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Discussões Trauma

Questão Trauma 001

Discussão:
A consolidação óssea respeita três fases:
Fase inflamatória – formação de hematoma. Células inflamatórias -> fibroblastos -> condroblastos -> células osteoprogenitoras
Fase de reparação: composta por formação de calo mole (colágeno, cartilagem, osteoide) e formação de calo duro (mineralização e transformação em tecido ósseo primário imaturo/fibroso).
Fase de remodelamento: transformação do tecido fibroso em osso lamelar.
A consolidação primária ocorre quando a redução é anatômica e a estabilidade é absoluta, sem formação de calo – as lamelas ósseas cruzam a linha de fratura. Baixo strain.
A consolidação secundária ocorre com redução funcional e estabilidade relativa, através da formação de calo ósseo. Alto strain.

Questão Trauma 002

Discussão:
A região dorsolateral do pé é inervada pelo nervo sural, que é ramo do nervo tibial.
Pelo Netter, o nervo tibial faz parte do compartimento posterior profundo (ele não cita onde fica o sural entre os compartimentos). Entretanto, a bibliografia da questão é o Rockwood 6; e, mesmo no 8, ele apresenta diferentes áreas de parestesia de acordo com o compartimento comprimido:  

Questão Trauma 003

Discussão:
Por um estudo realizado, a curvatura anterior se mostrou maior na raça negra. A bibliografia da questão é o Rockwood 6. O 8 não menciona mais este fato.

Questão Trauma 004

Discussão:
Todas as afirmativas são verdadeiras, mas o fixador externo não provê estabilidade absoluta.

Questão Trauma 005

Discussão:

XXXXXXX

Questão Trauma 006

Discussão:
Pseudoartrose indica que ainda há fratura e não ocorreu consolidação. Tecnicamente existem diferenças entre atraso da consolidação (quando demora mais do que o tempo esperado para consolidar), não consolidação (quando a fratura não consolida) e pseudoartrose (uma fratura não consolidada com formação de cápsula e presença de líquido articular no foco de fratura).
No nível celular, é considerada como interrupção do processo de reparação periosteal antes de formar uma ponte óssea no foco de fratura.
Fatores causais:
Características da fratura: osso, local anatômico (vascularização local), lesão de partes moles, perda óssea, risco de infecção (fraturas expostas).
Características do paciente: DM, tabagismo, desnutrição, imunossupressão, câncer, esteroides, uso abusivo de AINE, idade avançada (não totalmente comprovado).
Características do tratamento: técnicas de estabilidade, emprego adequado da técnica, desvitalização dos tecidos.
Infecção.
Classificação:
Séptica ou asséptica
Pela atividade biológica:
Atrófica: desvitalização de tecidos ao redor; ausência de eventos biológicos de cura; precisa de estímulo biológico para o tratamento.
Oligotrófica: intermediária entre atrófica e hipertrófica; pode ser diferenciada pela cintilografia (capta marcador).
Hipertrófica: hipervascular, vital, viável; instabilidade da fratura – boa biologia.
Pseudoartrose franca: propriedades de hipertrófica, criando uma articulação verdadeira.

Questão Trauma 007

Discussão:
Classificação de Willeneger e Roth: Infecções após fixação interna.
Precoce – dentro de duas semanas.
Retardada: 3ª a 10ª semanas.
Tardia: após 10 semanas.

Questão Trauma 008

Discussão:
Não há diferença entre a forma dos Schanz e a sua resistência.
Schanz com maior diferença entre os diâmetros apresentam roscas mais profundas e, portanto, melhor fixação óssea.

Questão Trauma 009

Discussão:
Se sinais de infecção no trajeto do pino, pode-se considerar trocar da posição do fixador, antibióticos, curetagem, e conversão quando não houver mais sinais de infecção. Partes moles inadequadas contraindicam infecção. Não se sutura o local de inserção dos pinos por ser considerado contaminado.

Questão Trauma 010

Discussão:
É a técnica conhecida como tubo a tubo. Permite a colocação de pinos de Schanz nas posições ais convenientes nos fragmentos, manipulação para redução sem lesão de partes moles, e depois fixação com conectores. Não necessita de uso excessivo de fluoroscopia. Apresenta maior estabilidade que o uniplanar de tubo único, mas teoricamente igual ao uniplanar de tubo duplo.

Questão Trauma 011

Discussão:
Em ordem crescente de estabilidade: fixador uniplanar nilateral de tubo único, fixador modlar uniplanar de tubo único, fixador uniplanar unilateral de tubo duplo, armação biplanar unilateral (delta), armação bilateral com pinos transifxantes e fixador externo circular.
Proximidade da barra ao osso e mais de uma barra são fatores que agregam estabilidade.

Questão Trauma 012

Discussão:
O método de ILZ (desbridamento, encurtamento, alongamento) é adequado para o tratamento de PSA infectada. Fixadores externos são uma opção válida para o tratamento de PSA infectada, uma vez que a síntese interna está contraindicada na vigência de infecção. Evita-se usar enxerto ósseo em PSA infectadas, devido ao risco de infecção pelo material biológico.

Questão Trauma 013

Discussão:
A técnica modificada por ILZ promove a preservação de periósteo e medula óssea. Utiliza-se um osteótomo estreito, curvo e grosso, evitando-se separação e clivagem do periósteo no lugar inicial do corte. Fazem-se as corticotomias anterior, lateral e medial, posteriormente realizando-se a posterior com o giro do osteótomo.

Questão Trauma 014

Discussão:
Dobradiças situadas no lado côncavo: compressão.
No lado convexo: abertura em cunha. Com alguma distância do lado convexo: tração e alongamento.
Quanto mais distante do CORA, sobre a sua bissetriz, maior será o alongamento.

Questão Trauma 015

Discussão:
Os fios são introduzidos como em (a), permitindo maior amplitude de movimentos.
ILZ utilizava apenas fios, e isso dava estabilidade suficiente ao sistema.
Fios olivados passados de medial para lateral e vice-versa apresentam bom controle de fuga lateral.
A infecção envolve geralmente germes de pele, e apresenta dificuldade de resolução pela presença de biofilme.

Questão Trauma 016

Discussão:
Redução – Dois schanz mais distantes – Barra proxima da pele – segunda barra – schanz mais próximos do fragmento. O conector serve como guia. Pode ser realizada rapidamente até mesmo sem escopia.

Questão Trauma 017

Discussão:
O estresse mecânico ocorre na porção rosqueada na interface pino/osso, um local de deformação quando submetido a flexão. Nestes locais ocorre soltura e infecção.
O talo liso na cortical cis determina resistência significativamente maior a flexão sem que se perda resistência a tração.

Questão Trauma 018

Discussão:
Transporte ósseo externo está indicado quando a distância não ultrapassar 5 a7 cm. Passam-se FK transversalmente aos fragmentos e por mudanças dos anéis aos quais estão fixados, permite-se o alongamento e correções e deformidades.

Questão Trauma 019

Discussão:
Áreas metafisárias, uma camada compacta relativamente fina, situada na transição da cavidade medular para o osso trabecular são os melhores locais para a corticotomia. Devem distar 6 a 7 cm da articulação.

Questão Trauma 020

Discussão:
Sempre deve ser realizada fibulotomia, preferencialmente em nível diferente, para evitar desvio tibial, e convém realizar fibulectomia de 0,5-1cm, pelo para evitar consolidação precoce.

Questão Trauma 021

Discussão:
A deformidade angular deve ser corrigida sempre de forma progressiva. O tecido ósseo se regenera numa taxa de 0,8-1,2mm/dia, e os tecidos moles, 3mm/dia.

Questão Trauma 022

Discussão:
A funcionalidade do membro tem de ser preservada, se não, não há benefício na realiação de um alongamento. Suprimento sanguíneo, rigidez da fisação e ritmo de distração também devem ser levados em conta.

Questão Trauma 023

Discussão:
Braquimetatarsia acomete principalmente primeiro e quarto MTT.
Complicações mais comuns: rigidez da 1 mtf; deformidade em cavo do pé, hálux valgo, fratura do osso regenerado.

Questão Trauma 024

Discussão:
Após 2 anos da retirada do fixador, a musculatura volta aos níveis pré-alongamento, sem limitações para atividades funcionais.

Questão Trauma 025

Discussão:
Partes moles são o principal limitante: podem causar contraturas musculares, rigidez articular, subluxação e desvios axiais.

Questão Trauma 026

Discussão:
Desvio em valgo é o mais comum no alongamento por ILZ, e alongamentos acima de 25% aumentam consideravelmente a taxa de complicações.

Questão Trauma 027

Discussão:
O periósteo é o principal contribuinte para a osteogênese. As partes moles, o principal bloqueio.

Questão Trauma 028

Discussão:
Ocorrem mudanças histopatológicas significativas nos músculos com mais de 30% de alongamento.
As lesões de vasos e nervos também ocorrem, mas são temporárias (2 meses).

Questão Trauma 029

Discussão:
O fêmur apresenta consolidação mais rápida que tíbia no alongamento; e a tíbia consolida mais rápido com corticotomia bifocal.

Questão Trauma 030

Discussão:

Diâmetro externo = diâmetro da rosca
Alma = diâmetro “interno” do parafuso (parte lisa)
Broca = geralmente 0.1 ou 0.2mm maior que a alma.

Questão Trauma 031

Discussão:
A placa DCP permite uma inclinação de 25 graus na direção longitudinal e 7 graus na direção transversa.

Questão Trauma 032

Discussão:
São 10 compartimentos na mão: Tenar (músculos abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar); hipotênar (ad. Dmin, fcdmin, oponente dmin); Adutor (adutor do polegar); interósseo palmar (3); interósseo dorsal (4). Acessíveis por duas incisões dorsais (sobre 2 e 4 MC) e uma medial (túnel do carpo).

Questão Trauma 033

Discussão:
Classificação de Weber e Cech de pseudoartrose:
Capazes de reação biológica: Pata de elefante, Pata de Cavalo, Oligotrófica.
Incapazes de reação biológica: Fratura em asa distrófica; necrótica (segmento avascular); defeito ósseo; atrófica.
Em pseudoartroses capazes de reação biológica, a melhora da redução e estabilidade pode resolver o defeito. Entretanto, a oligotrófica é quase incapaz de reação, sendo considerável, também, a utilização de enxerto ósseo. Não uniões atróficas podem vir a necessitar de enxertos vascularizados.

Questão Trauma 034

Discussão:
Classificação AO de lesões de partes moles:
Bizu: não tem nenhum zero. Exceto pela exposta, todas começam com sem lesão. Todas vão até 5. A NV segue ordem alfabética.

Questão Trauma 035

Discussão:
Politrauma: pacientes que sofreram lesões em mais de uma região do corpo e em mais de um órgão, com pelo menos uma dessas lesões representando risco de morte.
ISS 16 = politrauma.1-8: pequenas lesões
9-15: moderadas
16-24: graves (politrauma)
≥  24 = muito graves

Questão Trauma 036

Discussão:
Um estudo em 2000 mostrou: 67,6% das fraturas foram tratadas conservadoramente, sendo 63% em mulheres e 72,8% em homens. 81,7% dos MMSS, 46,8% dos MMII. 84,3% das fraturas da pelve (mas a grande maioria era fraturas de ramos públicos de idosos).
Apenas 7,3% dos pacientes menores de 5 anos foram tratados cirurgicamente, contra 56,9% em pacientes de 95 anos ou mais. A maior incidência de tratamento cirúrgico – 67,4% – foi com pacientes entre 90 e 94 anos.

Questão Trauma 037

Discussão:
   “

A: Órtese de Thomas com peça de joelho de Pearson presa a ele.
B: Tração de Braun.
C: Hamilton Russell – não controla adequadamente os fragmentos femorais.
D: Perkins – mal controle do alinhamento femoral, consolidação viciosa era comum.
E: Fisk – órtese de Thomas curta e uma peça de joelho articulada. Era passado um pino na tíbia proximal, mas o paciente podia fletir o quadril e joelho puxando uma corda separada.
F: 90-90. Utilizado principalmente para fraturas proximais; ainda pode ser usado em crianças. A vantagem é não ter a influencia da gravidade causando translação posterior.

Questão Trauma 038

Discussão:
Quanto menor o número de fragmentos, maior o strain entre eles. E, quanto maior o strain, mais rígida você opta por ser a sua fixação, pois o strain atrapalha a consolidação. Fraturas multifragmentadas apresentam baixo strain e são normalmente tratadas com método de estabilidade relativa, uma vez que é impossível conseguir redução anatômica e fixação rígida em fraturas cominutas.

Questão Trauma 039

Discussão:

 

  

Questão Trauma 040

Discussão:
Quando colocada na face de tensão do osso, contanto que respeitados os princípios da banda de tensão (redução anatômica, parede contralateral preservada, sem falhas), a placa age como uma banda de tensão. Ela não deixaria de agir como compressão axial na figura do meio, mas tem o adicional de servir como banda de tensão, o que não ocorre na figura da direita.

Questão Trauma 041

Discussão:
O módulo de Young é obtido dividindo o Stress aplicado pelo Strain obtido. É a curva representada. A é o ponto de “redenção” (Yield point), em que a deformidade para de ser elástica e se torna plástica. C é a última força, e D é o ponto de quebra. A área sob a curva é a área em que o material age de forma elástica, ou seja, em que ele retorna à sua forma inicial, ou que ele mantém sua deformidade plástica sem falhar.

Questão Trauma 042

Discussão:

  

Como se pode ver na figura, em um furo não macheado, 5% do torque é utilizado para gerar força compressiva, contra 65% do macheado, enquanto 50% são perdidos na fricção de interface (30%), 10% na fricção da rosca (5%), e 35% cortando osso (0%). Isto não se aplica a osso esponjoso e nem a parafusos automacheantes.

Questão Trauma 043

Discussão:
Quanto mais próximos os anéis estiverem do osso, maior a estabilidade do fixador externo. O resto está correto.

Questão Trauma 044

Discussão:
A taxa de reformação óssea é 1mm/dia. Dividir em 4 progressões (0,25mm por vez) seria a forma mais homogênea factível (a não ser que houvesse uma máquina de progressão contínua).

Questão Trauma 045

Discussão:

É bom saber que existe o escore do hospital da Ganga, que faz parte do Rockwood 8. Em algum momento alguém vai se tocar e colocar ele na prova. Aí, o sonho acabou.
Lembrar: 14 ou menos, preservar, 17 ou mais, amputar. 15-16 zona cinzenta, a ser avaliada de a cordo com cada paciente.

 

Questão Trauma 046

Discussão:
A indicação tradicional de uma amputação eletiva é 12,5-17,5cm da articulação. Entretanto, vale lembrar que em amputações com função vascular ruim, o que dita é o ponto de melhor vascularização para poder fechar o coto. E, em amputações traumáticas, quanto mais longo o coto, melhor.

  

Questão Trauma 047

Discussão:
A amputação de Syme é realizada no nível dos maléolos, com ressecção destes. É importante realizar uma tenodese entre o tibial anterior e o tendão calcâneo (e também fixar transósseo), para manter o coxim plantar no lugar.
A amputação de Pirogoff é semelhante à amputação de Boyd, em que ambas mantém apenas o calcâneo, mas há diferença no corte.

Questão Trauma 048

Discussão:
A complicação mais comum é a migração do coxim calcâneo. Por isso se deve sempre fazer a tenodese do tendão, para tentar manter o coxim o mais fixo possível. É uma complicação que não ocorre com uma amputação supramaleolar, ou com Boyd/Pirogoff.

Questão Trauma 049

Discussão:
Critérios de SIRS
T<36 ou >38
FC > 90
FR>20 ou PaCO2 < 32
Leuco > 12000 ou <4000 ou >10% bastões

Questão Trauma 050

Discussão:
Pacientes borderline pode ser submetidos a ETC, entretanto, isto deve ser pesado. Alguns podem se beneficiar de Damage Control.

Questão Trauma 051

Discussão:
Os locais onde mais ocorre SCA: Diáfise da tíbia 36% > rádio distal 9,8% > diáfise do antebraço 7,9%

Questão Trauma 052

Discussão:
A primeira manifestação é dor, geralmente desproporcional.
Atinge 10 homens para cada mulher.
Fibras tipo 1 – vermelhas. Contração lenta, metabolismo aeróbico. Mais sujeitas a isquemia e necrose.
Fibras tipo 2 – brancas. Contração rápida, mais resistentes a isquemia, metabolismo aeróbico.
Paralisia e pulso diminuído são sinais tardios de SCA.
A medida da PIC é realizada em até 5cm da lesão.

Questão Trauma 053

Discussão:
Pé: 9
Mão: 10

Questão Trauma 054

Discussão:
2% é o nível crítico para permitir a consolidação óssea.

Questão Trauma 055

Discussão:
A não união hipertrófica tem os requisitos biológicos adequados, mas é insuficiente em estabilidade. Necessita que se aumentem rigidez e estabilidade do sistema.
A não união artrófica e PSA franca não têm estimulo biológico adequado, então necessitam de desbridamento no foco de fratura até obter osso sangrante e enxerto ósseo.
Na oligotrófica, como é intermediária, na dúvida devem-se providenciar ambos.

 

Questão Trauma 056

Discussão:
Poder-se-ia argumentar que é uma lesão tipo II, pois apresenta critérios de lesão tipo I (pequena exposição) e lesão tipo III (alta energia). Visto que a classificação de Gustillo e Anderson não apresenta alta reprodutibilidade interavaliadores, especialmente nestes casos borderline, é melhor seguir pelo clássico: apresentou um item que o classifica como pior, siga por ele. Portanto, fêmur = alta energia = 3. Sem lesão vascular, é B ou A. Exposição pequena, logo provavelmente será fechada primariamente, = A. Não se esqueça de que é uma classificação dinâmica que pode mudar no intra ou pós-operatório.

Questão Trauma 057

Discussão:
A avaliação da PIC do antebraço é feita no compartimento flexor

Questão Trauma 058

Discussão:
Para ETC, lactato tem de ser menor que 2. Além disso: sem hipoxemia, normotermia.

Questão Trauma 059

Discussão:
O corte deve ser de no mínimo 5 cm, para a musculatura conseguir cobrir o osso através da miodese.

Questão Trauma 060

Discussão:
A região dorsolateral do pé é inervada pelo nervo sural, que pode ser comprimido por sca do compartimento posterior profundo.

Questão Trauma 061

Discussão:
Observa-se claramente uma não consolidação com crescimento ósseo ao redor – pseudoartrose hipertrófica.

Questão Trauma 062

Discussão:
Em uma pseudoartrose hipertrófica, precisa-se dar rigidez. Portanto, trocar a haste por uma de maior diâmetro ajudará. Fresar ajuda também com o estímulo biológico, além de ser importante para a haste conseguir passar neste canal.
Em tempo: não tem esta opção, mas a tíbia já está com uma haste basicamente do tamanho do canal. Seria possível retirar a haste, fresar o canal, desbastar o foco de fratura e dar compressão com um fixador externo circular, o que talvez seja melhor.

Questão Trauma 063

Discussão:
É a intersecção de dois eixos do osso, dos segmentos deformados. Geralmente feito com o eixo anatômico, mas pode ser aplicado ao eixo mecânico também.

Questão Trauma 064

Discussão:
São indicativas de maus tratos lesões em áreas que podem ser cobertas pelas roupas, marcas de queimaduras circulares como de bituca de cigarro ou em forma de ferro de passar; queimaduras circulares em nádegas e tornozelos, como se a criança tivesse sido forçada a sentar na água quente. Áreas como face, dorso, abdome, glúteos e orelhas indicam maus tratos (tapas, empurrões, puxões de orelha, etc).
Lesões em áreas de proeminências ósseas e em crianças que deambulam são geralmente acidentais.

Questão Trauma 065

Discussão:
O melhor exame para o diagnóstico de artrite séptica da sacroilíaca é a TC.

Questão Trauma 066

Discussão:
Mais comum em jovens (30 anos homens, 44 anos mulheres); acomete 10 homens para cada mulher. Diáfise tibial >>> rádio distal > diáfise do antebraço.

Questão Trauma 067

Discussão:
Quanto mais próximo do osso e mais cêntrico o osso estiver, mais estável será o fixador. A angulação entre os pinos deve ser idealmente de 90 graus. Fios olivados, em relação a não olivados, com maior tensão, e Schanz de diâmetro maior também aumentam a estabilidade.

Questão Trauma 068

Discussão:
Estudos mostraram que aumento da grossura do gesso, pouco acolchoamento e aumento de uso da lâmina resultam em maiores temperaturas. Sendo assim, as lâminas têm de ser checadas e trocadas frequentemente, pois lâminas cegas podem aumentar o calor gerado e potencial para morbidade.
Um erro comum é deslizar a serra ao longo do gesso, assim aumentando a chance de corte ou queimadura. A técnica adequada indica que a lâmina seja usada alternando pressão firme com relaxamento no material e depois retirar e recolocar em outro local. Além disso, deve-se sentir a lâmina e pausar durante o processo de remoção quando necessário para que ela esfrie.

Questão Trauma 069

Discussão:
Resultados possíveis utilizando-se osteotomia para correção de deformidade:
O Cora, o eixo de correção e a osteotomia estão todas no mesmo ponto: corrige-se com angulação.
O CORA e o eixo de correção estão no mesmo ponto, mas a ostoetomia é proximal ou distal ao local: o osso corrige com angulação e translação.
O CORA e o eixo de correção e a o steotomia estão todos em pontos diferentes: correção da angulação gerará uma deformidade translacional iatrogênica.

Lembrar que quando o CORA está em níveis diferentes no AP e no Perfil, uma deformidade translacional está presente em associação a uma deformidade de angulação.
Em deformidades multiapicais, uma linha do eixo anatômico do segmento mais próximo a uma articulação gera a terceira linha que interceptará os outros ápices.
Deformidade rotacional é avaliada clinicamente através dos ângulos: coxa pé ou tíbia pé (para torção tibial) e amplitude de rotação do fêmur (para torção femoral).
Translação é medida como a distância do eixo anatômico entre o segmento proximal e o segmento distal, a partir da parte proximal do segmento distal.
Enquanto o CORA é definido pelo tipo, direção e magnitude da deformidade, o eixo de correção depende da localização e tipo de osteotomia, as partes moles, e a escolha de fixação.
Redução após osteotomia prouz uma das três possibilidades: realinhamento através de angulação isoladamente, realinhamento através de angulação e translação, e realinhamento através de angulação e translação com anormalidade translacional iatrogênica residual.

Quando o CORA e o eixo de correção estão no mesmo local, podem estar no córtex convexo (osteotomia em cunha de abertura com alongamento ósseo), no meio (osteotomia em cunha neutra, sem alongamento ou encurtamento), ou no córtex côncavo (osteotomia de fechamento com encurtamento).
Estes princípios também ocorrem mesmo se a osteotomia for proximal ou distal ao local de CORA e eixo de correção, exceto que, nestes casos, o realinhamento ocorre através de angulação e translação.
Na osteotomia em domo, a osteotomia nunca passa pelo CORA e eixo de correção. Desta forma, sempre ocorrerá translação quando se faz uma osteotomia em domo para correção.

 

 Os mesmos princípios com relação à localização do CORA na parte côncava, convexa ou meio servem para a osteotomia em domo.

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Para técnica de alongamento, conforme descrito por ilizarov, deve-se realizar uma corticotomia metafisária com distração de 1mm por dia, sendo um ritmo de 0.25mm 4 vezes por dia.
Para correção da angulação da diáfise, é melhor a utilização de osteotomia em cunha no mesmo level que o eixo de correção e CORA. Para angulação justa articular, ambos podem estar muito próximos da articulação para permitir uma osteotomia em cunha, sendo preferível uma osteotomia em domo.
A correção de uma deformidade em rotação deve levar em conta outros fatores, como linha de empuxo de músculos e tendões, localização de estruturas neurovasculares e partes moles. Pode-se realizar osteotomia com correção aguda e fixação interna ou externa, ou correção gradativa com fixador externo.
Deformidades translacionais podem ser corrigidas de três formas: 1) osteotomia única transversa para corrigir translação sem angulação; não precisa ser no nível da deformidade. 2) osteotomia única oblíqua pode ser feita no nível da deformidade para restaurar alinhamento e ganhar comprimento. 3) duas deformidades em cunha no nível dos CORAS respectivos e correções angulares de magnitudes iguais em direções opostas podem ser usadas para corrigir uma deformidade translacional.

Questão Trauma 070

Discussão:
Classificação de Tscherne para fraturas expostas
Grau 1: lacerações de pele causadas por fragmento ósseo de dentro, pequena ou nenhuma contusão de pele
Grau 2: algum tipo de laceração de pele com contusão de pele circunscrita ou partes moles e moderada contaminação; pode ocorrer com qualquer tipo de fratura.
Grau 3: deve ter dano grave de partes moles, geralmente com lesão maior de vasos ou nervos ou ambos; todas as fraturas acompanhadas de isquemia e cominuição óssea grave pertencem a este grupo e aqueles associados a SCA
Grau 4: Amputação subtotal e total, definida como uma separação de todas as estruturas anatômicas importantes, especialmente vasos maiores com isquemia total; tecidos moles restantes podem não exceder e um quarto da circunferência da extremidade (qualquer revascularização é grau 3).

Questão Trauma 071

Discussão:
Critérios de Borderline:
ISS > 40
Hipotermia abaixo de 35
Pressão média da artéria pulmonar inicial maior que 24mmHg ou aumento maior que 6mmH durante intervenção cirúrgica
Múltiplas lesões (ISS > 20) em associação a trauma torácico (AIS > 2)
Mútliplas lesões associadas a lesão abdominal ou pélvica grave e choque hemorrágico à apresentação.
Evidência radiográfica de contusão pulmonar
Fratura bilateral de fêmur
TCE moderado ou grave (IAS 3 oumais)

Questão Trauma 072

Discussão:
Na experiência do autor (Rockwood), dor fantasma é mais comum em amputações proximais (braço, coxa); também é mais comum em pacientes que já sentiam dor antes.
Alguns investigadores sugerem que pode ser evitada iniciando anestesia epidural no dia anterior à cirurgia.

Questão Trauma 073

Discussão:
Alguns estudos mostram uma perda de 25% de pega de Schanz autoperfurantes e automacheantes, em comparação àqueles com perfuração prévia.

Questão Trauma 074

Discussão:
O tipo mais predominante de fratura por estresse da tíbia é uma fratura de baixo risco do córtex posteromedial (compressão). O mais incomum é o anterolateral do centro da diáfise (terrível linha negra).
Lembrar a classificação nova:
Classificação de Kaeding Miller para fraturas por estresse:

Locais anatômicos:
Alto risco: colo d o fêmur (tensão); patela (tensão); córtex tibial anterior; maléolo medial; colo do talus; córtex dorsal tarsal do navicular; metáfise proximal do 5 meta; sesamoides do hálux.
Baixo risco: diáfise do fêmur, tíbia medial, costelas, diáfise da ulna, 1º ao 4º metas. Geralmente ocorrem na face de compressão.
Condutas:
Grau I: Observação.
Grau II: Baixo risco = Repouso relativo. Alto risco = Repouso completo.
Grau III: Baixo risco = repouso completo. Alto risco = fixação cirúrgica.
Grau I|V: fixação cirúrgica.
Grau V: fixação cirúrgica com enxerto.

Questão Trauma 075

Discussão:
Dor persistente deve levantar a hipótese de não união. Radiografias simples podem não ser suficientes para o diagnóstico a não ser que o diagnóstico seja óbvio. Definição formal de não união atualmente geralmente requer TC com reconstrução multiaxial . Resultados falso positivos ocorrem.

Questão Trauma 076

Discussão:
Medida feita subtraindo-se a PIC da pressão arterial diastólica. Há perfusão inadequada e isquemia quando a PIC está entre 10 e 30mmHg da diastólica.

Questão Trauma 077

Discussão:
Osteólise pós traumática
Osteólise pós-traumática vvem sendo descrita nas mulheres idosas osteopênicas e na clavícula distal de atletas, particularmente halterofilistas. A aparência radiográfica em ambas as circunstancias pode simular um tumor ósseo maligno.

Questão Trauma 078

Discussão:
Testes com cirurgiões especialistas mostraram que parafusos de 4,5mm são apertados a um torque que resulta em aproximadamente 2000 a 3000 N de compressão axial. Testes in vivo mostram que a compressão aplicada ao osso vivo diminui com o passar dos meses, ou seja; ela dura o suficiente para que haja consolidação óssea.
A soltura de parafusos bem colocados é induzida por micromovimentos na interface entre a rosca e o osso. Ocorre mais com forças axiais pequenas do que grandes. Na maior parte das vezes, soltura não resulta de sobrecarga mecânica ou necrose hipotética por pressão.
Em circunstâncias estáveis de fixação rígida, reabsorção óssea na interface não ocorrerá.

Questão Trauma 079

Discussão:
A maior parte das fraturas por estresse são lesões de compressão posteromedial e ocorrem usualmente nos terços proximal ou distal.
Inflamação nas origens aponeuróticas tenoperiosteais do tibial posterior e sóleo e das inserções fasciais da borda posterior medial da tíbia produz dor na síndrome do estresse tibial medial.

Questão Trauma 080

Discussão:
Existem três áreas de lesão:
Uma área de esmagamento ou avulsão (amputação traumática), que ocorre no Mediopé ou tíbia distal.
Uma segunda área na qual os tecidos moles são separados do osso ao longo de planos frasciais da perna (brisante). É uma área de penumbra em relação a sobrevivência de tecidos; o tecido está comprometido, mas pode se recuperar. A área se estende de abaixo do joelho ao nível da avulsão do pé ou perna distal.
Terceiro, mais proximalmente, lesões podem ocorrer por fragmentos ou debris impulsionados pela mina terrestre mas não necessariamente por efeitos da explosão em si. O grau de lesão depende do tamanho e forma do membro do indivíduo, o tipo de calçado e roupas usadas, a quantidade e tipo de solo sobre a minha, e o tamanho da mina.

Questão Trauma 081

Discussão:
Alteração a partir de 30 minutos.
Perda irreversível em 12-24h.

Questão Trauma 082

Discussão:
Causas mais comuns: 1º fratura tibial; 2º contusão.
Necessidade de fasciotomia: em AVA, <1%; em FAF, 9%; tipo de lesão: fratura fechada: 2%; com lesão vascular associada: 42%.
Fatores preditores independentes: homens, <55 anos.
Função: normal em 68% dos operados antes de 12 horas, e apenas 8% dos após.

Questão Trauma 083

Discussão:
Calo mole: formado pela diferenciação de células progenitoras em condrócitos e osteoblastos. Este estágio começa no fim da primeira semane termina tipicamente na terceira semana. Ao final deste período, os fragmentos tipicamente não estão mais se movendo (aproximadamente 3 semanas após a fratura).

Questão Trauma 084

Discussão:
A intenção desta questão é que se consiga avaliar a gravidade do quadro do paciente e a indicação de CDO ou ETC. O TCE e a contusão pulmonar isoladamente já tornariam o paciente borderline. A combinação de ambos faz pensar definitivamente em CDO, que seria mais bem realizado com uma fixação externa – considerando que a tração esquelética é dificultosa durante a internação.

Questão Trauma 085

Discussão:
Fraturas por estresse da tíbia representam 20 a 75% de todas as fraturas por estresse em atletas.

Questão Trauma 086

Discussão:
A amputação mais conheicda para preservar as capacidade de manutenção de carga do membro é a Syme, mas há variações, como a de Pirogoff (que envolve artrodese calcaneotibial), Boyd (similar a Pirogoff, muda só a angulação do corte e a rotação do calcâneo), entre outras. É necessário haver um coxim plantar que seja capaz de promover um fechamento e cobertura estáveis.
Na amputação de Syme, uma possível limitação é a migração do coxim plantar, que pode ocorrer em 7,5 a 45% dos pacientes.
Na amputação de Pirogoff, os dois terços posteriores do calcâneo permanecem, sendo anteriorizados e rodados para cima em 90 graus. É tecnicamente mais difícil e sem vantagem em relação às anteriores.

Questão Trauma 087

Discussão:
Não temos uma fonte oficial para a resposta desta questão. Entretanto, a qualidade das partes moles é essencial para se iniciar o processo de reabilitação; uma vez cicatrizada a ferida operatória e com diminuição do edema, pode-se considerar adequar o soquete e iniciar a protetização.
Impacto sobre a qualidade da marcha relaciona-se ao comprimento preservado do membro. Determinar o nível no foco de fratura é o que se utiliza no trauma, evitando-se a fixação de fraturas em membros amputados, mas isto não tem relação com a reabilitação (no máximo, atrasa). Por fim, preservação articular relaciona-se mais ao crescimento (em crianças) e à qualidade da marcha do que à reabilitação em si.

Questão Trauma 088

Discussão:
Classificação de Tscherne para fraturas expostas: tamanho da lesão, contaminação, padrão de fratura.
Grau I: lesão puntiforme sem contusão de pele, contaminação mínima e padrão de fratura de baixa energia.
Grau II: contusões pequenas de pele e partes moles, contaminação moderada, padrões variáveis de fratura.
Grau III: contaminação grave, lesão extensa de partes moles e, frequentemente, lesões nervosas ou arteriais associadas.
Grau IV: amputações incompletas ou completas.
Classificação de Tscherne para fraturas fechadas: grande ênfase na lesão de partes moles.
Grau 0: forças indiretas, lesão irrelevante de partes moles.
Grau I: mecanismso de energia baixa ou moderada, abrasões ou contusões superficiais dos tecidos sobre a fratura.
Grau II: contusão muscular significativa e podem ter abrasões profundas e contaminadas. Fraturas causadas por violência direta e lesões padrões de lesões osseas moderadas a graves. Risco significativo de SCA.
Grau III: esmagamento extenso, desluvamento subcutâneo ou avulsão, lesão arterial, SCA.
Fraturas fechadas da diáfise da tíbia podem ser classificadas de acordo com a classificação de Tscherne, que é baseada na extensão de lesão de pares moles, características radiográficas da fratura, lesão de vasos principais e a presença de desluvamento ou SCA.

Questão Trauma 089

Discussão:
Fraturas por fadiga de implantes resultam de um alto número de ciclos com estresse relativamente baixo.

Questão Trauma 090

Discussão:
A terrível linha negra é uma fratura de alto risco no córtex anterolateral da diáfise central.

Questão Trauma 091

Discussão:
Segundo a classificação de Gutillo e Anderson, o tipo 3 A seria: laceração extensa de partes moles com cobertura adequada óssea; fraturas segmentares, FAF..
3B: lesão extensa de partes moles com desperiostialização e exposição óssea, geralmente associada a contaminação maciça.
3C: lesão vascular que necessita de reparo.

Questão Trauma 092

Discussão:
Paciente estável: sem lesões que ameacem a vida imediatamente; apresentam resposta a terpia inicial; estáveis hemodinamicamente sem suporte inotrópico; sem coagulopatia ou complicação respiratória, sem desequilíbrio acido-basico, sem hipotermia. Podem ser submetidos a ETC.
Paciente borderline: respondeu à ressuscitação inicial, mas tem combinações de lesões ou características clínicas que são associadas a maus resultados e risco de deterioração rápida. São eles: ISS>40; hipotermia <35; PAP >24 ou aumento 6mmHg durante intervenção cirúrgica; ISS > 20 + trauma torácico; lesões múltiplas + lesão abdominal ou pélvica grave e choque à entrada; evidência radiográfica de contusão pulmonar; fratura de fêmur bilateral; TCE moderado ou grave.

Questão Trauma 093

Discussão:
Rockwood 8, página 414. Lesões intra-articulares podem resultar em artrose secundária a trauma, assim como efeitos degenerativos do chumbo, se houver um framento retido. Enquanto níveis ´sericos elevados de chumbo podem estar presentes com ferimentos extra-articulares, os relatos mais comuns são de fragmentos retidos intra-articulares.

 

 

 

Traumatologia e Ortopedia

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