Discussões Epifisiolistese

Questão Epifisiolistese 001

Discussão:
A epifisiolistese ocorre mais em polinésios e africanos, meninos (2 a 3 vezes mais que meninas), do lado esquerdo, entre os 12 e 15 anos em meninos e 11 e 14 anos em meninas.
O principal fator de risco independente é obesidade.
Bilateral em 25-40%.
Ocorre desvio anterossuperior do colo do fêmur, ficando a epífise locada. Progressivamente ocorre encurtamento dos vasos retinaculares, o que compromete a possibilidade de redução.
O quadro clínico é de dor no quadril, associada ou não a trauma, que pode irradiar para coxa e joelho, com perda de rotação interna.
Podem estar associados: sinal de Drehman (rotação externa e abdução do quadril à flexão passiva); sinal de Trendelenburg; perda de ADM.
O diagnóstico é feito através de radiografias (bacia AP e Lauenstein – recomenda-se não fazer esta incidência na fase aguda para não piorar o deslizamento). Traça-se a linha de Klein na incidência em AP da bacia; a linha deve cruzar a parte mais lateral da fise. O não cruzamento indica o deslizamento – sinal de Trethowan. É mais facilmente visto no Lauenstein.
Tomografia pode ajudar a identificar barras ósseas e casos crônicos.
Classificações:
Temporal:
Pré-deslizamento
Aguda: menos de 2-3 semanas (depende da fonte)
Crônica: >2-3 semanas.
Crônica agudizada: piora da dor há menos de duas semanas em paciente com dor há mais de um mês.
Loder:
Estável: paciente consegue deambular, com ou sem muletas.
Instável: paciente não consegue deambular.
Southwick:
Pelo grau de deslizamento:
Leve: até 30% da epífise deslizada em comparação ao contralateral.
Moderada: 30-50%
Grave: mais de 50%.
Pelo ângulo:
Ângulo de southwick: linha epifisária – traçar perpendicular – calcular ângulo com a diáfise. Comparar com o contralateral. Considerar diferença:
Leve – 0-30
Moderado – 0-60 (CB) ou 50 (LW)
Grave – > 50/60
Se bilateral: considerar a partir de 10 no Lauenstein ou 35 no AP.
Tratamento:
Fixação in situ: é a mais utilizada para casos agudos ou crônicos agudizados.
– Fixação profilática contralateral: controverso; se início com menos de 10 anos em meninas ou 12 em meninos, doença endocrinológica, obesos, fise careca (dr. Kodi).
Redução e fixação: quando é muito difícil de realizar a fixação in situ.
Osteotomias corretivas: quando o remodelamento 1 ano após a fixação não foi suficiente. Podem ser subcapitais (FISH e DUNN), do colo ou trocantéricas. Quanto mais distal, menor poder de correção e menor índice de osteonecrose.
Complicações:
Condrólise: é a mais comum. Observada por redução do espaço articular (<3mm, sendo o normal de 4-5mm); restrição da ADM. Principalmente relacionada a persistência do parafuso intra-articular.
Osteonecrose: principalmente após manipulação ou osteotomia; se os parafusos penetram a fise superolateralmente.
Impacto femuroacetabular: consequência tardia, especialmente na fixação in situ.
-> As outras linhas citadas na questão são utilizadas para DDQ. Hilgenreiner é a linha bilacrimal, Perkins, a perpendicular passando pela borda acetabular lateral, e Shenton, o arco do ramo púbico/colo do fêmur.

Questão Epifisiolistese 002

Discussão:

A condrólise é a principal consequência da evolução da doença, do tratamento conservador e até mesmo do cirúrgico. Osteonecrose pode se dever à manipulação para redução, à osteotomia, ou à penetração dos parafusos na região súperolateral da cabeça.

Questão Epifisiolistese 003

Discussão:

Todas são corretas, exceto pela bilateralidade, que atinge 25 a 40% (CB 12) ou 25-50% (bibliografia da resposta).

Questão Epifisiolistese 004

Discussão:

A fratura ocorre na zona de calcificação. Entretanto, o deslizamento ocorre por uma alteração da camada hipertrófica. Ocorre uma perda da função do anel pericondral, com aumento da importância dos corpos mamilares; neste período de transição, ocorre a fragilidade às forças de cisalhamento, especialmente importantes em obesos. Há perda de condrócitos tanto na zona proliferativa quanto hipertrófica; o deslizamento ocorre predominantemente na hipertrófica, porém um pouco na calcificada.

Questão Epifisiolistese 005

Discussão:

Os principais fatores de risco são endocrinológicos (alterações hormonais, obesidade); o trauma, contudo, é de mínima energia.

Questão Epifisiolistese 006

Discussão:

O nervo obturador inerva a musculatura do compartimento medial da coxa, e emite um ramo articular, um ramo cutâneo e um ramo genicular. O ciático inerva a região posterior; o glúteo inferior, o glúteo máximo e o TFL; o femoral profundo, o quadríceps.

Questão Epifisiolistese 007

Discussão:

A divisão é: agudo: menos de 3 semanas; crônico: mais de 3 semanas; crônica agudizada: dor pior há menos de 3 semanas em quadro com dor há mais de 3 semanas.

Questão Epifisiolistese 008

Discussão:

O sinal branco de Steel é observado na região superior do colo femoral, pela sobreposição entre a cabeça e o colo. É conhecido também como sinal do crescente.
O sinal de trethowan é quando a linha de Klein não cruza a fise.
O sinal de Scham é a perda da sobreposição da borda inferior do colo sobre o acetábulo, por consequência da lateralização da diáfise com a evolução da doença.
O Sinal de Gage é uma área radioluscente em V observada na DLCP.

Questão Epifisiolistese 009

Discussão:

Tratamento conservador não é mais indicado, por levar a altos índices de condrólise. Redução, tanto aberta quanto fechada, pode levar a altos índices de osteonecrose, dando-se preferência à fixação in situ. Deve-se tomar o cuidado de direcionar o parafuso perpendicularmente à fise e evitar atingir a região superolateral da cabeça.

Questão Epifisiolistese 010

Discussão:

Não é citada na questão a osteotomia de Dunn; ela permite a correção do ângulo da cabeça. A osteotomia de FISH não é utilizada pelos altos índices de osteonecrose. A rotacional de Sugioka é indicada para ONCF em adultos. A osteotomia de Southwick, por ser intertrocantérica, permite correção do varo e da retroversão, mas não da cabeça. Apresenta, porém, baixos índices de ON. Segundo a bibliografia da questão, é a mais utilizada.

Questão Epifisiolistese 011

Discussão:
A classificação de Southwick pode ser tanto pelo grau de escorregamento, quanto pelo ângulo. A classificação temporal é pelo tempo de início dos sintomas: aguda, menos de três semanas, crônica, mais de três semanas, crônica agudizada: dor crônica com piora há menos de 3 semanas.
A classificação de Loder é de acordo com a capacidade de apoiar o membro: estável, capaz de apoiar o membro, com ou sem auxílio; e instável, incapaz de apoiar o membro, mesmo com auxílio.

Questão Epifisiolistese 012

Discussão:
É 2 a 3 vezes mais comum em meninos.

Questão Epifisiolistese 013

Discussão:
O sinal do crescente de Steel é quando ascensão do colo do fêmur leva à sobreposição da metáfise sobre a epífise proximal no AP.

Questão Epifisiolistese 014

Discussão:
Grau 1: 0-30
Grau 2: 30-50/60
Grau 3: >50/60

Questão Epifisiolistese 015

Discussão:
A principal complicação após fixação in situ é condrólise. O quadro é dor, limitação de ADM, e limitação do espaço articular (com espaço menor que 3mm).

Questão Epifisiolistese 016

Discussão:
Ocorre durante o estirão, 2-3 vezes mais comum em meninos, bilateral em 25-40%, mais comum em negros e polinésios.

Questão Epifisiolistese 017

Discussão:
Pela classificação de SOuthwick, grau 1 (leve) <30% de escorregamento, grau 2 (moderado), 30-50%, grau 3, >50%.

Questão Epifisiolistese 018

Discussão:
A zona hipertrófica apresenta-se alargada, podendo ocupar até 80% da espessura da placa fisária (normal: 15-30%). Isto diminui estabilidade da fise, levando a deslizamento da cabeça femoral. AS demais zonas se mantêm com espessura normal.
Degeneração e morte celular foram notadas nas zonas hipertrófica e proliferativa. O deslizamento ocorre através das zonas hipertrófica e proliferativa em um padrão irregular. Após a fixação in situ, há uma recuperação ao menos parcial da arquitetura celular, demontrando que a interrupção das forças de cisalhamento anormais permitem alguma melhora da doença.

Questão Epifisiolistese 019

Discussão:
Com progressão do escorregamento, o sinal do crescente se torna visível em radiografias. É mais bem visto na incidência de Frog-Leg (perfil). Nos estágios finais da doença, a cabeça femoral colapsa e artrose grave pode ser vista em ambos os lados da articulação.

 

 

Traumatologia e Ortopedia

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