II: mulheres idosas, baixa energia, cabeça totalmente incongruente com a glenoide. Alto risco de ON -> hemiartroplastia
Fratura luxação posterior:
Homem, meia idade, análoga à anterior tipo I.
Fratura/subluxação inferior: transitória, por atonia do MR; pos tratamento da fratura, conservador ou cirúrgico. Repetir RX em 2 semanas para ver se resolveu.
Vias cirúrgicas
Deltoipeitoral: sulco entre deltoide e peitoral maior; classicamente rebater a veia cefálica para lateral, mas no rockwood 8 o autor prefere rebater para medial.
A via clássica começa no coracoide em direção à prega axilar. A via modificada começa 1 cm lateral ao coracoide e termina 2cm lateral à prega axilar, de forma que pode ser estendida para a diáfise, caso necessário. Utilizada para realizar hemiartroplastia.
Transdeltoídea: risco de lesão do axilar (a 6cm do acrômio); se necessário abordar, vale à pena suturar o músculo para evitar aumento da divulsão e lesão do nervo. É mais interessante para lesões isoladas da tuberosidade maior.
Tratamento:
Grande maioria conservador. Não há um fluxo definido de tratamento, porém:
-> Quanto mais velho o paciente e menos ativo, mais indicado tratamento conservador.
-> Quanto mais estável a fratura, mais indicado tratamento conservador, indiferentemente do número de partes.
Osteossíntese: se houver cominuição no calcar posteromedial, aplicar parafuso inferomedial para agregar estabilidade.
HIM: principalmente para duas partes; não é interessante se houver fratura da TM (ponto de entrada).
Artroplastia: se alto risco de ON ou PSA (cominuição intensa, colo anatômico, Split da cabeça). Bom para dor, ruim para função.
Complicações:
ONCU: normalmente após um período de resultado aparentemente satisfatório. Enrijecimento, perda de função, tratado com APO.
Fatores de risco: metáfise posteromedial <8mm junto à cabeça; ausência de sangramento da cabeça após perfurar com a broca; fratura luxação; fratura em varo; Split da cabeça.
ON das tuberosidades: tuberosidade desaparecida; sem tratamento definido.
PSA
Consolidação viciosa: osteotomias não têm bom resultado; tentar primeiro tratamento conservador. Artroplastia é uma boa opção.

Questão Trauma 004

Discussão:
Fratura da diáfise do úmero
Fatores associados: osteoporose, agressões domésticas, uso de drogas.
Pico bimodal
5% expostas; 63% AO A.
Classificação AO:
12
A: traço simples (A1. Espiral, A2. Obliqua, A3. Transversa)
B: cunha (B1. Cunha espiral, B2. Cunha em flexão, B3. Cunha fragmentada.)
C: Complexa (C1. Espiral, C2. Segmentar, C3. Irregular).
Classificação de Garnavos:
Topografia:
P: Proximal; M: Médio; D: Distal; j: extensão articular.
Morfologia:
S: simples – t: transversa ou oblíqua; s; espiral. I: intermediária, ou duas cunhas; C: complexa (três ou mais cunhas ou cominuição).
Via cirúrgica:
Anterolateral: terço médio e proximal da diáfise.
Posterior: terço distal, principalmente com extensão intra-articular; bom para reparo radial; secciona o tríceps.
Lateral: Abordagem de Mills, boa para avaliar o rádio.
Anteromedial: para abordar feixe.

Lesão do nervo radial:
Exploração não é indicada em fraturas fechadas, devendo ser realizada apenas se não houver melhor após 6 meses.
Exploração precoce, contudo, deve ser indicada em: lesão vascular concomitante, FAF, fraturas exposas ou lesões graves de partes moles, lesões penetrantes.
-> Fratura de Holstein e Lewis: espiral desviada, com a extremidade proximal do fragmento distal apontando para radial, o que ocorre em 7% dos casos. Por haver risco de lesão/aprisionamento do radial, é indicada exploração no caso de sintomas clínicos.
-> Durante a cirurgia de osteossíntese, se o radial tiver uma laceração limpa: reparo imediato; transecção nervosa: marcar extremidades para futuro reparo; nervo intacto: observar 4 meses.
Fixação externa:
Utilizada principalmente para fraturas expostas, não uniões infectadas, fraturas do úmero distal, bilaterais do úmero, paralisia pós traumática do radial, associada a lesões vasculares, queimaduras ou interposição de partes moles. Geralmente utilizada temporariamente.
Fixação interna pode ser usada em fraturas expostas sem aumento do risco de complicações (quando cobertura adequada e contaminação aceitável).

Questão Trauma 005

Discussão:
Classificação de Hastings de Ossificação heterotópica do cotovelo
I – OH radiográfica, sem impacto clínico.
II – limite funcional
IIa: flexoextensão
IIb: pronossupinação
IIc: ambos
III – Anquilose

Questão Trauma 006

Discussão:
Abordagens cirúrgicas ao úmero distal/cotovelo
Posterior: abordagem profunda medial e lateral, diminui risco de lesão do nervo cutâneo. Não tem indicação em lesões isoladas mediais ou laterais.
Osteotomia do olecrano (Chevron): indicada para fraturas AO B/C; é necessário fixar o olecrano, preferencialmente com placa. Contraindicada se possibilidade de ATC. Melhor visualização da superfície articular; podem ocorrer PSA e saliência de implantes na osteotomia.
Paratricipital: Fraturas extra-articulares e intra-articulares AO C1 e C2; ATC. Não indicada para fraturas cominutas intra-articulares (visualização limitada da articulação). Evita ruptura do mecanismo extensor, não tendo restrições pós operatórias.
Triceps-splitting: Fraturas extra e intra-articulares, ATC; contraindicada para: cisalhamento coronal do capítulo ou tróclea; ou osteotomia de olecrano prévia. Evita complicações associadas com a osteotomia de olecrano. Há limitada visualização das superfícies articulares anteriores; há risco de insuficiência do tríceps.
Triceps-reflecting: ATC, fraturas intra articulares. Não indicada para fraturas coronais anteriores do capítulo ou tróclea, osteotomia previa de olecrano, lesão traumática do tendão tricipital. Mesmas vantagens e desvantagens do Split.
Van Gorder: igual Split.
Lateral:
Kocher: entre anconeo e EUC. Lesões laterais; não indicado para lesões mediais. Pode acessar LCL.
EDC Split: = kocher.
Kaplan: lesões laterais; não indicado para lesões mediais e do LCL. Evita lesão origem dos extensores no epicôndilo lateral. Não acessa bem o colo do rádio.
Medial:
Hotchkiss over the top: fraturas do epicôndilo medial e tróclea; não indicado para lesões associadas ao LCM que necessitem de reparo, ou fraturas associadas dos complexos lateral e medial. Bom acesso à capsula medial. Acesso difícil ao LCM para reparo.
Anterior:
Henry: indicada para lesão vascular e laceração do nervo mediano. Não indicado se houver necessidade de fixação com placa de colunas ou da superfície articular. Bom acesso à artéria braquial e nervo mediano, mas acesso ruim para colunas medial e lateral.

Questão Trauma 007

Discussão:
Fratura do olecrano
Muito associada a osteoporose.
Fratura luxação: anterior – fratura da ulna geralmente complexa, fratura do coronoide geralmente com fragmento grande. Raramente há lesão da cabeça do rádio.
Posterior: Monteggia proximal; sempre buscar fratura da cabeça do rádio, coronoide e lesão do LCL associada.
Classificações
Classificação de fratura luxação posterior de olecrano
Tipo A: fratura no nível da incisura troclear
Tipo B: fratura na metáfise, imediatamente distal à incisura troclear
Tipo C: na diáfise
Tipo D: multifragmentada envolvendo mais de uma região
Classificação de fratura de olecrano (Mayo)
Tipo I: sem desvio (conservador)
Tipo II: com desvio (A banda, B placa)
Tipo III: instável (cirúrgico)
A: sem cominuição
B: cominuta
Tratamento:
Conservador – somente fratura sem desvio que não sofre desvio maior com braço em 90 graus de flexão.
Excisão com avanço do tríceps: muito fragmentado, não passível de fixação; idosos, função limitada.
Banda de tensão com fio: fraturas simples no nível do sulco transversal da incisura troclear, sem associação a fratura do rádio ou coronoide.
Placa e parafuso: cominutas, Monteggia, fratura luxação.

Questão Trauma 008

Discussão:
Fraturas com distração evoluem mal, de tal forma que, a não ser que haja contato ósseo adequado na imobilização, preferencialmente operam-se fraturas A3.
Fraturas patológicas são mais bem abordadas com HIM.
Fraturas tipo A são responsáveis por 63% dos casos. 5% são expostas.

Questão Trauma 009

Discussão:
As classificações de Allman e Craig vão por prevalência (1 média, 2 lateral, 3 medial).
A classificação de Robinson é como a AO e vai por anatomia (1 medial, 2 média, 3 lateral).
As articulares são separadas em A (sem desvio) e B (com desvio), e subdivididas em 1 (extra-articular) e 2 (intra-articular).
A 2A é sem desvio alinhada (1) ou angulada (2)
A 2B é sem cominuição (1) ou com cominuição/segmentar (2).
A classificação de Neer é somente para fratura do terço lateral da clavícula.
I – ligamentos intactos.
II: ligamentos coracoclaviculares soltos do fragmento medial.
Iia: conoide e trapezoide presos ao fragmento distal.
Iib: conoide solto do fragmento medial.
III: fratura com extensão articular.
Sendo assim, seria um Neer 1 ou Robinson 3A1.

Questão Trauma 010

Discussão:
As subclassificações da Ideberg V seguem a ordem: 6, 7 e 9:
V a: 4 + 2
Vb: 4 + 3
V c: 4 + 2 + 3
4 seria com a saída medial do traço de fratura, mas há também um traço superior (característico da 3); não há traço inferior, que seria da 2, de forma que pode ser classificada como Vb.

Questão Trauma 011

Discussão:
O ângulo glenopolar normal é de 30-45 graus. Abaixo de 20 recomenda-se tratamento cirúrgico.

Questão Trauma 012

Discussão:
A via de Kocher é entre ancôneo e EUC.

Questão Trauma 013

Discussão:
Estágios de O’Driscoll para luxação rotatória posterolateral:
1: ruptura parcial ou completa do LCL
2: luxação posterior incompleta com ruptura do complexo ligamentar lateral
3: A) lesão de todas as partes moles, exceto banda anterior.
B) lesão de todo o complexo ligamentar medial (instabilidade em varo, valgo e rotacional)
C) completa avulsão de partes moles do úmero distal (instável mesmo imobilizado).
Instabilidade rotatória:
Posterolateral: queda com braço estendido, gerando estresse em valgo, carga axial e força rotacional posterolateral. Ordem de lesão de lateral para medial; a banda anterior é a última a ser lesada.
Posteromedial: queda com braço estendido, estresse em varo, carga axial, força rotacional posteromedial. Fratura anteromedial do coronoide e: lesão do LCL, fx olecrano ou fx base do coronoide. Menos estáveis e maior necessidade de tratamento cirúrgico.

Questão Trauma 014

Discussão:
Sim, existe uma tríade terrível do ombro e é exatamente como está descrito no item C, por mais ridículo que pareça.
O nervo mais lesado é o axilar no úmero proximal, e o radial, na diáfise; a maioria das fraturas realmente é de uma parte.
Por fim, o “calcar” umeral, que é a região posteromedial, em uma analogia ao colo do fêmur, tem grande importância para a estabilidade da fratura, impedindo seu colapso em varo.

Questão Trauma 015

Discussão:
Luxação acromioclavicular
Queda sobre o ombro e uso repetido.
Força direta sobre aspecto lateral do ombro com braço em adução  impulsiona o acrômio Medial e Inferior (acrôMIo).
Avaliação radiográfica:
Zanca
Stryker: visualiza fraturas da base do coracoide; suspeitar quando houver elevação da clavícula e distância normal entre clavícula e acrômio.
Classificação de Rockwood:
Tipo I: distensão do AC.
Tipo II: Lesão do AC; deslocamento superior <25%
Tipo III: Lesão dos AC; Lesão dos CC; deslocamento superior 25-100% (coracoclavicular)
Tipo IV: Lesão dos AC, dos CC, posteriorização da clavícula até o trapézio ou através dele.
Tipo V: Lesão dos AC, CC, das inserções musculares e importante elevação da clavícula; deslocamento superior a 100%
Tipo VI: luxação inferior
Anatomia cirúrgica:
Ligamentos acromioclaviculares: 4: superior (mais forte); inferior; anterior; posterior
Estabilizam movimento anteroposterior.
Ligamentos coracoclaviculares: CPM-TAL – conoide posteromedial, trapezoide anterolateral (mais largo e mais forte); estabilizam movimento inferossuperior.
Condutas:
Tipos I, II, III: conservador. 50% dos 1 e 2 ainda apresentam sintomas após 6 anos. III pode ser cirúrgico de acordo com demanda do paciente.
Tipo III: subtipos: lesão fisária em crianças e adolescentes – geralmente SH2. Tratamento conservador.
Com fratura do processo coracoide: dissociação clavicular, porém distância coracoclavicular normal. Indica-se fixar o coracoide; fratura na base, com pinos; fratura na ponta, com parafuso.
Tipos IV, V e VI: tratamento cirúrgico com fixação intra-articular, reparo dos CC extra-articulares, e/ou reconstrução ligamentar.
Evitar fios de Kirchner, pois podem migrar.

Questão Trauma 016

Discussão:
O terço distal é mais bem abordado por via posterior, não somente por ser menor o risco de lesão do radial, mas para acomodação da placa (menos superfície articular), além de melhor visualização da articulação.
20 graus de angulação, 20 graus de rotação e 3 cm de encurtamento são os limites do aceitável para tratamento conservador.
A grande maioria das fraturas evolui bem conservadoramente. As que apresentam piores resultados são transversa e oblíqua longa.
HIM podem ser usadas nas fraturas distais, contanto que haja espaço para bloqueio. Ademais, a HIM pode ser retrógrada.

Questão Trauma 017

Discussão:
As vias posteriores de escápula, como Judet, são utilizadas para fraturas do corpo. Judet disseca por medial e Ebraheim, por lateral.
As vias anteriores são para fraturas do coracoide 1A e glenoide. Entrada pelo sulco deltopeitoral.
Abordagens superiores são para dificuldades em estabilizar ou controlar um fragmento da glenoide superior e fraturas do colo anatômico.

Questão Trauma 018

Discussão:

Como demonstrado no Rockwood, o ângulo seguro de inserção é de 50 a 70 graus.

  Questão Trauma 019

Discussão:
Esta associação é mais comum em pacientes acima de 40 anos de idade, e sempre se deve tentar trata-las concomitantemente. A via de acesso preferida é deltopeitoral ou artroscópica.

Questão Trauma 020

Discussão:
Na via posterior à diáfise, o principal nervo em risco é o ulnar. Proximalmente, é limitada pela presença do axilar e outros vasos. A introdução da HIM é através do supraespinhal. Classicamente, a veia cefálica é afastada lateralmente na via deltopeitoral, mas no Rockwood 8, recomenda-se afastar medialmente (preferencia do novo autor do capítulo)

Questão Trauma 021

Discussão:
O melhor exame para avaliação inicial é RNM. Alguns trabalhos falam a favor inclusive da TC, quando a RNM é negativa inicialmente. Porém, isso ainda não é consenso.

Questão Trauma 022

Discussão:
Fraturas do terço lateral da clavícula
Utiliza a classificação de Neer, modificada por Rockwood:
Tipo I – distal com ligamentos CC intactos
Tipo II – os ligamentos CC estão separados do fragmento medial, e o trapezoide está preso ao fragmento distal
A: trapezoide e conoide presos ao distal
B: trapezoide preso ao distal (desviada)
Tipo III – extensão para articulação AC
Em crianças, a classificação é uma adaptação da classificação de LAC para adultos (Dameron e Rockwood):
Tipo I – estiramento do LAC ou periosteal
Tipo II – rompimento do LAC ou rompimento da inserção latearl do periósteo + dano leve à capa periosteal súperolateral (<25% de aumento da distância coracoclavicular em relação ao contralateral)
Tipo III – rompimento do lAC ou da inserção lateral do periósteo + dano importante à capa periosteal súperolateral 25-100%
Tipo IV – lesão igual ao tipo III, mas com desvio posterior
Tipo V – capa periosteal está totalmente lesada, sendo que a distância coracoclavicular é maior que 100%
Tipo VI – desvio inferior
O tratamento das fraturas em crianças são divididos como a LAC em adultos: 1 a 3 conservador, 3 a 6 cirúrgicos, com a ressalva de que alguns indicam cirurgia apenas nos maiores de 13 anos, sendo bem controverso.
Quanto a adultos, há variações de indicações de tratamento, desde cirúrgico para todos, até cirúrgico para apenas os desviados (II e III). O tratamento da fratura do terço lateral é bastante complicada pela dificuldade de fixação quando o fragmento é pequeno ou cominuto.

Questão Trauma 023

Discussão:
A resposta do 1000 questões fala a favor de fixação com amarrilho coracoclavicular pela dificuldade de fixação do fragmento distal, a partir de um livro publicado em 2005. Não deixa de ser uma boa opção, entretanto, no Rockwood 8, ele é mais favorável à utilização de placa gancho, que deve ser colocada posteriormente para evitar impacto subacromial. Não uniões ocorrem em 40 % das fraturas tratadas conservadoramente, mas, se não houver desvio, não há comprometimento para o paciente. A placa gancho é uma opção superior à fixação rígida com parafusos, que tendem a soltar. Entretanto, para os pacientes recuperarem ADM total, é necessário muitas vezes remover o implante.

Questão Trauma 024

Discussão:
Lesões nervosas e artérias são agudas ao contrário da consolidação viciosa. De uma forma ou de outra, a consolidação viciosa é muito mais comum. Principalmente em varo, não decorre de supercrescimento lateral, mas sim de erro de redução com defeito rotacional.

Questão Trauma 025

Discussão:
Pela classificação de mason:
Tipo I: fratura sem desvio (tratamento conservador)
Tipo II: fraturas com desvio de parte da cabeça (definido por morrey como: mais de 30%, ou mais de 2mm)
Tipo III: fraturas cominutas de toda cabeça do rádio (excisão).
IV (Morrey): fratura luxação do cotovelo
Hotchkiss completou:
I – mínimo desvio = conservador
II – total da cabeça do rádio, com possibilidade de reparo; fraturas parciais da cabeça do rádio com desvio ou bloqueio da rotação do antebraço
III – fraturas irreparáveis (excisão ou prótese)
Na presença de instabilidade, deve-se corrigir os ligamentos lesados, seguindo pela ordem de lesão de O’Driscoll (lateral para medial). Começa-se tratando a fratura da cabeça, em seguida, fixando-se o coronoide, e por fim reparando o LCL, depois MCL e, se permanecer estável, aplicando fixador externo.

Questão Trauma 026

Discussão:
Fragmento ósseo intra-articular sempre é uma indicação absoluta de tratamento cirúrgico de qualquer luxação, sendo, no caso, a principal em crianças, geralmente proveniente do epicôndilo medial.
Lembrar o bizu do Kodão: se reduziu a articulação, mas o espaço articular parece ou está definitivamente aumentado, certamente há fragmento interposto, que pode não ser visível por ser basicamente cartilaginoso.

Questão Trauma 027

Discussão:
TC é extremamente importante quando as radiografias são de difícil identificação.

Questão Trauma 028

Discussão:
Pela classificação de O’Driscoll:
I – Lesão parcial ou completa do LCL
II – Lesão do complexo ligamentar lateral
IIIA – Lesão do complexo ligamentar medial com preservação da banda anterior do LCM
IIIB – Lesão de todo o complexo ligamentar medial
IIIC – Avulsão de partes moles

Questão Trauma 029

Discussão:
Fraturas de úmero distal
7% de todas as fraturas em adultos; padrão bimodal. Padrão mais comum (40%) é extra-articular; intra-articulares bicolunare sou completas (37%) são a segunda mais comum.
26% apresentam neuropatia do ulnar (parcial).
Classificação AO:
13 – A: extra-articular
A1 – avulsão da apófise
A2 – metafisária simples
A3 – metafisária complexa
B: intra-articular parcial (segue ordem alfabética em relação a lateral e medial)
B1 – sagital lateral
B2 – sagital medial
B3 – frontal
C: intra-articular total
C1: traço único + metafisária simples
C1.1: sem desvio
C1.1.1: Y
C1.1.2: T
C1.1.3: V
C1.2: com desvio
C.1.2.1/2/3: Y, T, V
C1.3: epifisária em T
C2: traço articular único + metafisária complexa
C3: articular e metafisária complexa
Classificação de Mehne e Matta
I – Intra-articulares
A: Unicolunar: Milch I (fraturas baixas): coluna medial ou lateral
Milch II (fraturas altas) coluna medial ou lateral
B: Bicolunar: baixa em T, alta em T, em Y, em H, medial em lambda, lateral em lambda
C: fraturas da superfície articular: capítulo e/ou tróclea
II – extra-articulares e intracapsulares: alta/baixa por flexão/extensão; alta por adução/abdução
III – extra-capsulares: epicondilar medial ou lateral
O nervo ulnar é o mais lesado nas fraturas e procedimentos cirúrgicos do cotovelo
Abordagens:
Via posterior: preferida do autor; diminui risco de lesão do nervo cutâneo e permite abordagem profunda medial e lateral
Osteotomia de olecrano: AO B e C; necessário síntese de olecrano, preferencialmente com placa. Não se deve usar se possibilidade de ATC. Melhro visualização da superfície articular para reduzir e fixar.
Paratricipital: AO C1 e C2 (não usar em cominutas!); ATC. Evita ruptura do mecanismo extensor, não traz restrições pós op, porém permite visualização apenas limitada da abordagem.
Via lateral:
Kocher: entre Ancôneo e EUC. Indicada para lesões laterais.
Medial:
Hotchkiss (over the top): fraturas do epicôndilo medial e tróclea; não indicada para lesões associadas do LCM que precisem de reparo e fraturas associadas do complexo lateral e medial.
Tratamento:
Conservador: pacientes sem condições cirúrgicas; teoricamente, aquelas sem desvio também podem (mas autor prefere operar). Gesso acima do cotovelo; tipoia pinho pescoço (90-120 graus de flexão – saco de ossos).
Cirúrgico: A2, A3, B e C. Idealmente em 48-72 horas (diminui rigidez e ossificação heterotópica)
ATC: idosos osteopênicos; cominuição e fragmentação articular; condições pré-existentes no cotovelo. Contraindicação absoulta: infecção/partes moles inadequadas. Contraindicação relativa: jovem ativo (melhor RAFI).
Complicações:
Pseudoartrose: ocorrem em nível supracondilar; fatores de risco: fraturas baixas com material ósseo limitado para parfusos; grande cominuição; osteoporose.
Rigidez e ossificação heterotópica: fatores de risco: lesão na cabeça do rádio, politrauma, lesão grave aos tecidos moles, atraso na intervenção cirúrgica, imobilização pós op prolongada, fraturas expostas.
Neuropatia ulnar: o mais afetado nas fraturas de úmero distal; se pré-op: descompressão durante abordagem; se pós-op: observação. Prognóstico bom, mas geralmente não retornam a um quadro totalmente normal.
Osteotomia de olecrano: pseudoartros e consolidação viciosa; fatores de risco: banda de tensão, fixação com um parafuso, osteotomia transversal.
Fraturas AO B3
Não envolvem colunas. Fraturas isoladas do capítulo são raras; da tróclea, ainda mais raras.
Predominam em mulheres. Bimodal (<19, >80); em homens, ocorrem em jovens.
Lesões associadas em até 20%: lesões ligamentares e fraturas da cabeça do rádio.
Classificação:
Tipo I: fratura de Hahn Steinthal (O alemão grandão – By Baré). Superfície articular do capítulo + osso subcondral.
Tipo II: fratura de Kocher-Lorenz (o francês pequenininho). Superfície articular do capítulo sem osso subcondral (rara)
Tipo III (Bryan e Morrey): cominutas do capítulo.
Classificação de Ring:
1 – capítulo e parte lateral da tróclea
2 – 1 + epicôndilo lateral
3 – 2 + cominuição atrás do capítulo
4 – 3 + fratura adicional da tróclea posterior
5 – 4 + inclusão do epicôndilo medial
Classificação de Dubberly:
1 – envolvem o capítulo (com ou sem tróclea)
2 – capítulo e boa parte da tróclea em um mesmo fragmento
3 – capítulo e tróclea estão separados
Quanto maior a complexidade, pioram os resultados.
Classificação AO:
B3.1: capítulo
B3.2: tróclea
B3.3: combinadas
Tratamento:
Osteossíntese:
Padrão-ouro; prioridade à reconstrução anatômica dos fragmentos e posterior liberação articular em outro tempo cirúrgico
-> Kocher-Lorenz: fixação com pinos bioabsorvíveis; excisão dos fragmentos; enxerto osteocondrais; artroplastia capitelar
-> B3.2: RAFI
-> B3.3: parafusos sem cabeça; cominutas: placa/enxerto

Questão Trauma 030

Discussão:
Banda de tensão não está indicada em fraturas cominutas, pois depende do contato adequado entre os fragmentos para funcionar.
Após a banda de tensão, é necessário que o cotovelo permaneça em movimento para promover a consolidação e o seu funcionamento.
A técnica agride bastante as partes moles e complicações são frequentes.
Se colocados na face de tensão de uma fratura, a placa pode funcionar como uma banda de tensão. Por outro lado, se aplicada na face de compressão, ela pode promover a abertura do gap.

Questão Trauma 031

Discussão:
Fraturas da cabeça do rádio
Carga axial: trauma com capítulo e fratura
Carga rotatória posterolateral: luxação posterior
Queda com mão espalmada e queda de altura são os mecanismos mais comuns! (Extensão + pronação).
Buscar sempre lesões associadas: ruptura do LCM; fratura do capótulo; luxação posterior do cotovelo; tríade terrível; monteggia posteriores (incluindo fraturas luxações olecraniana); essex-lopresti. Lesão ligamentar ocorre em 80%.
Complicações: lesão do NIP – rara, ocorrer por laceração, lesão permanente durante a RAFI; mais comum praxia pela manobra de afastamento. Manter antebraço em pronação durante exposição do colo.
Destruição articular pode ocorrer em até 80% das fraturas com mínimo desvio tratadas conservadoramente.
A excisão da cabeça do rádio só pode ser indicada se a fratura for estável. Instabilidade implica em luxação do cotovelo pela ausência da cabeça, sendo indicado, nestes casos, prótese, se a reconstrução for impossível.
O principal problema com a prótese é o Overstuffing da articulação (preenchimento excessivo)

Questão Trauma 032

Discussão:
O mecanismo de lesão é de lateral para medial (lembrar classificação de O’Driscoll).
O teste do pivô shift é feito com valgo e supinação, além da compressão axial (geralmente feito com o paciente deitado e o ombro fletido, por ser mais fácil, como se fosse um joelho).
Lesões associadas são comuns (lembrar a tríade terrível).

Questão Trauma 033

Discussão:
LAC
Queda com ombro em adução
Classificação de Rockwood:
I – sem alterações radiográficas, apenas dor. Distensão dos ligamentos AC.
II – Lesão do AC, deslocamento <25%.
III – Lesão AC, CC, deslocamento 25-100%
IV – Lesão dos AC, CC, movimento posterior da clavícula até ou através do trapézio
V – lesão dos AC, CC, inserções musculares, elevação importante da clavícula em relação ao coracoide (na realidade, o acrômio cai); deslocamento acima de 100%
VI – Luxação inferior (subacromial ou subcoracoidea)
Pegadinhas de prova:
Os ligamentos AC estabilizam na direção anteroposterior. O Superior é o mais forte
Os ligamentos CC estabilizam na direção inferossuperior. O trapezoide é o TAL (mais largo e forte); CPM-TAL.
Lembrar que no subtipo 3:
– em crianças pdoe ocorrer uma lesão fisária SH2.
– pode ocorrer uma fratura do coracoide – dissociação clavicular, porém com distância entre clavícula e coracoide normal. Ponta fixa com parafuso, base, com pino
LAC 1, 2 e 3: tratamento conservador; tipoia 10-14 dias; sem atividades esportivas por: LAC I – 2 semanas; II – 2-3 meses; III – 3-4- meses. Pode-se considerar operar de acordo com demanda do paciente e dor posterior.
LAC 4, 5, 6 e variante III com fratura do coracoide: fixação AC intra-articular; reparos CC extra-articulares; reconstrução ligamentar.
Técnicas cirúrgicas:
Parafuso de Bosworth – claviculo-coracoide. Abandonado pelo risco de migração.

Amarrilho subacromial (pode levar a osteonecrose da clavícula)

Questão Trauma 034

Discussão:
A maioria das fraturas de úmero proximal é de pequeno desvio e tratamento conservador.
Fraturas da tuberosidade maior com desvio acima de 5mm em jovens e 10mm em idosos são de indicação cirúrgica pelo risco de perda de função.
As fraturas impactadas sempre têm melhor prognóstico que fraturas com desvio.
A ACHA emite um ramo ascendente que gera o ramo arqueado, responsável pela vascularização da maioria da cabeça.

Questão Trauma 035

Discussão:
AS fraturas do corpo da escápula evoluem satisfatoriamente independentemente do número de fragmentos. Contudo, consolidação viciosa pode ter efeitos funcionais e mecânicos adversos.
Fraturas com mais de 1cm de desvio devem ser tratados com osteossíntese e enxerto, pelos resultados insatisfatórios a longo prazo.
A resposta dada pelo 1000 questões é do Koval, que diz que devem ser abordadas fraturas com lesão neurovascular.
O Rockwood 8 apresenta uma classificação nova para fraturas da escápula, vista por imagens 3D ou durante a cirurgia:
Classificação de Tscherne e Christ, Ada e Miller, Euler e Rüedi:
A: fraturas do processo.
A1 – fraturas da borda e ângulo superiores
A2 – fraturas do acrômio e parte lateral da espinha da escápula
A3 – fraturas do processo coracoide

B: Fraturas do corpo da escápula
B1 – fraturas do corpo anatômico (cruzam da fossa supraespinhal, através da espinha, para a fossa infraespinhal.
B2 – fraturas do corpo biomecânico (somente abaixo da fossa infraespinhal)

C: fraturas do colo (separam a glenoide do corpo)
C1 – fratura do colo anatômico (separa apenas a glenoide do corpo anatômico. A linha começa proximalmente entre a borda superior da glenoide e a base do coracoide, no nó coracoglenoidal).
C2 – fratura do colo cirúrgico (começa no nó escapular e passa através do nó espinoglenoidal, ou seja, lateral à base da espinha escapular. O fragmento lateral é formado pela glenoide e coracoide). São diviidas em estável e instável, causada pela ruptura dos ligamentos CC e CA ou pera avulsão da parte do processo coracoide em que os ligamentos estão presos.
C2 – fratura transespinhal: rara. Traço começa medial ao nós escapular e passa através do centro da espinha escapular. O fragmento lateral é formado pela glenoide, coracoide e a parte lateral da espinha, incluindo o acrômio.

D: fraturas da fossa glenoidal
D1 – fraturas da glenoide superior (avusão da base do coracoide). Sempre passa acima da espinha.
D2 – avulsão da borda anteroinferior da glenoide. Associada a luxação da cabeça umeral.
D3 – fraturas da glenoide inferior – afeta os 1 a 2 terços distais da fossa glenoidal, mais uma parte da borda lateral da escápula. A linha de fratura vai até o pilar lateralda escápula.
D4 – fraturas da borda posterior da glenoide – são bastante raras, geralmente em associação à luxação posterior da cabeça.

Pelo Rockwood 8, indicações cirúrgicas da fratura do corpo da escápula:
100% de translação
30-40 graus de angulação do fragmento principal em relação à borda lateral
Desvio mediolateral da glenoide em relação à borda lateral da escápula de mais que 1 a 2cm.
GPA menor que 20.
Estes critérios não são absolutos e outros fatores têm de ser levados em conta.

Questão Trauma 036

Discussão:
A instabilidade rotatória posterolateral se deve tanto à ausência da cabeça do rádio como à lesão do LCL.

Questão Trauma 037

Discussão:
As indicações de tratamento cirúrgico de fraturas do terço médio da clavícula são todas relativas:
223 Albina Flex
2 centímetros de encurtamento
2 centimetros de desvio
3 fragmentos ou mais
Escápula Alada
Bilateral
Lesão neurológica ou arterial
Ombro flutuante
Exposta

Questão Trauma 038

Discussão:
A classificação de Mayo é:
I – Sem desvio
II – com desvio
III – Instável
A – Sem cominuição
B – Com cominuição
I – conservador
II – A – banda
IIB – Placa
III – cirúrgico

Questão Trauma 039

Discussão:
Lembrando: a fratura 13-C1 é um úmero distal com traço simples articular e metafisário. Utilizam-se placas duplas com a intenção de uma montagem ortogonal, o que dá maior estabilidade, tentando-se sempre mantê-las com 90 graus entre si.
Alguns autores optam por uma montagem paralela, contudo mantendo uma placa maior que a outra, para não criar uma zona de estresse excessivo no osso.

Questão Trauma 040

Discussão:
É o tipo mais raro de fratura supracondiliana; quando ocorre, geralmente lesa o nervo ulnar, pela sua localização em relação ao desvio da fratura.

Questão Trauma 041

Discussão:
Os músculos mais afetados são o FPD e o FLP, por serem os músculos mais profundos do compartimento flexor.

Questão Trauma 042

Discussão:
Refratura dos ossos do antebraço ocorre mais frequentemente do que em qualquer outro osso.
Em média 6 meses após a lesão inicial.
Mais comum em meninos (3:1) e em crianças mais velhas (12 anos). 4-8% dos pacientes com fratura dos ossos do antebraço apresentam refratura.
Refraturas na diáfise são 8 vezes mais comuns do que na região metafisária.
84% das fraturas em um estudo tinham se mostrado inicialmente fraturas em galho verde.
Ocorrem, em sua maioria, no local original da fratura.

Questão Trauma 043

Discussão:
A técnica de Bell-Towse utiliza a porção centrla do tendão do tríceps, passando através de um orifício no colo do rádio, para estabilizar a redução, imobilizando o cotovelo em uma tala longa em extensão.
Bucknill e Lloyd-Roberts modificaram a técnica utilizando a porção lateral do tríceps com um pino transcapitelar para manter a estabilidade, com imobilização em flexão.
Thompson e Lipscomb utilizam enxerto de fáscia lata por um orifício através da ulna;

Questão Trauma 044

Discussão:
A compicação mais comum é a perda de movimento do cotovelo, mais associada a uma excisão do fragmento do que à redução e fixação.
Necrose avascular é um complicação menos comum, porém provavelmente mais prevalente, pois é subdiagnosticada, já que muitas são autolimitadas e assintomáticas. Quando sintomática, recomenda-se a excisão.
Consolidação viciosa é incomum; ocorre mais por não diagnóstico/paciente que não busca atendimento. Leva a uma restrição grave na flexão do cotovelo.
No caso de pseudoartrose, quando sintomática, indica-se também excisão do fragmento e liberação de partes moles.

Questão Trauma 045

Discussão:
A ressecção só é contraindicada na lesão do LCM ou da membrana interóssea, pelo risco de migração proximal do rádio e instabilidade do cotovelo.
Lembrar que é o LCM porque a progressão da lesão é de lateral para medial; portanto, ao lesar o LCM, já lesou todos os ligamentos da parte lateral.

Questão Trauma 046

Discussão:
Quando impactada em valgo, se desvio de menos de 5mm, teoricamente está preservada a circulação da cabeça, sendo, portanto, menor a incidência de ON.
Na dúvida, basta lembrar que ela é a de melhor prognóstico para tratamento conservador.

Questão Trauma 047

Discussão:
Na luxação posterior, o bíceps braquial sofre angulação ao redor do côndilo umeral, provocando diminuição da pronação por sua tensão.

Questão Trauma 048

Discussão:
Assim como a fratura de Hoffa, a fratura do capítulo é do tipo B por ser articular parcial, e 3, por ser frontal.

Questão Trauma 049

Discussão:
O nervo ulnar é o mais lesado nas fraturas do terço distal do úmero do adulto. Pode ocorrer pré, durante ou pós operatoriamente. 26% dos pacientes se apresentam com neuropatia ulnar incompleta. Os que apresentam pré-operatoriamente devem ter seus nervos explorados durante a fixação. Se houver laceração, deve ser submetido a reparo microcirúrgico completo. Se intacto, deve-se proceder a uma neurólise.
Transpor o nervo gera discussões entre os autores; um estudo indicou um aumento de 4 vezes da neuropatia nos nervos transpostos. O Campbell não é favorável à transposição, mas o autor do capítulo do Rockwood a faz de rotina.

Questão Trauma 050

Discussão:
Fraturas do capítulo são consideradas como articulares parciais.
B1 seria lateral, B2, medial, e B3, frontal (capítulo e tróclea).
A B3.1. se relaciona à fratura do capítulo especificamente, com divisão em:
B3.1(1): incompleta – Kocher Lorenz
B3.1(2): completa (Hahn-Steinthal 1)
B3.1(3): com componente troclear (Hahn-Steinthal 2)
B3.1(4): fragmentada.
Lembrar que inverte a ordem da classificação original (1 – HS, 2 – KL).

Questão Trauma 051

Discussão:
Forças gravitacionais e musculares provocam uma translação anterior, medial, inferior e rodada anteriormente. Com isso a escápula é protraída.

Questão Trauma 052

Discussão:
O complexo suspensório superior é composto por: glenoide, coracoide, acrômio, clavícula distal, ligamentos coracoclavicular e acromioclavicular.
Lesões únicas do complexo têm bom resultado funcional. Se lesado em dois pontos, uma situação anatômica potencialmente instável ocorre.

Questão Trauma 053

Discussão:
A classificação mais utilizada para fartura da clavícula distal em crianças é a de Neer, modificada por Craig.
Fraturas tipo I ocorrem distalmente aos ligamentos coracoclaviculares mas não envolvem a articulação acromioclavicular. Ocorre mínimo desvio devido ao fragmento proximal ser estabilizado pelos ligamentos coracoclaviculares e o fragmento distal ser estabilizado pela cápsula articular, os ligamentos AC e a fáscia deltopeitoral.
Fraturas tipo II A ocorrem medial aos ligamentos CC, perdendo o fragmento proximal estabilidade provida pelos ligamentos CC e desviaando superiormente para fora da bainha periosteal, enquanto o fragmento distal permanece estável pelos outros ligamentos; e tipo IIB, entre os ligamentos coracoclaviculares com lesão concomitante ao ligamento conoide, que apresenta o mesmo desvio, uma vez que o trapezoide permanece íntegro.
As fraturas tipo III ocorrem distalmente aos ligamentos CC e se estendem à articulação AC. Como estas fraturas não lesam estruturas ligamentares, desvio mínimo é a regra.
Fraturas tipo IV ocorrem em ácientes esqueleticamente imaturos e envolvem uma fratura medial à fise. A epífise e a fise permanecem sem lesão e ligadas à articulação AC.
As fraturas tipo V apresentam uma linha de fratura que deixa um fragmento cortical inferior livre preso aos ligamentos coracoclaviculares com uma linha de fratura adicional dividindo a clavícula distal do resto da clavícula; desta forma, nem os fragmentos proximal nem distal está preso ao ligamento coracoclavicular. O resultado final é instabilidade com potencial para desvio significativo da extremidade distal do fragmento proximal.

Questão Trauma 054

Discussão:
O’Driscoll atualizou a classificação de Reagan e Morrey do coronoide:
I – fratura da ponta do coronoide. Subdividida em: subtipo I, menos de 2mm; subtipo 2, mais de 2mm, porém menos de 50% da altura doo coronoide. Ocorre mais com a tríade terrível. Associada a instabilidade rotatória posterolateral.
II – fratura da faceta anteromedial. Subtipo I: apenas borda; Subtipo II: borda e ponta; subtipo III: borda, tubérculo sublime, com ou sem ponta. Associada a instabilidade rotatória posteromedial, na maioria das vezes com avulsão do LCL.
III – base do coronoide. Subtipo I: corpo e base; subtipo II: corpo, base e olecrano. Mais associadas a fraturas do olecrano e ulna proximal, tendo mecanismo de lesão mais posterior direto. Geralmente apresentam mais fraturas maiores da cabeça radial e menos lesões ligamentares.

Questão Trauma 055

Discussão:
Fraturas isoladas do colo anatômico com a cabeça locada são extremamente incomuns. Neer descreveu como apresentando alta incidência de osteonecrose. Esta fratura mais frequentemente ocorre em associação com luxação posterior da cabeça do úmero fraturada.

Questão Trauma 056

Discussão:
Classificação de Ideberg (modificada por Goss)
Tipo 1: borda anterior da glenoide
1a: borda anterior da glenoide
1b: borda posterior da glenoide
Tipo 2: borda inferior da glenoide pelo colo da glenoide
Tipo 3: borda superior da glenoide pelo processo coracoide
Tipo 4: fratura horizontal envolvendo o corpo da escápula inferiormente ao processo espinhoso
Tipo 5: fratura horizontal envolvendo o colo da glenoide
Tipo 5 (Goss): fratura horizontal envolvendo ocorpo da escápula inferiormente ao processo espinhoso.
5 A: 4 + 2
5B: 4 + 3
5C: 4 + 3 + 2

Questão Trauma 057

Discussão:
Bizu da classificação de Robinson: segue padrão anatômico (1 = proximal, 3 = distal).
A e B dizem respeito a desviado e não desviado; nos tipos 1 e 3, os subtipos 1 e 2 indicação extra ou intra-articular.

Classificação de Neer-Rockwood para fratura do terço distal:
Tipo 1: ligamento coracoclavicular intacto
Tipo 2: ligamentos CC não inseridos no fragmento medial e o ligamento trapezoide inserido no fragmento distal
2 A: ligamentos conoide e trapezoide no fragmento distal
2B: ligamento conoide não inserido no fragmento medial
Tipo 3: extensão para articulação acromioclavicular

Questão Trauma 058

Discussão:
Deve ser suspeitada fratura do coracoide quando houver separação acromioclavicular completa e distância normal coracoclavicular. A melhor incidência par avisualização da fratura do coracoide é Stryker Notch.

Questão Trauma 059

Discussão:
Se os fios são deixados muito proeminentes no aspecto anteromedial da ulna, é possível lesão dos nervos mediano e ulnar. Se saírem lateralmente na região da tuberosidade bicipital, podem provocar impacto ou ossificação heterotópica e subsequente sinostose.

Questão Trauma 060

Discussão:
As indicações cirúrgicas no tipo II permanecem controversas. Indicações claras: fraturas desviadas, não cominutas, que bloqueiam a rotação do antebraço; fraturas fixadas como um componente de reparo cirúrgico de uma fratura luxação.
Foi sugerido que fraturas com mais de 2mm de desvio e envolvendo mais de 30% da cabeça (Mason modificado 2) seriam mais bem tratadas cirurgicamente, mas isso permanece controverso.

Questão Trauma 061

Discussão:
Uma classificação mais contemporânea e mais útil é a de Bryan e Morrey, modificada por McKee.
Tipo I: fraturas completas do capítulo (Hahn Steinthal)
Tipo II: lesões mais superficiais de Kocher-Lorenz.
Tipo III: fraturas cominutas do capítulo (incluída por Brian e MOrrey)
Tipo IV: cisalhamento coronal; fratura da superfície anterior da extremidade distal do úmero, de forma que o capítulo e a maior parte da tróclea incluindo a crista troclear lateral são separados como um único fragmento (incluída por McKee)
Na classificação de Ring, o tipo IV equivale ao tipo I.

Questão Trauma 062

Discussão:
A lesão dupla do CSSO é a fratura ipsilateral do colo cirúrgico da glenoide e da diáfise da clavícula. Esta lesão, apesar da terminologia criticada, é também definida como ombro flutuante.

Questão Trauma 063

Discussão:
Ossificação heterotópica do cotovelo
Traumática: mais comum posterolateral; ponte óssea entre côndilo lateral umeral e olecrano posterolateral;; osso pode preencher fossa do olecrano. Compartimento anterolateral é a segunda localização mais comum; osso pode se estender do úmero distal ao rádio e ulna ao nível da tuberosidade bicipital; coronoide frequentemente aumentado, bloqueando a flexão do cotovelo.
Relacionada a queimaduras: mas frequente posteromedial; túnel cubital frequentemente obliterado; nervo ulnar pode estar completamente preso no osso.
Neurogênica: mais comum anteriormente nos músculos flexores ou posteirormente nos extensores. Ossificaçõa tende a ocorrer dentro do músculo e seguir apenas um plano. Antebraço e radioulnar proximal também podem estar envolvidas.

Questão Trauma 064

Discussão:
Ressecção da cabeça do rádio sem nenhum implante só pode ser realizada se não houver lesão ligamentar que comprometa a estabilidade longitudinal do rádio. Caso esta ocorra: se a cabeça for reconstruível, deve-se realizar osteossíntese e reparo ligamentar/fixação da ARUD; caso não seja reconstruível, opta-se por artroplastia com implante.

Questão Trauma 065

Discussão:
Quando luxação das duas extremidades da clavícula ocorre, a luxação geralmente é anterior.

Questão Trauma 066

Discussão:
Morrey fez as seguintes modificações na classificação de Mason:
Incluiu fraturas do colo do rádio
Definiu desvio (30% ou mais de acometimento da articulação com desvio maior do que 2mm)
Incluiu fraturas luxações envolvendo cabeça do rádio e colo do rádio como sendo tipo 4.

Questão Trauma 067

Discussão:
Ruptura do músculo peitoral maior
Mais comumente causada por força em abdução, rotação externa e extensão contra resistência. Tem se tornado mais comum, especialmente em pacientes participando de levantamento de peso.
Ocorrem quase exclusivamente em homens, entre 20 e 40 anos. Edema, equimose e subsequentemente deformidade muscular são observadas no local da ruptura, geralmente na inserção muscular no úmero. Fraqueza na adução e rotação interna do ombro. Um sinal mais específico é perda ou afinamento da dobra axilar anterior no lado de lesão. Geralmente acentuado pela abdução ou adução contraída. Defeito palpável quando comparado com o contralateral fletido.
Pode ser feita reinserção imediata em casos agudos, com ou sem ancoras, ou sutura do tendão, caso seja rompimento em vez de avulsao. Em casos crônicos pode-se usar aloenxerto de aquiles ou jarrete.

Questão Trauma 068

Discussão:
Lembrar que a fratura do úmero proximal é uma fratura que geralmente vai bem independentemente de intervenção médica, com respeito a osteonecrose e consolidação viciosa. Impacto efetivamente pode ocorrer por consolidação com elevação da tuberosidade maior, mas este geralmente não é um problema, já que nas desviadas há indicação cirúrgica.
Agora, sempre, sempre, sempre, sempre, sempre que perguntarem qualquer complicação de ombro ou cotovelo, se tiver rigidez articular, é esta a resposta. Ombro trava de você olhar para ele. Se você dormiu com ele parado por mais de duas horas, ele já trava. Cotovelo então, nem se fala. Meia hora digitando no computador e você já perdeu uns 10 graus de ADM. Bora fazer fisio.

Questão Trauma 069

Discussão:
O padrão mais simples de fratura luxação do cotovelo é luxação posterior com fratura da cabeça do rádio. É idêntica à luxação simples do cotovelo com a adição de uma fratura da cabeça do rádio, conforme ela colide com o capítulo durante a luxação.

Questão Trauma 070

Discussão:
Classificação de Mayo:
Tipo I: fratura sem desvio (A – não cominuta; B – cominuta).
Tipo II: fratura desviada (A – não cominuta; B – cominuta).
Tipo III: Fratura com instabilidade umeroulnar.

Questão Trauma 071

Discussão:
A instabilidade do cotovelo mais comum é a posterolateral, ocorrendo após um trauma do cotovelo sem luxar, atingindo apenas o estágio I de O’Driscoll (com lesão da banda ulnar do LCL), mas que não foi tratada por falta de diagnóstico ou negligência do paciente, que naõ procurou atendimento.
Os sintomas são reproduzidos ao tentar se levantar de uma posição sentada com o cotovelo totalmente supinado (teste da cadeira).
Existe um teste da cadeira para epicondilite lateral em que, com o cotovelo fletido e o antebraço pronado, o paciente deve levar a cadeira de um ponto a outro, reproduzindo os sintomas.

Questão Trauma 072

Discussão:
Classificação de Craig
Grupo I – terço médio
Grupo II – terço distal
Tipo I – desvio mínimo (interligamentar)
Tipo II – desvio secundário a linha de fratura medial aos ligamentos CC; A – conoide e trapezoide inseridos; B – conoide lesado, trapezoide inserido.
Tipo III – fraturas da superfície articular
Tipo IV – fratura da banda periosteal (crianças)
Tipo V – cominuta com ligamentos presos a um fragmento inferior cominuto
Grupo III – terço proximal
Tipo I – desvio mínimo
Tipo II – desviada (ligamentos rompidos)
Tipo III – intra-articular
Tipo IV – separação epifisária
Tipo V – cominuta
Note que 2 e 3 têm subdivisões iguais, só mudando o local (distal ou proximal).
A: grupo I são as do terço médio;
B: 3, tipo I, desvio mínimo do terço medial.
C: IIB = conoide lesado, trapezoide inserido.

Questão Trauma 073

Discussão:
Para todas as fraturas de escápula, é indicado o acesso anterior. Exceções: acesso posterior para fraturas do corpo; acesso superior para fragmento superior que não consegue ser controlado para redução e fraturas do colo anatômico.

Questão Trauma 074

Discussão:
Apesar de a melhor incidência para ver LAC seja Zanca, a melhor para ver fratura do coracoide é Stryker Notch.

Questão Trauma 075

Discussão:
O ligamento colateral medial se insere na região anteromedial do coronoide, sendo o responsável pela fratura avulsão.

Questão Trauma 076

Discussão:
Complicações:
Contratura do cotovelo (mais comum)
Não união 1-11% com RAFI
Lesão do nervo ulnar
Ossificação heterotópica (4% com RAFI)
ON do capítulo
Não união da osteotomia do olecrano