Discussões Doença de Kienbock

Questão Doença de Kienbock 001

Discussão:
Osteonecrose do semilunar.
Epidemiologia: homens, 20-40 anos, raramente bilateral, história de trauma no punho.
Semilunares com suprimento arterial único e sem arborização estão mais sujeitos a ON após lesões em hiperflexão/extensão e fraturas. Padrões de Gelberman são mostrados na figura abaixo.

questao doenca de kienbock 001 

Outros fatores: lesão venosa e aumento da pressão (causa X consequência); variância ulnar negativa (há controvérsias); diminuição da inclinação radial; semilunares menores; embolia séptica, anemia falciforme, PC, corticoide (controversos).
Sintomas: dor, edema palmar ou dorsal dor à palpação dorsal do semilunar, diminuição da força de preensão, diminuição da ADM.
Classificação de Lichtman:
Estágio 1: RX normal, ou fratura linear; cintilografia alterada, mas não específica; RNM diagnóstica (diminuição do sinal em T1, aumento ou diminuição em T2).
Estágio 2: esclerose semilunar, densidade aumentada no Rx, uma ou mais linhas de fratura.
Estágio 3: colapso do semilunar.
3A: alinhamento e altura carpais normais. Aumento do diâmetro sagital do semilunar, e diminuição do diâmetro coronal, ambos no perfil.
3B: hiperflexão fixa do escafoide (sinal do anel), diminuição da altura do carpo, migração proximal do capitato. Pode haver DISI/VISI.
Estágio 4: artrose mediocárpica, radiocárpica ou ambas.
Tratamento:
Estágio 1: imobilização é a primeira opção; FE pode ajudar.
Estágios 2 e 3A com variância ulnar neutra ou positiva: enxerto vascularizado; preferência do Campbell: transferência da 2 artéria e veia metacarpais dorsais + FE para evitar carga. Osteotomia em cunha de fechamento; osteotomia do domo radial; Almquist (encurtamento do capitato +/- fusão da articulação hamatocapitato.
Estágio 2 e 3A com variância ulnar negativa: osteotomia de encurtamento radial para diminuição da carga no semilunar, procurando variância ulnar neutra ou 1mm positiva.
Estágio 3B: correção da flexão do escafoide + fusão com trapézio-trapezoide ou capitato. Carpectomia proximal.
Estágio 4: carpectomia proximal ou artrodese.

Questão Doença de Kienbock 002

Discussão:
O estágio I é predominantemente conservador, com imobilização ou até mesmo FE para retirar a sobrecarga do semilunar.
No estágio II e IIIa, deve-se abordar de forma a tirar a sobrecarga do semilunar e promover sua vascularização com enxerto. Se a ulna é minus, pode-se encurtar o rádio; se a ulna é neutra ou plus, pode-se encurtar a ulna. Também pode ser utilizado o procedimento de Almquist.
No estágio IIIb, deve-se corrigir a flexão do escafoide e artrodesar o carpo, ressecando o semilunar.
No estágio IV, opções são carpectomia proximal ou artrodese do punho, de acordo com a qualidade das articulações.

Questão Doença de Kienbock 003

Discussão:
A doença de Kienbock é mais comum em homens, de 20 a 40 anos, associada a variância ulnar negativa (embora controverso), e padrão de vascularização o semilunar em I.

Questão Doença de Kienbock 004

Discussão:
O patognomônico da fase 3B de Lichtman é o sinal do anel, em que o colapso do semilunar leva à flexão fixa do escafoide, com queda do capitato.

Questão Doença de Kienbock 005

Discussão:
Duas formas de calcular o colapso carpal:
Método de Youm – divisão da altura do carpo (distância rebordo costal – base do 3 MTC) pelo comprimento do 3 meta. Normal: 0,51-0,57.
Método de Pires (capirestato): altura do carpo/altura do capitato (1,46-1,67).
Variância ulnar: questionável, acredita-se que ulna minus leva a kienbock.
20-40 anos, raramente bilateral.

Questão Doença de Kienbock 006

Discussão:
Cirurgias de descompressão (encurtamento do rádio, alongamento da ulna, fixação externa) são indicados para estágios em que o semilunar ainda é viável. Pela literatura do 1000 questões, este seria o estágio I (livro do Jupiter). Pelo Campbell, o estágio 1 é tratado conservadoramente ou com fixação externa, enquanto no estágio 2 e3A utilizam-se estas técnicas e enxerto vascularizado. Indiferentemente, no estágio I elas podem ser realizadas.
De qualquer forma: prótese de silicone não é utilizada; no colapso carpal, apenas ressecar o escafoide é insuficiente. E a artrodese triescafoide é insuficiente em uma artrose pancarpal.

Questão Doença de Kienbock 007

Discussão:
Mais comum em homens, trabalhadores braçais, de 15 a 40 anos, punho dominante. Há controvérsias, mas se assume que seja associada a ulna minus.

Questão Doença de Kienbock 008

Discussão:
Fatores de risco: homem 15-40 anos, mão dominante, trabalhador braçal.

Questão Doença de Kienbock 009

Discussão:
Homens, 15-40 anos, lado dominante.

 

Traumatologia e Ortopedia

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