Questão Miscelânea 001
Discussão:
Existem dois tipos de correção cirúrgica na instabilidade lateral crônica do tornozelo: a não anatômica usa enxertos tendinosos, enquanto a anatômica usa as próprias estruturas ligamentares e não usa enxerto.
Na não anatômica, o fibular curto é usado para tenodese. Com isso, há restrição da dorsiflexão e inversão.
Questão Miscelânea 002
Discussão:
As deformidades dos dedos menores são mais comuns no segundo raio. Ocorrem na MTF, porém o principal agende deformante é o extensor longo dos dedos.
No dedo em martelo, ocorre flexão da IFP, rígida ou flexível, que, se grave ou de longa duração, leva a deformidade em hiperextensão da MTF. A IFD geralmente permanece intacta, mas pode desenvolver deformidade em flexão ou extensão. A sua causa mais comum é o uso de sapatos apertados. Afeta geralmente 1 ou 2 dedos. A deformidade é considerada flexível se pode ser reduzida com pressão sobre o aspecto plantar do metatarso afetado, direcionada dorsalmente.
No dedo em garra, a causa geralmente é neuromuscular, afetando os dedos, sempre ocorrendo extensão da MTF e flexão da IFD. Músculos intrínsecos (interósseos) passam plantarmente ao eixo de rotação das MTF, causando flexão; perda da sua função leva a desbalanço, em que o ELD estende a MTF, e o FLD flete as IF. Ocorre cronicamente lesão da placa plantar, que promove luxação dorsal das falanges, e os inteósseos e lumbricais movem-se dorsalmente, mudando o momento para o lado oposto.
O martelo geralmente apresenta 3 áreas dolorosas: dorso da IFP (mais comum); calo plantar ao fim da unha; sob a cabeça do MT, se a falange proximal subluxa dorsalmente.
Procedimentos para tratamento:
Conservador: pouco efetivo, geralmente com sapatos de caixa alta e enfaixamento.
Partes moles: deformidades flexíveis; transposição de flexor para extensor. Mais indicado no pé plano valgo ou normal, menores de 30 anos, sem deformidades nas MTF, sem deformidade em flexão fixa da IFP.
Procedimentos ósseos e articulares: os mais utilizados são ressecção da IFP, da base da FP, do 1/3 ou ¼ distal da FP (Duvries), falangectomia proximal completa, artrodese da IFP.
Deformidade leve sem deformidade fixa, aumenta com peso: transferência de flexor para extensor.
Deformidade moderada: flexão fixa na IFP sem extensão na MTF: ressecção da cabeça e colo da FP e dermodese (DuVries). Tenotomia percutânea do ELD se houver restrição com o tornozelo em posição neutra.
Deformidade grave: contratura em flexão fixa da IFP, extensão da MTF, sem sub/luxação da MTF: ressecção da cabeça e colo da FP< alongar o ELD, tenotomizar o ECD, capsulotomia dorsal da MTF. Com subluxação: artroplastia da MTF (Hofman) ou osteotomia distal do MT (Weil). Complicação mais comum: dedo flutuante (o espaço ganho leva a mudança do momento dos intrínsecos e interósseos, que passam a promover a extensão da MTF e elevação do dedo).
Questão Miscelânea 003
Discussão:
Contraindicações absolutas: infecção ativa e AO avançada.
Contraindicações relativas: AO moderada, pinçamento do espaço articular no RX AP do tornozelo, limitação da ADM do tornozelo, edema importante e insuficiência vascular periférica.
A utilização de distratores é prejudicial ao exame a procedimentos na região anterior do tornozelo. Distendem demais a cápsula anterior, dificultando o acesso, aumentam o risco de lesão nervosa por distração e impedem a dorsiflexão para afrouxar a cápsula anterior. Alguns procedimentos podem usar distração temporária.
O portal anteromedial é sempre feito antes, pois através de transiluminação podem-se ver os ramos do nervo fibular superficial e evitar a sua lesão iatrogênica.
O portal posterolateral é o mais usado na artroscopia posterior, e a sua descrição está correta para proteção de lesões dos tendões fibulares e nervo sural. Pode-se usar o anteromedial, mas há risco de lesão do feixe neurovascular medial.
Questão Miscelânea 004
Discussão:
Síndrome do impacto do tornozelo: mais comum em atletas, recreacionais ou profissionais, com atividades de dorsiflexão e flexão plantar máximas com frequência.
Impacto posterior – os trigonum, localizado posteriormente ao processo posterolateral do tálus.
De acordo com O’Donoghue, ocorre por dorsiflexão agressiva, na qual o talus é empurrado contra a crista anterior distal da tíbia. Ele refere dor anterolateral à dorsiflexão. No impacto posterior, é causado pela flexão plantar excessiva.
Classificação de Scranton-McDermott:
Grau 1: impacto sinovial; rx normal, exostoses menores que 3mm na superfície anterior da tíbia.
Grau 2: exostose >3mm.
Grau 3: exostose em espelho, dorsalmente no tálus.
Grau 4: artrose pantalocrural.
A formação de osteófitos, portanto, ocorre primeiro na tíbia e depois no tálus.
Ambas as síndromes podem ser tratadas com AINE, imobilização e interrupção da atividade causadora. Porém, recomenda-se ressecção no caso de exostoses mais importantes.
Questão Miscelânea 005
Discussão:
Lesão medial é mais comum que lesão lateral. Lesão lateral ocorre por dorsiflexão e inversão, enquanto a lesão medial ocorre por inversão, flexão plantar e rotação lateral da tíbia
sobre o tálus. No geral, lesões mediais são mais posteriores, profundas e em formato de taça, geralmente não desviadas, e laterais, mais anteriores, superficiais e em formato de wafer, geralmente desviadas. 98% das laterais e 70% das mediais se associam a trauma. Aproximadamente 50% dos entorses do tornozelo devem apresentar lesões osteocondrais do tálus.
Edema persistente, sinovite, falseio após 4 a 5 semanas do entorse indicam investigação de lesão osteocondral do tálus.
Classificação de Berndt e Hardy:
1) Compressão
2) Fragmento parcialmente destacado
3) Fragmento destacado, mas sem desvio
4) Fragmento desviado
5) (modificação por Loomer, à TC) lesão cística radioluscente.
Lesões agudas 3 e 4 podem ter seus fragmentos reinseridos. Lesões crônicas evoluem melhor com excisão, curetagem e perfuração para estimulação da cicatrização.
Questão Miscelânea 006
Discussão:
A técnica de Duvries é a descrita pelo enunciado, utilizada para o tratamento de dedo em martelo ou em garra fixo.
A técnica de Weil é usada principalmente para o tratamento de metatarsalgia de transferência, para correção da fórmula metatarsal, através de uma incisão dorsal no espaço intermetarsal ou sobre o próprio raio, seguida de uma osteotomia oblíqua com deslizamento proximal da cabeça do metatarso e fixação com parafuso. O encurtamento do raio também ajuda na correção do dedo em garra.
A técnica de Maffulli é para tratamento de lesões negligenciadas do tendão de aquiles, através da transferência do tendão fibular curto.
Também existe uma técnica de Wagner para pinagem fechada de fratura de Bennett, técnicas de Wagner para encurtamento metafisário de fêmur e tíbia e, por fim, a clássica classificação de Wagner de úlcera no pé diabético.
Questão Miscelânea 007
Discussão:
São três tipos de deformidade dos dedos menores:
Mallet: estende IFP, flete IFD.
Martelo (de piano): estende (ou mantém normal) MTF, flete IFP, estende IFD.
Garra: estende MTF (primário), flete IFP e IFD.
Os dedos em martelo geralmente são de causa posicional e ocorrem no segundo e/ou terceiro dedos. Associados mais frequentemente a hálux valgo.
Os dedos em garra frequentemente são de causa neurológica e acometem todos os dedos.
Nos dedos em martelo, a IFP está fletida.
O tratamento conservador raramente é satisfatório. As técnicas mais utilizadas para tratamento são, para o dedo em martelo rígido, Duvries; para o dedo em martelo flexível,
secção ou alongamento dos tendões acometidos; e dedos em garra, correção da fórmula metatarsal com Weil ou Hofman.
Questão Miscelânea 008
Discussão:
Lesão dos dedos menores é mais comum no segundo raio e se deve ao extensor longo dos dedos.
Questão Miscelânea 009
Discussão:
Dedos em garra se devem a hiperextensão da mtf associada a flexão das interfalangeanas. Geralmente afeta mais do que um, ou todos, e se deve a doença neuromuscular.
O dedo em martelo (de piano) pode ser de um único dedo, não necessariamente é rígido, e causa flexão anormal da IFP.
O dedo em taco de golfe é flexão da IFD.
Questão Miscelânea 010
Discussão:
A técnica de weil consiste em uma osteotomia oblíqua de encurtamento do metatarso para tratamento de deformidades dos dedos menores.
A técnica de Duvries consiste na ressecção da cabeça e do colo da falange proximal para tratamento da deformidade do dedo.
Questão Miscelânea 011
Discussão:
Classicamente a lesão da AR apresenta sinovite e deformidade da MTF. Nas soronegativas, há apenas artrose.
Questão Miscelânea 012
Discussão:
A osteotomia apresentada é a de Duvries (artroplastia de ressecção da cabeça da FP), indicada para deformidades dos dedos menores.
Questão Miscelânea 013
Discussão:
O tornozelo deve ser posicionado adequadamente: flexoextensão neutral, rotação externa de aproximadamente 5 graus, 5 graus de valgo, e ligeira translação posterior do tálus sob a tíbia.
Embora alguma flexão possa ser tolerada, extensão não é e pode resultar em pressão excessiva e dor intratável no calcanhar. Outras posições a serem evitadas são qualquer varo e translação anterior do talus, pois isto pode gerar uma marcha em salto e dor no joelho.
Deve-se expor osso saudável e vascularizado e remover ou preparar o osso denso subcondral, se possível.
Questão Miscelânea 014
Discussão:
Infecção é consideravelmente mais comum em amputações por doença vascular periférica, especialmente em diabéticos, do que em amputações secundárias a trauma ou tumor. Infecções profundas devem ser tratadas com debridamento imediato e irrigação. Smith e Burgess descreveram uma técnica de fechamento apenas do terço central da lesão, deixando o resto aberto, o que permite cuidado contínuo da ferida aberta enquanto mantendo flaps adequados para cobertura óssea distal.
Questão Miscelânea 015
Discussão:
Portais de artroscopia de tornozelo
Anteromedial: portal primário de visualização. Tipicamente feito primeiro para acessar a articulação anteromedial. Medial ao tibial anterior e lateral ao maléolo medial. Fazer portal entre o tibial anterior e a veia safena.
Anterolateral: portal de visualização primária; acesso à articulação anterolateral.
Localizado lateral ao fibular terceiro e nervo fibular superficial e medial ao maléolo lateral
Identificar fibular superficial antes da incisão.
Anterocentral: portal de visualização anterior. Geralmente não utilizado pelo risco de lesão à artéria pediosa dorsal.
Medial ao ECD e lateral ao ELH.
Posterolateral: portal de visualização posterior para acesso ao os trigonum. 2cm proximal à ponta do maléolo lateral. Medial aos tendões fibulares e lateral ao tendão de aquiles.
Posteromedial: portal de visualização posterior para acesso ao os trigonum; medial ao tendão de aquiles.
