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Discussões Paralisia Obstétrica

Questão Paralisia Obstétrica 001

Discussão:
Paralisia obstétrica
Lesão do plexo braquial diagnosticada após o nascimento.
0,1-04% dos NV.
Fatores de risco: GIG, Trabalho de Parto Prolongado, Fórceps, Parto difícil, Parto prévio com PO.
Distócia de ombro -> lesão do plexo superior.
Parto pélvico -> tração do plexo inferior.
Classificação de Narakas modificada:
I – C5-6
II – C5-6-7
III – C5-6-7-8-T1 (sem horner)
IV – C5-6-7-8-T1 (horner temporário)
V – C5-6-7-8-T1 (horner geralmente presente)
-> Na original, o tipo III é plexo total com Horner, e o tipo IV é plexo inferior (Klumpke). Não há tipo V.
Mais comuns: Erb-Duchenne > Mista > Klumpke (pior prognóstico; associada a lesão do plexo simpático).
Apresentação clínica: se envolvimento das raízes superiores, RI do ombro, extensão do cotovelo, flexão do polegar e dos dedos. Klumpke: fraqueza do tríceps e pronadores com bíceps intacto. Pode ocorrer luxação da cabeça do rádio e dorsiflexão do punho e mão.
RNM e ENMG são úteis para avaliar a lesão.
Tratamento:
Lesões pequenas -> boa resposta ao tratamento conservador; podem necessitar de 18 meses
Algoritmo de tratamento:
Grande melhora nos 3 primeiros meses -> seguir
Sem evidência de recuperação do bíceps e deltoide nos 3 primeiros meses -> cirurgia (marcador prognóstico principal = flexão do cotovelo).
Neurorrafia: ausência de contração ativa do bíceps com 3 meses; idade menor que 1 ano; lesão compatível com um nível nervoso.
Classificação de Waters para deformidade glenoumeral:
Grau 1: normal
Grau 2: aumento da retroversão da glenoide > 5º
Grau 3: subluxação da cabeça umeral
Grau 4: pseudoglenoide
Grau 5: achatamento posterior da cabeça
Grau 6: luxação infantil
Grau 7: interrupção da cabeça do úmero
Tipos 1 a 3: aloingamento do peitoral maior, transferência do redondo maior e grande dorsal.
Tipos 3 a 5: osteotomia derrotativa de úmero.
Técnicas:
Release anterior do ombro (Sever/Hoffer): cortar tendão do subescapular
Osteotomia derrotativa do úmero
Release da contratura em RI e transferência do grande dorsal e redondo maior para RE (Lepiscopo, green).
Release artroscópico: criança menor de 3 anos com RE passiva menor que neutro com braço aduzido.
Release artroscópico mais transferência do grande dorsal: criança maior que 3 anos com RE passiva menor que neutro com o braço aduzido.
Transferência artroscópica do grande dorsal sem release: criança maior que 3 anos, com fraqueza de RE, sem contratura em RI.
Escore de Toronto:
Flexão do cotovelo 0-2
Extensão do cotovelo 0-2
Extensão do punho 0-2
Extensão dos dedos 0-2
Extensão do polegar 0-2.
Escore <3,5 = prognóstico ruim.

Questão Paralisia Obstétrica 002

Discussão:
Síndrome de Horner indica gravidade, mas não indica que cirurgia deve ser postergada.
Na Narakas clássica, tipo IV seria a paralisia de Klumpke. Na Narakas modificada, tipo IV apresenta Horner temporário.
A paralisia alta (Erb) é a mais comum.
O retorno do bíceps é o que indica postergar cirurgia. Sua ausência aos 3 meses de vida indica cirurgia.

Questão Paralisia Obstétrica 003

Discussão:
Classificação de Waters:
1 – normal
2 – retroversão aumentada (>5 graus)
3 – subluxação
4 – falsa glenoide
5 – achatamento da cabeça
6 – luxação infantil
7 – interrupção da cabeça do úmero

Questão Paralisia Obstétrica 004

Discussão:
O procedimento de Sever-Lepiscopo promove um release da contratura em RI e transferência do redondo maior e latíssimo para RE.
Tratamento conservador é tentado por 3-6 meses; se dentro deste tempo não houver melhora do bíceps ou deltoide, indica-se exploração cirúrgica.
Enxertia e neurólise estão indicados para lesões pós ganglionares.

Questão Paralisia Obstétrica 005

Discussão:
No lado envolvido, o reflexo de Moro encontra-se ausente.
A deformidade em flexão ou extensão do cotovelo depende muito da altura da lesão. Em lesões baixas com bíceps funcionante, o cotovelo pode permanecer em flexão. Entretanto, o mais comum é a posição da gorjeta do garçom (membro aduzido, extensão do cotovelo, punho fletido e pronado. Esta é a posição apresentada na paralisia de Erb Duchenne.
Síndrome de horner ocorre pelo acometimento do gânglio estrelado na raiz de T1, mas realmente pode ocorrer no Klumpke.

Questão Paralisia Obstétrica 006

Discussão:
Somatório total <3m5 e acima de 3 meses é indicação de cirurgia. Alguns autores defendem que se não existir função bicipital normal aos 3 meses, resultado final dos 2 anos não será normal.

Traumatologia e Ortopedia

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