Discussões Hálux Valgo

Questão Hálux Valgo 001

Discussão:

A osteotomia de Mitchell é uma opção para o Hálux valgo leve a moderado. É realizada através de uma incisão longitudinal dorsomedial sobre a primeira MTF. A exostose medial é ressecada; é feita uma osteotomia distal, transversa, diafisária, proximal aos sesamoides, deixando os últimos 3mm laterais não cortados. Em seguida, faz-se uma osteotomia mais proximal lateral, de forma a criar um degrau que, com a translação lateral do fragmento, impedirá que ele desvie novamente para medial. Por fim, ´efeito um imbricamento medial da cápsula.

Questão Hálux Valgo 002

Discussão:

Durante a patogênese do Hálux valgo, conforme a deformidade progride, a partir de 30 a 35 graus, ocorre a pronação do Hálux. Com isso, o abdutor do Hálux, que é normalmente plantar ao movimento de flexoextensão da MTF, vai ainda mais para plantar, deixando apenas a cápsula medial como restritor para a adução do metatarso.
O adutor do Hálux promove ainda mais valgismo, alongando a cápsula, o que permite que o metatarso desvie medialmente e saia de cima dos sesamoides – que não se movem. Outros músculos, como o flexor longo e curto do hálux, o extensor longo do Hálux, e o próprio adutor promovem um momento de valgo ainda maior. O sesamoide tibial acaba por achatar a crista dos sesamoides, e o fibular, livre, ruma para o espaço Intermetatarsal. Isso promove maior carga no sesamoide medial, insuficiência do primeiro raio e transferência de carga para o segundo e terceiro, provocando metatarsalgia, calosidades e fraturas por estresse.

questao halux valgo 002 discussao

Questão Hálux Valgo 003

Discussão:

Na patogênese do hálux valgo há predomínio da musculatura adutora. Ocorre pronação do hálux, o que leva a migração plantar (e consequente perda de função) do abdutor do hálux. Os sesamoides permanecem no lugar, pois quem se move para medial é a cabeça do metatarso (tardiamente, o sesamoide fibular pode luxar para o espaço Intermetatarsal, mas isso se deve mais à lesão da crista sesamoidal e à fraqueza ligamentar Intermetatarsal). A lesão de partes moles fundamental é o estiramento capsular medial. A cápsula medial é, por sinal, marcantemente redundante, sendo necessária capsulorrafia no tratamento.

Questão Hálux Valgo 004

Discussão:

Complicação do tratamento do hálux valgo que ocorre em 5% dos casos. Geralmente não é sintomático se a deformidade for menor que 10 a 15 graus. Principais causas: liberação completa das esturutras laterais da MTF + plicação excessiva da cápsula medial; ressecão excessiva da eminência medial; excisão do sesamoide fibular; liberação da cabeça lateral do flexor curto na sua inserção no sesamoide; fechamento do ângulo intermeta em valor neutro ou negativo.
Dividido em:
Dinâmico – intrínseco minus. Deformidade multiplanar, fixa, sintomática, de difícil correção. Com excisão do sesamoide fibular e liberação do adutor, o sesamoide tibial e os tendões subluxam para mais medial. O sesamoide e o abdutor atuam como forças varizantes; o flexor perde força para o extensor, que o sobrepõe, provocando deformidade em garra. Se redutível, pode ser tratado com correção de partes moles. Se não, através de artroplastia de ressecção (não) e artrodese.
Estático – uniplanar, geralmente por supercorreção do ângulo intermeta + correção normal do ângulo do halux valgo (que deve ser corrigido para 15 a 20 graus de valgo durante a cirurgia). Se identificado menos de 2 meses após a cirurgia, pode-se tentar o tratamento com órtese. Se não, aguardar diminuir a inflamação e reoperar.

Questão Hálux Valgo 005

Discussão:

O valgismo normal da mtf do hálux é até 15 graus. De 15 a 25 é considerado halux valgo leve, 25-40, moderado, acima de 40, grave. Valgismo acima de 30-35 graus leva a pronação do hálux, com consequente migração plantar do abdutor do hálux. A alteração do momento dos flexores do hálux, extensor longo e adutor levam a frouxidão da cápsula medial e consequente desvio medial da cabeça do primeiro metatarso.

Questão Hálux Valgo 006

Discussão:

A primeira deformidade do hálux valgo é o valgismo do hálux associado à sua pronação. Conforme progride, ocorre o varismo do primeiro metatarso. Os dedos em martelo são consequência da transferência de carga e lesão da placa plantar; podem ocorrer também dedos em garra. Artrose da 1 MTF é uma manifestação tardia que influencia o tratamento; em halux valgo grave com artrose, sem instabilidade do primeiro raio, pode-se fazer uma artrodese da MTF, que geralmente leva à correção do valgo pelo empuxo do adutor do hálux (que traciona todo o primeiro metatarso).

Questão Hálux Valgo 007

Discussão:

A técnica de McBride consiste na ressecção da exostose medial, liberação de partes moles laterais, embricamento da cápsula medial e originalmente ressecção do sesamoide fibular, o que foi excluído da técnica modificada pela morbidade associada (halux varo). Raramente é usada isoladamente, sendo mais um complemento de outras técnicas. Pelo livro (algoritmo de Mann), McBride só deve ser associado se a articulação for incongruente.
A osteotomia de Chevron pode ser feita distalmente para casos leves, e proximalmente para casos moderados ou graves. É realizada uma osteotomia em V com translação lateral do fragmento.
A osteotomia de Keller é a ressecção artroplástica da base da falange do hálux. Tem péssimo resultado funcional, sendo reservada para casos graves. A principal complicação é o cock-up toe, ou dedo flutuante.
Por fim, Lapidus é reservada para casos graves e consiste na artrodese da articulação 1MT-cunha e da articulação de Lisfranc, com um ou dois parafusos entre o primeiro e segundo metatarsos.

Questão Hálux Valgo 008

Discussão:

O procedimento de Mitchell é uma osteotomia da cabeça do metatarso com translação lateral e formação de um degrau para evitar a translação medial. A osteotomia de Keller é uma artroplastia de ressecção da base da falange proximal do hálux. É um procedimento com resultados ruins e a principal complicação é o Cock Up toe.

Questão Hálux Valgo 009

Discussão:

Artodese metatarsofalângica é indicada para casos graves, assim como lapidus, especialmente para casos de artrose da 1mtf. Osteotomia da falange proximal, ou akin, é indicada no caso de
hálux valgo interfalângico, ou pode ser adicional a uma osteotomia do primeiro meta no caso de hálux valgo moderado.
Osteotomias distais do primeiro metatarso corrigem menos do que as proximais.
Ressecção da base da falange é utilizada principalmente em casos de artrite reumatoide ou com artrose da 1 mtf. Na realidade, raramente são utilizadas, assim como a osteotomia de Mayo (ressecção da cabeça do 1º meta, usada com Hoffman basicamente apenas para artrite reumatoide).

Questão Hálux Valgo 010

Discussão:

O procedimento de mitchell é uma osteotomia distal do primeiro metatarso na qual se faz um degrau para evitar a translação medial do fragmento distal.
Keller: artroplastia de ressecção da base da falange proximal do 1 mtf.
Lapidus: osteotomia corretiva + artrodese da cunha-1mtf.

Questão Hálux Valgo 011

Discussão:

A indicação seria uma osteotomia do 1mt, sem procedimento de partes moles, mas o paciente apresenta dor na 1mtf e sinais de artrose, o que é uma indicação de tratar com artrodese da mtf, que apresenta excelentes resultados e poder corretivo.

Questão Hálux Valgo 012

Discussão:

Caso a angulação ultrapasse 30-35, ocorre pronação do 1 dedo.
A osteotomia de mitchell apresenta baixos índices de consolidação.
Pode-se realizar uma ostetotomia proximal para varismo do 1mt, mas a osteotomia de Hoffman é distal.

Questão Hálux Valgo 013

Discussão:

Algoritmo de Mann:
Halux valgo <25 graus
Articulação congruente: Chevron ou Mitchell
Articulação não congruente: adicionar procedimentos de partes moles.
Halux valgo 25-40 graus:
Articulação congruente: Chevron com Akin; Mitchell.
Incongruente: procedimento de partes moles distal + osteotomia proximal; Mitchell.
Halux valgo >40 graus
Articulação congruente: Chevron e Akin; Akin e ostetotomia do primeiro meta; Akin e osteotomia de abertura do primeiro cuneiforme.
Articulação incongruente: procedimento de partes moles distal + osteotomia proximal; osteotomia em crescente do primeiro meta; cunha de abertura do primeiro meta.
Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme: correção de partes moles distais + fusão da 1MT-Cun (Lapidus).

Questão Hálux Valgo 014

Discussão:

As doenças citadas se correlacionam positivamente com hálux valgo.
Não é indicada cirurgia por razões estéticas, exceto em adolescentes com deformidade progressiva significante.
Candidatos para Keller: mais velhos que 50 anos, com deformidade moderada a grave (30-45), ângulo intermetatarsal de 13 ou menos, indicando metatarso varo leve a moderado; dor sobre a eminência medial com qualquer calçado utilizado.

Traumatologia e Ortopedia

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