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Discussões Estenose

Questão Estenose 001

Discussão:

A estenose do canal pode ser dividida anatomicamente em 4 síndromes:
Estenose central – entre facetas. Geralmente causada por protrusão do disco, formação de osteófitos, ligamento amarelo espessado.
Recesso lateral – zona de entrada de Lee: começa na borda medial do processo articular superior e se estende até a borda medial do pedículo. É neste ponto que a raiz sai da dura. Bordas do recesso: pedículo lateralmente, faceta articular superior dorsalmente, disco e complexo ligamentar posterior ventralmente, e canal central medialmente. Artrose da faceta mais frequentemente causa estenose nesta região. Herniação discal posterolateral e alguma hipertrofia da faceta articular superior.
Região foraminal (meia zona de Lee): fica ventral a pars interarticularis. Bordas: recesso lateral medialmente, corpo vertebral posterior e disco ventralmente, ligamento intertransverso e pars dorsalmente, e borda lateral do pedículo lateralmente. Compressão: fratura da pars, herniação discal lateral, espessamento do amarelo.
Zona de saída: área lateral à faceta articular; Pode ser comprimida por um disco muito lateral, espondilolistese e subluxação, ou artrose da faceta.

Questão Estenose 002

Discussão:

Congênita (geralmente central); secundária (degenerativa). Afeta mais L4-L5, depois L5-S1, L3-L4.
Meia idade, geralmente homens, dor na coluna vertebral irradiada para membros. Lombar é mais comum.
Geralmente, a estenose vertebral apresenta sintomas insidiosos; podem ser precipitados por trauma ou atividade pesada. Geralmente há dissociação entre sintomas e achados radiográficos. 15-50% melhoram com tratamento conservador.
Dor nas costas (95%), ciática (91%), alteração sensitiva nas pernas (70%), fraqueza muscular (33%), distúrbio urinário (12%). 42% queixas bilaterais. 47% duas raízes.
Estenose central : geralmente bilateral, envolvendo nádegas e região posterior das coxas, com distribuição que não respeita dermátomos.
Os sintomas neurogênicos melhoram com a flexão do tronco e ao deitar, mas podem levar mais de 20 minutos. Teste de Van Gelderen e sinal do carrinho de supermercado.
Radiografias são indicadas para pacientes com dor há mais de 6 semanas, trauma, câncer. Menores de 20 anos, maiores de 50 anos, déficit neurológico, intenção de cirurgia. Vistas em extensão e flexão avaliam instabilidade antes da laminectomia e necessidade de fusão
subsequente. Translação maior que 4mm e rotação mais do que 10-15 graus indicam instabilidade.
RNM é o melhor exame para o diagnóstico. Em T1, ausência de gordura perineural indica estenose.
Estenose lombar não leva a paralisia; cervical e torácica, porém, levam a plegia indolor.
Recomenda-se descomprimir os níveis estenóticos sintomáticos.
Tratamento conservador: descanso de 2 dias ou menos, AINE, analgésicos, programa de fortalecimento, fitness aeróbico.
Infiltração: beneficia principalmente pacientes que não respondem a analgésicos e apresentam importante comprometimento das atividades diárias.
Tratamento cirúrgico: funciona melhor para dor radicular.
Fatores prognósticos melhores: hérnia discal, estenose de apenas 1 nível, fraqueza menos de seis semanas, monorradiculopatias.
Pode-se usar laminectomia (o mais indicado, especialmente em pacientes mais velhos, com doença mais grave e multiníveis), ou procedimentos de fenestração (pacientes mais jovens).

Questão Estenose 003

Discussão:
Mnemônico bizurado:
DISpacha ISTo DE TRem PATÓquio
I – Displásica; II – Ístmica; III – Degeneratia; IV – Traumática; V – Patológica

Questão Estenose 004

Discussão:
Lembrar que a estenose central não respeita dermátomos; por outro lado, uma estenose que afete o recesso lateral pode afetar a raíz emergente, respeitando mais dermátomos. Neste caso, são unilaterais também. A dor pode ser maior durante o descanso e à noite, mas apresentam maior resistência na marcha do que a central.

Questão Estenose 005

Discussão:
O recesso lateral, também conhecido como Zona de Entrada de Lee, começa na borda medial do processo articular superior e se estende até a borda medial do pedículo. Neste local a raiz nervosa sai da dura e cursa distalmente e lateralmente sob a faceta articular superior. As bordas do recesso lateral são o pedículo lateralmente, a faceta articular superior dorsalmente, o disco e complexo ligamentoso posterior ventralmente, e o canal central medialmente. Artrose facetária causa mais frequentemente estenose nesta zona, assim como osteofitose do corpo vertebral e patologia do disco ou ânulo.
Lembrar que a foraminal comprime a raiz emergente.
O processo lateral (zona de entrada) pode ser comprimido por disco, artrose facetária ou hipertrofia da faceta articular superior.
Já a zona de saída também pode ser comprimida por artrose facetária, mas é mais comum que comprima a zona de entrada. Herniação discal posterolateral poderia ser uma resposta; a compressão, entretanto, é mais comum pela artrose facetária.

Questão Estenose 006

Discussão:
Melhora com a flexão do tronco; piora ao ficar em pé; demora mais que o vascular, e não tem tempo fixo para melhorar.

Traumatologia e Ortopedia

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