Discussões Diabetes

Questão Diabetes 001

Discussão:
Artropatia de Charcot
A artropatia de charcot é uma alteração do controle autonômico vascular, sendo o fluxo sanguíneo em repouso 5X maior do que o normal. Progressivamente, leva a osteopenia, alterações de sensibilidade, microtraumas imperceptíveis.
Apresentam eritema e calor que diminuem com elevação, ao contrário de osteomielite e celulite. Há edema de pé e tornozelo, com dor em 50% dos casos e perda de função. Em média, o pé acometido é 3.3 graus Celsius maior que o pé contralateral. No pé crônico, o pé é estruturalmente deformado, apresenta proeminências ósseas, deformidade em rocker bottom e colapso do arco medial. O teste de monofilamento de Semmes-weinstein deve ser realizado para confirmar a perda de sensibilidade.
Brodsky fez uma classificação anatômica que demonstra a progressão das lesões pelo pé:
1) Tarsometatarsal e chopard (60%): leva a colapso com deformidade fixa em rockerbottom e abdução do Antepé.
2) Subtalar, calcaneocuboide, talonavicular (10%). O tálus pode apresentar flexão plantar.
3A) tibiotalar (20%): leva a varo ou valgo e ulceração e OM dos maléolos.
3B) calcâneo (<10%). Ocorre fratura, avulsão da tuberosidade, depressão.
4) Múltiplas regiões.
5) Somente Antepé (o mais raro).
Sendo assim, a deformidade “primária” – considerando-se a mais frequente e a que ocorre mais “Precocemente” – seria a abdução do Antepé. Em seguida, varo do retropé, flexão plantar do tálus e, por fim, equino do calcâneo.

Questão Diabetes 002

Discussão:

Wagner fez uma classificação de infecções no pé diabético:
0) Pele sob risco (sem lesão)
1) Úlcera superficial
2) Tendões e estruturas profundas expostas
3) Úlcera profunda com exposição óssea, abscesso, osteomielite
4) Gangrena parcial
5) Gangrena extensa
A classificação de Brodsky de Isquemia profunda é igual a de Wagner, indo de 0 a 3, mas inclui também os modificadores:
A) Não isquêmico
B) Isquemia sem gangrena (angioplastia, by-pass)
C) Gangrena parcial do Antepé (reconstrução vascular e amputação parcial)
D) Gangrena completa (avaliação vascular completa e amputação maior da extremidade).
A descrição da questão é razoavelmente ruim, pois seria necessário especificar o que está afetado, exatamente. Muitas vezes é possível realizar uma amputação em dois tempos, removendo-se o tecido evidentemente morto, e, através de antibióticos e curativo a vácuo, preparando para uma revisão. Nestes casos, é possível fazer uma amputação do primeiro raio, transmetatarsal, na articulação de lisfranc, chopard, fazendo um boyd, pirogoff ou syme.
De uma forma ou de outra, o cerne da questão é que: é necessário um índice tornozelo braquial >0,45 para indicar boa cicatrização. Lembrar que a calcificação que ocorre nas artérias dos diabéticos pode falsear o valor, dai a questão utilizar 0,6, e não 0,45. Pressão absoluta maior que 40mmHg no Hálux e 70 no tornozelo é outro fator que pode ser considerado.
Outro indicador é pressão transcutânea de oxigênio (geralmente medida no Hálux) maior que 30 a 40mmHg (depende da fonte).
Sendo assim, um ITB de 0,6 indica boa vascularização do tornozelo, permitindo mantê-lo. Abaixo de 0,45 indicaria uma amputação mais alta (provavelmente seria necessário estudo vascular, pois, se houvesse indicação de que não conseguiria cicatrizar por lesão na altura da femoral, por exemplo, poderia ser necessário desarticular o quadril).

Questão Diabetes 003

Discussão: 

A classificação de Wagner é como segue:
0) Pé sob risco
1) Úlcera superficial
2) Exposição de tendões
3) Exposição óssea, abscesso, osteomielite
4) Gangrena parcial
5) Gangrena completa

Questão Diabetes 004

Discussão:

A artropatia de Charcot ocorre em 0,1-1,4% dos pacientes com diabetes, e 7,5% dos diabéticos com neuropatia. Geralmente ocorre na 5ª década de vida dos pacientes com diabetes tipo 1, após 20-25 anos da doença; por outro lado, ocorre na 6ª década de vida de pacientes com diabetes tipo 2, 5-10 anos após o diagnóstico da doença. Ocorre nos pés e tornozelos; em 9-35% é bilateral; pode afetar também ombro, cotovelo e joelho.
Fatores de risco: neuropatia diabética, alcoolismo, lepra, MMC, neurossífilis, siringomielia,
50% dos pacientes são assintomáticos; as articulações mais acometidas (60%) são as tarsometatarsais, seguidas da Chopard (fonte do 1000 questões, artigo do JAAOS; pelo Orthobullets, é a tibiotalar).

Questão Diabetes 005

Discussão:

A classificação da Wagner vai de 0 a 6, sendo 0 um pé em risco. Deformidades não são incluídas nesta classificação. A classificação de Brodsky é igual aos 0-3 do Wagner, porém com os classificadores: a) sem isquemia; b) isquemia sem gangrena; c) gangrena parcial; d) gangrena extensa. Um ITB maior que 0,45 é um bom indicador de fechamento de feridas, assim como pressão absoluta no tornozelo maior que 70, pressão absoluta no Hálux maior que 40, pressão de oxigênio transcutânea maior que 30-40.

Questão Diabetes 006

Discussão:

Classificado por Wagner como 3. Lembrando: 0 – em risco; 3 – infectado; 4 e 5: gangrenas (parcial e completa).

Questão Diabetes 007

Discussão:

A classificação de Eichenholtz para artropatia de Charcot vai de 0 a 3:
0) Calor e edema, porém sem alteração ao RX.
1) Fragmentação: rubor, calor, tumor, (sub)luxação articular, debris ósseos, fragmento de ossos subcondral.

questao diabetes 007 discussao pt 01

questao diabetes 007 discussao pt 02

Questão Diabetes 008

Discussão:

Brodsky fez uma classificação anatômica da artropatia de Charcot que segue pela incidência das lesões:
1: Tarsometatarsal (Lisfranc)
2: Chopart
3A: Calcâneo (fraturas do calcâneo, mesmo)
3B: Tibiotalar
4: várias áreas
5: Antepé

Questão Diabetes 009

Discussão:
Classificação de Wagner:
0 – pele em risco
1 – superficial
2 – exposição de tecidos profundos
3 – exposição óssea e abscesso, osteomielite
4 – gangrena parcial
5 – gangrena total

Questão Diabetes 010

Discussão:
A causa mais comum é diabetes. Artropatia de charcot ocorre em até 1,4% dos diabéticos e 7,5% daqueles com neuropatia. Estágios de Eichenholtz: 0 – calor e edema; 1 – fragmentação; 2 – coalescência; 3- consolidação.
Classificação de Brodski: 1 – lisfranc; 2 – chopart; 3 a – calcâneo; 3b – tibiotársica; 4 – varias áreas; 5 – antepé.
Questão Diabetes 011

Discussão:
Um índice tornozelo braquial > 0,45 já é indicativo de boa recuperação. Pressão absoluta acima de 70 no tornozelo e 40 no hálux também. A saturação percutânea de oxigênio no hálux, porém, deve ser maior que 30-40.

Questão Diabetes 012

Discussão:
A osteotomia de mitchell não apresenta altos índices de consolidação.

Questão Diabetes 013

Discussão:
Perda do controle autonômico vascular – fluxo de repouso pode ultrapassar 5 vezes o normal. Pela osteopenia, as fraturas ocorrem com trauma de baixa energia.

Questão Diabetes 014

Discussão:
Classificação de Wagner:
Grau 0 – pele em risco.
Grau 1 – úlcera superficial
Grau 2 – tendão e estruturas profundas expostas
Grau 3 – úlceras profundas com abscesso ou osteomielite
Grau 4 – gangrena parcial
Grau 5 – gangrena mais extensa.

Questão Diabetes 015

Discussão:

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Traumatologia e Ortopedia

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