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Discussões Espondilolistese

Questão Espondilolistese 001

Discussão:

A espondilolistese é classificada por Wiltse em 5 tipos (Mnemônico: DISpacha ISTo DE TRem PATÓquio (Displásica, Ístmica, Degenerativa, Traumática, Patológica). A Ístmica é subdividida em A – lítica (fratura por estresse), B – pars alongada sem fratura, e C – fratura aguda.
Espondilolistese degenerativa acomete principalmente pacientes acima de 40 anos. Deslizamento posterior de uma vértebra sobre a outra, de < 33%. Ocorre em L4-L5 6 x mais que outros níveis; e 4 vezes mais sobre uma L5 sacralizada. L4-L5>L3-L4>L5-S1. Afeta 4 a 6 mulheres para cada homem (frouxidão ligamentar e morfologia facetária anormal). Pars intacta – deslizamento anterior – compressão medular. Ângulo facetário L4-L5 >45º = 25X mais chances de listese. Artrose facetária, degeneração discal, hipertrofia ligamentar – contribuição para sintomas de estenose.
Dor axial e radicular, claudicação neurogênica, raramente disfunção vesical ou intestinal. Claudicação é duas vezes mais comum do que dor.
Realizar RX ortostático, pois o decúbito corrige a listese em 15%.
Tratamento conservador: Analgesia, AINE, Fisioterapia, curtos períodos de repouso.
Infiltração: sem comprovação científica.
Cirúrgico: 10-15% dos casos. Descompressão e fusão: gold-standard. Se altura discal preservada, osteoporose, ausência de osteófitos, mobilidade ao RX – fusão com instrumentação.
PLIF, TLIF, ALIF: indicações ideais: dor restrita a um nível, com radiculopatia, degeneração discal mínima, altura discal preservada, cirurgia de revisão com massa posterior de fusão inadequada.

Questão Espondilolistese 002

Discussão:

A degenerativa é mais comum em mulheres (4-6 vezes), da raça negra, entre L4-L5 (6x mais comum que o segundo nível, L3-L4).

Questão Espondilolistese 003

Discussão:

O ângulo de Boxall é calculado pela intersecção de uma linha paralela ao platô superior ou inferior de L5, e uma linha perpendicular à linha posterior de S1. Ângulos maiores do que 55 graus estão associados a maior progressão da deformidade, mesmo após artrodese.

Questão Espondilolistese 004

Discussão:

Espondilolistese degenerativa acomete principalmente o sexo feminino (4-6 vezes mais). Claudicação neurogênica é o segundo sintoma mais presente (após dor), acometendo mais de metade dos pacientes. Envolvimento esfincteriano é raro e tardio. A dor melhora com a flexão do tronco, e piora com a extensão, pela compressão pelos elementos posteriores, geralmente hipertrofiados.

Questão Espondilolistese 005

Discussão:

ausente em RN, mas ocorre em crianças e atinge 5-8% da população aos 18 anos. 2 homens para cada mulher, associado a ginástica, futebol, levantamento de peso, dança, vôlei, salto com vara (atividades que exijam hiperextensão do tronco). Não progressiva em adultos. Dor axial e radicular comuns. Afeta L5 em 89%, L4 em 11%, L3 em 3%. Deslizamento geralmente <50%. Causa de degeneração acelerada no disco do nível. Com a fratura, em vez de 80%, 100% do peso passa a causar estresse sobre a vértebra.
Anomalia anatômica (displasia) pode ocorrer. Classificação de Marchetti e Bartolozzi:
Alta displasia – não tratada é rara em adultos e tem alta taxa de progressão.
Baixa displasia – mais comum, consistente com espinha bífida oculta, não tende a progredir e é mais comumente encontrada acidentalmente em adultos.
Progressão 4 vezes mais comum em menores de 25 anos (40 X 10%).
Dor lombar em 91%, que irradia em 50%. Claudicação neurogênica é incomum, pois a fratura da pars evita a compressão do canal. Dor lombar que piora à extensão. Discogênica piora ao sentar reto ou fletir.
Radiologia: sinal do Scotch dog, sinal do chapéu de napoleão invertido. Incidência de Fergunson – foco em L5-S1, com 30 graus cefálico.
Tratamento conservador: o mesmo de sempre.
Infiltração: sem literatura de suporte.
Tratamento cirúrgico: indicado apenas se conservador não obteve sucesso. Descompressão: mais velhos, dor radicular/claudicação neurogênica, mínima dor axial, perda da altura discal. Laminectomia de Gill: ressecção de todo tecido fibroso e ósseo do defeito da pars distal, e todas as estruturas ligamentares intervenientes.
Fusão: tratamento padrão, com enxerto autógeno. Resultados são favoráveis a menor níveis de fusão.
Classificação de Meyerding: 1 – <25%; 2: 25-50%; 3 – 50-75%; 4: >75%; 5 – espondiloptose.

Questão Espondilolistese 006

Discussão:

O sinal do chapéu de Napoleão é visto no RX AP e indica uma espondiloptose de L5 sobre S1.
A incidência de Fergunson é um AP centrado el L5-S1, com 30 graus de angulação cefálica.
A posição supina pode corrigir eventuais escorregamentos, de forma que a radiografia sempre deve ser solicitada em ortostatismo.

Questão Espondilolistese 007

Discussão:
Ocorre mais em mulheres após os 40 anos. 6x mais comum entre L4-5. Mais comum quando L5 sacralizada (4X).

Questão Espondilolistese 008

Discussão:
Com um deslizamento significativo, um degrau na junção lombossacral é palpável, a mobilidade da coluna lombar é restrita, e contratura dos iquiotibiais é evidente na elevação da perna estendida. Conforme a vértebra desliza para anterior, o paciente adquire uma postura lordótica acima do nível do deslizamento para compensar o desvio. O sacro se torna mais vertical, e as nádegas adquirem a forma de coração devido à proeminência sacral.
Com deslizamentos mais graves, o tronco se torna encurtado e leva a uma ausência completa da linha da cintura. As crianças andam com o bambolear pélvico, devido a contratura dos isquitobiais e cifose lombossacral.
Daí tem-se que: não ocorre extensão, mas flexão do quadril (sacro mais vertical); isquitobiais estão contraturados, o que em última análise leva a um pé equino.

Questão Espondilolistese 009

Discussão:
Tratamento conservador é efetivo na maioria dos adultos. Período curto de descanso, uso de paracetamol ou AINE para controle da dor. Uso de relaxantes musculares e narcóticos deve ser evitado pelo potencial de dependência e a falta de dados para apoiar sua eficácia de uso de balcão.
Manipulação e modalidades, como calor, frio, ultrassom, TENS são remédios de curto prazo que podem ser efeitos; contudo, uma intervenção amis preventiva deve ser considerada.
Fisioterapia deve ser iniciada precocemente para sintomas que não melhoram. Exercícios de estabilização do tronco, evitando hiperextensão, são úteis em melhorar a postura e força muscular extensora e podem reduzir dor e disfunção e prevenir novas ocorrências. Programas de extensão pura não são tão eficazes quando programas de estabilização isométrica ou de flexão. Exercícios aeróbicos também são efetivos e devem ser considerados precocemente.
Inatividade deve ser minimizada, pois isto produz debilidade e depressão, ambos podendo contribuir para o desenvolvimento de dor crônica.

 

Traumatologia e Ortopedia

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