Questão Infantil 001
Discussão:
Coalisão tarsal se associa a espasticidades dos fibulares, extensores comuns dos dedos, geralmente levando a pé plano rígido. 50-60% são bilaterais. Mais comum na face média da articulação talocalcânea e calcaneonavicular. A incidência radiográfica para avaliação da coalisão talocalcânea é de Harris e Beath, oblíqua posterossuperior.
O tratamento conservador é efetivo em 30% dos casos sintomáticos.
A coalisão calcaneonavicular é ressecada por via medial, com interposição do extensor curto dos dedos. A coalisão talocalcanea é ressecada por via lateral (via de olllier), porém não se deve ressecar se houver mais de 50% de acometimento da articulação. Nesta situação, e na presença de artrose, opta-se por artrodese.
Questão Infantil 002
Discussão:
Osteocondrite de Freiberg é o achatamento da superfície articular da cabeça do metatarso, classicamente o segundo mais do que o terceiro. <10% são bilaterais. É a única ostecondrite com preferência por meninas, geralmente adolescentes (mais de 13 anos).
Apresenta dor no pé, exacerbada por atividades físicas e carregar peso. Pode haver edema sobre o 2 meta, dor e restrição à movimentação no exame.
Apresenta 3 estágios: 1) inchaço + dor sem alteração ao rx; 2) morte de células dos condrócitos na epífise por perda da nutrição por difusão; 3) reparo com reposição gradual do osso e cura.
Geralmente evolui para reconstituição articular e melhora da dor.
O tratamento pode ser conservador, evitando-se atividades que causam dor, usar palmilhas e sapatos confortáveis. Caso seja refratário ao tratamento conservador, pode-se realizar debridamento articular, remoção de corpos livres, elevação da superfície articular colapsada/osteotomia metatarsal em dorsiflexão. Artrodese tem péssimos resultados, e a ressecção da cabeça promove metatarsalgia de transferência, tendo-se que optar por um Hoffman, que é deixado para idosos.
Questão Infantil 003
Discussão:
No pé talo vertical, o navicular encontra-se deslocado dorsolateralmente, o cuboide deslocado dorsalmente, o pé se encontra em equino, com contratura de partes moles anteriores, extensores, tibiais e fibulares. Há deformidade em rocker bottom.
Extremamente raro, de incidência desconhecida, 50% isolado, outros 50% associados a trissomias (13, 14,15, 18), 50% bilateral, sem predileção por sexo. Associado a doenças neuromusculares: MMC, agenesia sacral, diastematomielia, artrogripose. 10%: disrafia espinal.
A articulação talonavicular não pode ser reduzida à manipulação, o que o diferencia do pé talo oblíquo, que é parcialmente flexível e corrige à flexão plantar total.
A posição do cuboide em relação ao calcâneo deve ser avaliada, pois indica a severidade do tálus vertical. Na forma mais grave, há um desvio dorsal do cuboide.
Inicialmente, gesso é feito para alongar as estruturas. Liberações e osteotomias podem ser feitas em um ou dois tempos, realizando-se alongamento de estruturas no primeiro e osteotomias no segundo. Pode ser necessário naviculectomia, artrodese subtalar ou tripla. Astragalectomia é realizada em último caso. Em crianças maiores, a naviculectomia e liberação posterior muitas vezes é necessária.
Questão Infantil 004
Discussão:
É a deformidade mais comum da infância, com incidência estimada de 1 a cada 1000 nascidos vivos. Apresenta desvio medial do antepé sobre o retropé. Na forma mais leve não necessita de tratamento, mas na mais grave pode comprometer o uso de sapatos e causar dor.
Achados clínicos: desvio medial do antepé, proeminência lateral do 5 MTT (proximal), retropé neutro, antepé levemente supinado.
Classificações: Bleck: baseada na bissetriz do calcâneo, que deve passar entre o 2 e 3 metas; quanto mais lateral, mais grave a adução do antepé; e na flexibilidade, avaliada pela capacidade de abdução do antepé mantendo o retropé estável.
A queixa de alguns pacientes pode ser marcha em rotação interna, que pode ser associada a torção interna da tíbia e anteversão femoral.
Casos em que não há resolução espontânea (que ocorre em 85% dos casos), ou a lesão é grave, pode ser tentado tratamento com gesso liberação medial, osteotomia de cunha medial e/ou cuboide; osteotomia dos metatarsos.
A órtese de Dennis-Browne não é utilizada para esta patologia.
Questão Infantil 005
Discussão:
É 4 vezes mais comum em negros, mas sem preferência por sexo. 50% bilateral. Pode estar associada a doenças genéticas, mas a maioria é isolada. 79% são pós axiais (5 dedo), 17% pré axiais, e apenas 4% dos centrais.
Questão Infantil 006
Discussão:
Osteonecrose do tálus realmente é mais comum pós traumática e se associa ao seu grau de desvio, sendo que Hawkins 3 (tibiotalar) e Hawkins 4 (talonavicular) apresentam praticamente 100% de osteonecrose.
Osteonecrose idiopática do navicular, ou doença de Kohler apresenta achatamento, esclerose e padrão de ossificação irregular do navicular. Ocorre em 4 meninos para cada meninas, rara, frequentemente bilateral, com predileção genética. Quando ocorre no adulto é conhecida como doenças de Muller-Weiss.
Acredita-se que ocorra por estresse durante a fase de ossificação (ossifica aos 2 anos em meninas e 3 anos e meio em meninos), o que leva a necrose avascular.
Ocorre em meninos jovens, com marcha antálgica pisando na lateral do pé. Ocorre inchaço e dolorimento dorsal, às vezes com vermelhidão e calor. A ADM está intacta.
AO RX, identifica-se esclerose, fragmentação e achatamento do navicular. O diagnóstico, porém, é clínico.
Autolimitada, há resolução dos sintomas entre 4 meses e 4 anos, está normal na maturidade.
Tratamento: analgésicos e órteses de apoio.
Osteonecrose do primeiro MT geralmente é iatrogênica, por cirurgia para correção de hálux valgo, geralmente por dissecções extensas dorsolaterais e osteotomia distal.
Finalmente, a doença de Freiberg é caracteristicamente de adolescentes e mulheres jovens.
Questão Infantil 007
Discussão:
Quando sintomática (25% dos casos), ocorre dor, que se inicia entre os 8-12 anos para a calcaneonavicular, e 12-16 anos para a talonavicular.
Classicamente observa-se um pé plano rígido, porém podem ocorrer outras alterações, de acordo com a localização da barra, como pé cavo, calcâneo valgo, etc.
Tomografia é realmente o melhor exame para o diagnóstico e avaliar com certeza a localização da barra.
A incidência para avaliação da coalisão calcaneonavicular é a oblíqua interna. Para avaliação da talocalcânea, é a incidência de Harris e Beath, ou oblíqua posterossuperior.
Questão Infantil 008
Discussão:
A classificação de Bleck mostra uma bissetriz do calcâneo seguindo em direção ao antepé. No pé normal, ela passa entre o 2 e 3 dedos. No metatarso aduto leve, passa sobre o terceiro dedo. No moderado, entre 3 e 4; e no grave, entre 4 e 5.
Questão Infantil 009
Discussão:
Patologia comum. 1 a 5% das crianças apresenta displasia do quadril ou acetabular. No geral, o leve resolve sozinho; moderado e graves podem ser tratados com gessos seriados por 6 a 12 semanas ou até flexibilidade suficiente do pé. Pode ser uma deformidade por sequela de tratamento de PTC. No geral, é apenas uma preocupação estética, porém em crianças mais velhas pode gerar dificuldade no uso de sapatos. Resolução espontânea ocorre em 85% dos casos.
Questão Infantil 010
Discussão:
É mais comum em meninas e primogênitos. Diagnósticos diferenciais incluem pé calcâneo paralítico (mielodisplasia, ausência de gastrossóleo), arco posteromedial da tíbia, tálus vertical congênito. Tratamento principalmente fisioterápico.
Questão Infantil 011
Discussão:
A técnica de Ponseti usa como fulcro a borda lateral do tálus para fazer a correção. No primeiro gesso, é realizada a correção do cavo, com supinação do antepé, colocando todos os ossos em uma mesma linha. No primeiro gesso, a deformidade parece pior. Em seguida, são realizadas trocas semanais com moldagens, realizando um movimento progressivo de abdução e flexão dorsal, visando a atingir 70 graus de abdução e 15 graus de dorsiflexão, corrigindo, assim, o varo e o aduto. Em 90% dos casos é necessário realizar uma tenotomia percutânea do Aquiles, para ganho final do equino. Neste caso, é mantido um gesso por três semanas após, e aí iniciado o uso da órtese de Denis Browne. Mnemônico: CAVE.
Questão Infantil 012
Discussão:
Doença de Freiberg ocasionalmente precisa de tratamento cirúrgico devido às sequelas, como metatarsalgia.
A doença de Sever (calcâneo) é autolimitada e não necessitará de tratamento cirúrgico, assim como a Iselin.
Na osteocondrite do navicular, porém, falando-se não da doença de Kohler, que é autolimitada na infância, mas sim da doença de Miller-Weiss, que é a osteocondrite no adulto, será necessário tratamento conservador, muitas vezes com ressecção do navicular remanescente.
Na radiografia, é possível observar a ausência de uma parte do navicular, de forma que as cunhas mais laterais ficam sem apoio.
Questão Infantil 013
Discussão:
O nariz de tamanduá é característico da barra calcaneonavicular e vista em perfil. Esta barra, porém, é mais facilmente vista na incidência oblíqua interna.
O sinal do C é característico da barra talocalcânea, também visto no perfil. A barra em si é mais bem vista na incidência oblíqua posterossuperior, ou de Harris e Beath.
Questão Infantil 014
Discussão:
Bilateral.
Questão Infantil 015
Discussão:
A ressecção da barra talocalcânea é feita por via lateral (Ollier) e geralmente se faz a interposição de partes moles; entretanto, se mais de 50% de acometimento, indica-se artrodese.
Questão Infantil 016
Discussão:
O navicular está luxado dorsolateralmente, o cuboide, dorsalmente. O tálus apresenta flexão plantar. O principal obstáculo à redução é a talonavicular.
Questão Infantil 017
Discussão:
Dentre as apresentadas, aquela com maior poder de correção do ângulo metatarsofalângico é sem duvida a artrodese, pois a partir dela é possível colocar o hálux em qualquer posição. Lapidus também é indicada para hálux valgo grave, mas seu poder de correção é menor deste ponto de vista e é mais indicada quando há instabilidade do primeiro raio.
Questão Infantil 018
Discussão:
A pergunta era mais ou menos essa. O importante é relembrar esta inacreditavelmente importante classificação.
O conceito da artrorrise é limitar a habilidade do calcâneo de rodar externamente e o talus de rodar internamente, de forma a manter a correção do arco.
Atualmente usam-se vários tipos de implante no seio do tarso para bloquear a rotação externa do calcâneo em relação ao talus, ou impedir o processo interior do calcâneo de impactar o processo lateral do talus conforme o pé prona.
Primeiro tipo de implante de acordo com Maxwell e Cerniglia: cunha autobloqueante, inserida em forma de parafuso entre o processo lateral do tálus e o processo anterior do calcâneo, impedindo rotação externa do calcâneo sobre o talus.
Segundo tipo: equipamento que altera o eixo; é inserido sob o processo lateral do talus na porção mais lateral da articulação subtalar e eleva o aspecto lateral do talus.
Terceiro tipo: equipamento de bloqueio de impacto, inserido no piso do seio do tarso, agindo de forma semelhante ao parafuso autobloqueante evitando a rotação externa do calcâneo sob o talus.
Não tem um quarto tipo.
Questão Infantil 019
Discussão:
Metatarso aduto
A deformidade pode ser leve e resolver espontaneamente, pode ser levemente fixa e persistir até idade de andar, ou pode ser rígida e associada a valgo do retropé. Deformidades mais leves necessitam apenas de reasseguramento dos pais. Deformidades moderadas respondem bem a manipulação e gesso. Os casos graves podem necessitar de correção cirúrgica.
A anormalidade primária é a subluxação medial das articulações tarsometatarsais quando o pé estava em posição de dorsiflexão.
A marca clínica é desvio medial do antepé em relação ao retropé; quando visto dorsalmente, parece que o pé inteiro está virado para dentro. E, quando visto plantarmente, a sola tem a forma de um feijão. A base do 5 é proeminente e o arco parece amis alto do que o normal. O espaço entre 1 e 2 dedos é aumentado.
Características do metatarso aduto segundo Kite:
Desvio medial espontâneo ativo do pé pela criança; arco elevado; borda côncava medial do pé; separação entre primeiro e segundo dedos; aduto fixo do antepé quando o retropé é mantido neutro; sola em forma de feijão.
Na avaliação cuidadosa, há leve valgo do retropé. Mobilidade do tornozelo e subtalar são sempre normais.
Em casos leves, o pé corrige ativamente quando a lateral do pé é estimulada; nos menos flexíveis, o pé não vai corrigir ativamente, mas é facilmente corrigido passivamente. Manter o retropé em neutro, fixar o calcanhar, promover a lateralização através da cabeça do primeiro meta usando a primeira comissura da mão.
Uma deformidade rígida tem contratura medial de tecidos moles que impede a correção passiva do pé; conforme o antepé é abduzido, um abdutor do hálux encurtado pode ser palpado medialmente.
Muitas destas crianças terão também torção tibial interna, que irá contribuir para aparência de pés para dentro. Esta é a queixa mais comum dos pais e deve ser visto separadamente da deformidade.
Radiografias mostrar desvio medial dos metatarsos no nível da tarsometatarsal, com algum grau de valgo do retropé; crianças mais velhas como formas mais graves podem ter deformidade medial das diáfises dos metatarsos.
Tratamento:
Se é flexível e corrige ativamente quando o pé é estimulado, a condição não deve ser tratada; vão resolver gradualmente.
Na deformidade intermediária, muitos especialistas acreditam que irá corrigir sem intervenção. Alguns sugerem alongamento pelos pais. Em crianças com menos de 6 meses, uma série de gessos pode corrigir com facilidade. Deve-se fixar o retropé e, com o polegar desta mao, apoiar o cuboide para que sirva de fulcro. Deve-se evitar eversão. Promover a abdução como no alongamento. Gessos não rígidos que são facilmente removidos são preferíveis aos rígidos. Antes de concluir o tratamento, a convexidade da borda lateral deve ser corrigida ou revertida, a proeminência da base do 5º não deve mais ser visível, e adução ativa não deve mais ocorrer quando a criança mover o pé.
Os que não podem ser corrigidos passivamente devem ser tratados de forma mais vigorosa; alongamento seriado, aplicação de gesso. Se resistente a correção no gesso, liberação cirúrgica do abdutor do hálux e capsulotomia da primeira TMT, seguida de correção com gesso.
Outros tratamento cirúrgicos que foram indicados são: liberação anteromedial com capsulotomia da metatarsocuneiforme medial e naviculocuneiforme, e transferência do TP com capsulotomia da naviculocuneiforme.
Questão Infantil 020
Discussão:
As mais comuns são talocalcanea e calcaneonavicular. Juntas respondem por 90% das coalisões.
Questão Infantil 021
Discussão:
Köhler: 4 meninos para cada menina; 4-7 anos; bilateral em 25%.
Questão Infantil 022
Discussão:
Doença característica de meninos; marcha antálgica na borda lateral do pé.
Freiberg: osteocondrite da cabeça do 2 metatarso, mais comum em meninas com mais de 13 anos.
Sever: osteocondrite do calcâneo.
Osgood-Schlatter: oscondrite da TAT.
Questão Infantil 023
Discussão:
Esta questão caiu em uma prova nossa de R3.
De qualquer forma, quando diz osteocondrite do navicular, não está se referindo a doença de Köhler (autolimitada), mas sim à síndrome de Miller-Weiss, na qual há osteonecrose geralmente da parte lateral do navicular, necessitando de intervenção cirúrgica.
Iselin e Sever são de tratamento conservador. A doença de Freiberg é autolimitada e raramente necessita de intervenção cirúrgica, em casos crônicos e doloroso.
