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Discussões Artroplastia do Quadril

Questão Artroplastia do Quadril 001

Discussão:
Objetivos da ATQ: 1º Melhora da dor; 2º Estabilidade; 3º Mobilidade; 4º Simetria do comprimento dos membros.
Contraindicações:
Absolutas: infecção ativa no quadril ou qualquer outra parte do corpo ou comorbidade instável que eleve consideravelmente morbimortalidade.
Relativas: processo s de osteólise com destruição rápida; artropatias neuropáticas; insuficiência da musculatura abdutora; doença neurológica rapidamente progressiva.
A prótese do quadril sempre deve ser feita antes do joelho.
Offsets:
Vertical: distância entre base do colo e centro da cabeça.
Medial: distância do entro da cabeça à linha média do diâmetro distal da haste.
Anterior: orientação do colo em relação ao plano coronal (normal de anteversão: 10-15º)
Ganho de ADM: Cabeça maior (28mm -> 32mm = 8 graus de flexão); colo trapezoidal; sem saia.
Gerações de cimentação:
1ª geração: manual, sem retentores
2ª geração: retentores, lavagem de pulso, pistola
3ª geração: centralizador, pressurização, cimento menos poroso
4ª geração: centralizador proximal.
Manto de cimento: haste: 4mm proximal, 2mm distal. Taça: 3mm. Canal: 80%.
Tipos de haste não cimentada:
Titânio: menor módulo de elasticidade = quebra mais, fadiga menos, menos stress shielding.
Cromo cobalto: maior módulo de elasticidade = quebra menos, fagida mais, mais stress shielding.
Stress shielding: quantidade de estresse que é desviada do osso para a haste (shielding = proteção).Quanto maior o diâmetro da haste, maior o stress shielding (eleva à quarta potência), o que torna o osso porótico, frágil, com mais soltura e osteólise.
Fatores que diminuem stress shielding: prótese com menor módulo de elasticidade (titânio); haste lisa; haste cônica; press-fit na metáfise.
Acetábulo constrito: indicado para partes moles ou abdutores insuficientes, doenças neuromusculares, luxações recidivantes em próteses bem posicionadas.
Complicações:
Ossificação heterotópica: maior nas vias anterior e anterolateral. Homem; história prévia.
Classificação de Brooker:
1 – ilhas de osso em partes moles
2 – Esporões ósseos com distância entre si >1cm
3 – Distância entre esporôes com distância <1cm
4 – anquilose
Lesão nervosa: fatores de risco: mulher, DDQ, pós trauma, revisão, alongamento do membro (fibular: 1,9 a 3,7cm; ciático: 4 a 5,1cm). Explorar se não houver melhora após 6 semanas, ou suspeita de lesão por parafuso ou cimento.
TVP: pico do 4 ao 17 dia.
Lesão vascular: de acordo com quadrantes de Wasielewski
Anterossuperior: Ilíaca externa
Anteroinferior: vasos e nervo obturatório
Posterossuperior: vasos glúteos
Posteroinferior: ciático
Luxação e subluxação:
Principal fator de risco é revisão de ATQ. Mulher, via posterior.
Posição ideal do componente acetabular: inclinação de 40-45 graus, anteversão de 10-20 graus (a anteversão combinanda deve dar 35 graus, segundo Dorr).
Fraturas intraoperatórias:
Classificação de Mallory-Kraus-Vollen:
Tipo 1: área do trocanter menor e calcar – cerclagem
Tipo 2: do trocanter menor a 4cm proximal à extremidade da prótese – cerclagem
Tipo 3: além dos 4cm proximais à extremidade da haste – placa.
Classificação de Vancouver modificada:
Lembrar sempre: haste instável, haste mais longa ou com outra forma de fixação; se estoque ósseo ruim, enxerto estruturado.
1: perfuração, 2 sem desvio, 3: desviadas
A: fratura na metáfise proximal (AG, trocanter maior, AL, trocanter menor).
A1: enxertia óssea
A2: cerclagem e enxertia
A3: haste com fixação diafisária e cerclagem.
B: diáfise proximal.
B1: se proximal à ponta da haste, enxertia óssea. Se não for proximal, mas haste estiver estável, cerclagem com enxertia estruturada. Se não for proximal e a haste estiver instável, haste mais longa, cerclagem, enxertia estruturada.
B2: haste estável? Sim – cerclagem; não: estoque ósseo adequado? Sim – haste longa + cerclagem; Não – incluir também enxertia óssea estruturada.
B3: haste estável? Sim – cerclagem com enxerto estruturado; não: haste longa, cerclagem, enxerto estruturado.
C: além do ponto distal da maior haste de revisão pode incluir metáfise distal.
C1: enxertia.
C2: cerclagem e enxertia estruturada.
C3: placa.
Fraturas pós operatórias
Classificação de Johansson:
Tipo 1: proximal à extremidade da prótese, sem extensão distal.
Tipo 2: extensão do ponto proximal da diáfise para além da extremidade da prótese.
Tipo 3: inteiramente distal à extremidade da prótese.
Classificação de Vancouver (a clássica):
A: região trocantérica (AG – maior, AL – menor). Conservador com proteção de carga.
B: em torno ou imediatamente distal à haste.
B1 – prótese estável. RAFI, manter haste.
B 2- prótese instável. Trocar por haste de revisão.
B3 – osso inadequado. Jovens: reconstrução com aloenxerto e nova prótese. Idosos: endoprótese.
C: bem abaixo da haste: RAFI.
Fraturas acetabulares:
Classificação Della Vale Paprosky: IRTED
1- Secundária à Inserção do componente.
a) Sem desvio, componente estável
b) Com desvio, componente instável
c) Descoberta poso p
2 – Secundária à Retirada do componente
a) Perda de <50% do estoque ósseo
b) >50%
3 – Fraturas Traumáticas
a) Estável
b) Instável
4) Espontâneas
a) <50% perda
b) >50% perda
5 – Descontinuidade pélvica
a) <50%
b) >50%
c) Associada a irradiação
Infecção pós operatórias:
Classificação de Tsukayama:
Infecção precoce (< 1 mês de cirurgia): Superficial = ATB; Profunda = LC + ATB.
Infecção tardia crônica (> 1 mês, inicio insiodoso): ATB + RMS.
Infecção hematogênica aguda (> 1 mês, início agudo, fonte de infecção distante). < 2 semanas = precoce, > 2 semanas ou prótese instável = crônica.
Culturas intraoperatórias positivas (obtidas em revisão supostamente asséptica): ATB.
Classificação de Fitzgerald:
Fase 1: infecção pós op aguda. Geralmente primeiras 12 semanas, geralmenete com drenagem espontânea.
Fase 2: infecções retardadas profundas. Indolentes, 6-24 meses após. Usar VHS e PCR, pois VHS pode estar normal.
Fase 3: infecção hematogênica tardia. Doloroso agudamente após 2 anos da cirurgia; contaminação por foco urinário ou dentário.
Soltura:
Femur: Zonas de Gruen: 1 – GT; 4 – Ponta da haste; 7 – PT.
Acetábulo: Zonas de DeLee e Charnley: 1 – Superolateral; 2 – Medial; 3 – Inferomedial.
Classificação de cimentação de Barrack:
Grupo A: preenchimento completo (White out)
Grupo B: pequena radioluscência na interface cimento osso (<50%)
C: 50-99% de luscência ou defeito do manto.
D: luscência completa em qualquer projeção ou defeito no manto na ponta da haste.
Classificação de Engh e Bobyn: (ATQ sem cimento)
Tipo 1: intercrescimento ósseo
Tipo 2: fixação fibrosa estável. Haste, linha radioluscente, linha radiopaca.
Tipo 3: fixação instável.
Soltura acetabular: radiotransparência 2mm nas 3 zonas de DeLee (VPP 94%).
Soltura femoral: alterações de até 1mm são normais.

Questão Artroplastia do Quadril 002

Discussão:
São ganhos 8 graus quando se passa de uma cabeça 28 para uma cabeça 32.

Questão Artroplastia do Quadril 003

Discussão:
Todas diminuem stress shielding. Além delas, também haste lisa.

Questão Artroplastia do Quadril 004

Discussão:
35 graus deve ser a anteversão combinada, 15-20 para o acetábulo e 15 para o colo.

Questão Artroplastia do Quadril 005

Discussão:
Basta lembrar a posição em que são sempre colocados os parafusos do componente acetabular: posterossuperior.
O quadrante anterossuperior pode lesar a ilíaca externa; inferior, vasos e nervo obturatório.
O posterossuperior pode lesar nervos e vasos glúteos, e o parafuso pode ser mais longo (geralmente 35). O inferior, ciático, e o parafuso deve ser mais curto (geralmente 25).

Questão Artroplastia do Quadril 006

Discussão:
Lembrar que esta é a Vancouver clássica, sendo:
A: trocanteres (G maior, L menor) – tratamento conservador (item D).
B: haste, sendo: B1 – estável – placa (ao contrário do intraop, que é cerclagem!); B2 (instável): revisão com haste longa; B3 (estoque ósseo ruim): aloenxerto e nova prótese (jovens); endoprótese (idoso).
C: bem abaixo da haste – fixação convencional.

Questão Artroplastia do Quadril 007

Discussão:
Revisão de ATQ
Deficiência óssea acetabular:
Classificação AAOS: São Cristóvão de MerDA
1 – Segmentar
2 – Cavitária
3 – Mista
4 – descontinuidade pélvica
5 – Artrodese prévia
Classificação de Paprosky
1 – perda óssea mínima
2 – <2cm de lise ou migração
3 – >2cm de lise ou migração
Deficiência óssea femoral:
Classificação AAOS: Thomé falando: São Cristóvão de M-MErDa.
1 – Segmentar
2 – Cavitária
3 – Mista
4 – Mal alinhamento
5 – Estenose do canal
6 – Descontinuidade femoral
Classificação de Paprosky:
1 – perda mínima ou defeito restrito à metáfise
2 – Perda metafisária extensa
3A – >4cm de diáfise distal intacta para fixar a haste
3B – <4cm
4 – extenso acometimento metafisário e diafisário com alargamento femoral

Questão Artroplastia do Quadril 008

Discussão:
Quanto menor o módulo de elasticidade, menor o stress shielding; porém, este é menor nas de titânio, não nas de cromo cobalto.
Press fit metafisário é um fator de proteção, assim como hastes cônicas e lisas.

Questão Artroplastia do Quadril 009

Discussão:
Com o colo valgo, o membro seria mais “longo”; desta forma, ao se colocar um colo mais varo, o membro seria encurtado. Portanto, o corte tem de ser mais alto que o convencional.

Questão Artroplastia do Quadril 010

Discussão:
17,5% das ATQs são revisões. Geralmente por falha de uma ou mais questões técnicas do procedimento primário.
Indicações: soltura asséptica de um ou ambos os componentes, associada a dor; perda progressiva do estoque ósseo; fratura ou falha mecânica dos componentes; luxação recorrente ou irredutível; infecção.
Na falha do córtex medial, a restauração do comprimento pode ser feita com prótese de colo estendido ou substituição do calcar.
Os objetivos da revisão femoral são: 1º: manter estoque ósseo e integridade femorais. 2º: obter fixação rígida da haste; 3º: restabelecer biomecânica do quadril para função abdutora eficiente; 4º: equalizar o comprimento dos membros.

Questão Artroplastia do Quadril 011

Discussão:
Ilíaca externa: anterossuperior
Vasos glúteos: posteriossuperior
Nervo ciático: posteroinferior
Vasos e nervo obturatório: anteroinferior.

Questão Artroplastia do Quadril 012

Discussão:
Offset vertical: base do colo – centro da cabeça
Offset horizontal: centro da cabeça – linha média do diâmetro distal da haste
Offset anterior: em graus, avalia a anteversão do componente em relação ao plano coronal.

Questão Artroplastia do Quadril 013

Discussão:
Saia não influencia no demonstrado acima.
Esta mudança de diâmetro da cabeça aumenta 8 graus de flexão. Colo trapezoidal apresenta aumento de ADM em relação ao cilíndrico. Cabeças maiores que 32mm provocam menor impacto entre os componentes; acima de 38 só corre impacto ósseo dependente da anatomia do paciente, e não dos componentes.
Montagem ideal: colo trapezoidal, cabeça com diâmetro largo, sem saia.

Questão Artroplastia do Quadril 014

Discussão:
Em relação ao cromo cobalto, o titânio apresenta menor módulo de elasticidade, maior resistência a fadiga, maior biocompatibilidade, maior propensão a rachaduras.

Questão Artroplastia do Quadril 015

Discussão:
São métodos para reduzir a rigidez e ao mesmo tempo manter diâmetro e estabilidade: sulcos longitudinais profundos – diminuem rigidez torcional e angular; Split distal da haste – diminui rigidez angular; afilamento distal da haste – menor rigidez, menor taxa de dor na coxa.

Questão Artroplastia do Quadril 016

Discussão:
Ossificação heterotópica pós ATQ
10% prevalência. Mais comum em homens com AO hipertrófica e história de OH ou OA pós trauma.
Vias anteriores têm maior risco.
Geralmente indolores, mas com restrição importante da ADM.
Brooker 1 apresenta ilhas ósseas de ossificação.

Questão Artroplastia do Quadril 017

Discussão:
Pela classificação de Brooker para ossificação heterotópica:
1 – Ilhas ósseas
2 – Esporões ósseos com mais de 1cm de distância entre si
3 – Esporões ósseos com menos de 1cm de distância entre si
4 – Anquilose

Questão Artroplastia do Quadril 018

Discussão:
Sobre a classificação de Vancouver (clássica, pós ATQ):
A: nos trocanteres, sendo AG (maior) e AL (menor).
B: na haste:
B1: haste estável
B2: haste instável, com bom estoque ósseo
B3: haste instável, com estoque ósseo ruim
C: abaixo da haste
Nas tipo A não há indicação de intervenção.
Nas tipos B1, com haste estável, indica-se osteossíntesse; no B2, troca da haste;; B3, troca com enxertia óssea.
No tipo C, pode-se proceder com osteossíntese comum.

Questão Artroplastia do Quadril 019

Discussão:
Na maioria das vezes o membro fica alongado. A diferença de comprimento geralmente não é significante o suficiente para levar a falha mecânica prematura ou lombalgia.

Questão Artroplastia do Quadril 020

Discussão:
A via posterior predispõe a luxação posterior; contudo, o excesso de anteversão predispõe a luxação anterior independentemente da via.

Questão Artroplastia do Quadril 021

Discussão:
As vias de acesso que mais provocam ossificação heterotópica são anterior, seguida de anterolateral.

Questão Artroplastia do Quadril 022

Discussão:
A grande maioria das luxações ocorre nos primeiros 3 meses, sendo 2/3 no primeiro mês. Os outros fatores todos aumentam a incidência de luxação.

Questão Artroplastia do Quadril 023

Discussão:
Liquido celular com mais de 4200 células e predomínio de neutrófilos é indicativo de infecção protética. Leucograma alterado e cintilografia são muito pouco específicos. VHS e PCR com aumento simultâneo têm VPP de 98% para infecção.

Questão Artroplastia do Quadril 024

Discussão:
O nervo glúteo é mais lesado na abordagem latearl direta. O quadro clínico mais dramático é de lesão do ciático,s endo mais comum a lesão da porção fibular pela alocação dos retratores. Discopatia degenerativa é um fator prediponente.
Por fim, de longe a displasia é o principal fator de risco para lesão neural, tanto pela maior dificuldade do procedimento, como pela correção de dismetrias.

Questão Artroplastia do Quadril 025

Discussão:
Farmacológico: AAS não é superior ao placebo; HBPM é superior à heparina fracionada, não fracionada, e a varfarina.
Mecânico: apenas compressão pneumática intermitente é superior ao placebo.

Questão Artroplastia do Quadril 026

Discussão:
Cerâmica e poli cross-linked são as que apresentam maior durabilidade, em relação aos outros pares.

Questão Artroplastia do Quadril 027

Discussão:
Quanto maior o offset, menor o desgaste.
Implantes cimentados apresentam maior taxa de soltura, mas menor desgaste.
O mecanismo de abrasão por um terceiro elemento causa um desgaste mais acelerado e catastrófico.
O mecanismo adesivo é progressivamente menor com o tempo, devido ao polimento do polietileno.

Questão Artroplastia do Quadril 028

Discussão:
O grau de conicidade não influencia o desempenho. Modelos distalmente cilíndricos, porém, apresentam piores resultados em comparação com os retangulares

Questão Artroplastia do Quadril 029

Discussão:
Instabilidade ultrapassou soltura. E, em outros lugares que não o IOT, o índice de infecção é baixíssimo.

Questão Artroplastia do Quadril 030

Discussão:
Dureza = maior resistência ao desgaste
Tenacidade = resistência ao impacto
Ductilidade = capacidade de sofrer deformação antes de se romper
Módulo de elasticidade = rigidez do material -> potencial de produzir stress shielding

Questão Artroplastia do Quadril 031

Discussão:
ATQ com incisão longa: fratura 0,2%, luxação 1,5%, infecção 0,6%, reoperação 2,2%.
Mini: fratura 1%, luxação 1%, infecção 0,5%, reoperação 1%.

Questão Artroplastia do Quadril 032

Discussão:
Nessas perguntas de fratura periprotética, é importante saber se o diagnóstico é intraoperatório ou pós operatório, pois a conduta muda.
Em uma B2 diagnosticada no intraoperatório (Desviada), indicar-se ia: se estável, cerclagem; se instável com bom estoque ósseo, haste longa e cerclagem; se estoque ruim, adicionar enxerto.
Por outro lado, na pós operatória, uma B2 seria instável com bom estoque ósseo, que indicaria revisão com haste longa.
Dentre os tratamentos apresentados:
Imobilização e repouso é indicada para fratura tipo A pós operatória.
Na A intraoperatória, seria enxertia (A1), + cerclagem (A2), troca por haste com fixação diafisária (A3).
A fixação in situ com cerclagem seria indicada para B2 estável. Todas as outras que incluem cerclagem indicam também enxertia.
Redução aberta e fixação com placa bloqueada é indicada para os tipos C pós operatório, ou C3 intraoperatório (Desviada); na C1, enxertia; C2, cerclagem com enxertia.

Questão Artroplastia do Quadril 033

Discussão:
Comprimento do colo: medido do centro da cabeça à base do colar.
Offset cabeça haste: do centro da cabeça até o eixo distal da haste.
Comprimento da haste: da base medial do colar até a ponta da haste.
Ângulo do colo: intersecção de uma linha através do centro da cabeça e colo com outra ao longo da borda da metade distal da haste.

Questão Artroplastia do Quadril 034

Discussão:
Riscos de luxação para ATQ: não união trocantérica, fraqueza dos abdutores, grande ADM pré-operatória, maus posicionamento dos componentes, via posterior, impacto ósseo, tensão de partes moles inadequadas, cabeça pequena, cirurgia prévia no quadril, sexo feminino, idade avançada, fratura do quadril prévia, osteonecrose, artrites inflamatórias.

Questão Artroplastia do Quadril 035

Discussão:
A localização do centro de rotação do quadril, de superior para inferior, também afeta as forças geradas ao redor do implante.
A força de reação articular é menor quando o centro do quadril é colocado em localização anatômica, em comparação com uma posição lateral ou posterior.
Luxação superior isolada, sem lateralização, produz aumentos relativamente pequenos no estresse no osso periacetabular. Isso tem importância clínica no tratamento de DDQ e em cirurgia de revisão quando o estoque ósseo é deficiente.

Questão Artroplastia do Quadril 036

Discussão:
Bizu: IRTED
I – Inserção
II – Remoção
III – Traumática
IV – Espontânea
V – Descontinuidade pélvica

Questão Artroplastia do Quadril 037

Discussão:
Independentemente da via utilizada, anteversão excessiva leva a luxação anterior, e retroversão, a luxação posterior.

Questão Artroplastia do Quadril 038

Discussão:
Vancouver clássica: fratura periprotetica com componente estável = B1, instável = B2, + estoque ósseo ruim = B3.

Questão Artroplastia do Quadril 039

Discussão:
São três offsets: Vertical; Horizontal; Anterior (versão do colo).

Traumatologia e Ortopedia

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