Osteoartrose de quadril

Definição

A artrose é uma doença degenerativa crônica, caracterizada pela deterioração da cartilagem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares. No quadril pode ser também chamada de coxartrose.

Epidemiologia

Acomete cerca de 5 a 10% da população. Ocorre com freqüência aumentada em pessoas idosas (entre a sexta e sétima décadas). Não há diferença estatisticamente significante entre os sexos e raça. Embora a artrose possa iniciar em uma idade precoce, o seu progresso torna-se clinicamente mais aparente com a idade.

Etiologia

Quase todas as formas de lesão ou doenças (dç) articulares podem iniciar o processo que resulta em artrose. A artrose pode seguir-se a uma agressão mecânica, dç articular inflamatória, etc.

Esse conhecimento diferencia a artrose em 2 tipos:
– Primária, quando o processo ocorre sem causa aparente.
– Secundária, quando o processo ocorre por 1 causa conhecida ou preexistente.

O desenvolvimento de uma forma secundária depende de uma variedade de fatores de risco, como idade, sexo, raça, peso e história familiar. Existe predisposição genética na artrose poliarticular. Dçs sistêmicas como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes, Dç de Paget, entre outras, podem ser causas de artrose. A obesidade não está comprovada como entidade causadora, mas acelera o desgaste das articulações que sustentam o peso. Fatores locais como traumas de repetição, condrólise, necrose avascular da cabeça do fêmur (NACF), artrite séptica, seqüelas de epifisiólise, DDQ e Perthes, podem estar envolvidos na causa da artrose.

Fisiopatologia

Ocorrem profundas alterações na superfície articular. A cartlilagem articular é formada por colágeno (80 a 90% do tipo II) e proteoglicanos. Fibrilação, fissuras, erosões são eventos que podem estar presentes na superfície articular.

As alterações ocorrem por alterações na atividade biossintética dos condrócitos e na sua composição bioquímica. Os condrócitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular. Esses proteoglicanos são responsáveis primários pela superfície com baixo coeficiente de atrito e pela resistência à compressão da cartilagem. Mudanças bioquímicas dos proteoglicanos podem ocorrer, causando processos anabólicos e catabólicos no metabolismo cartilagíneo (eventos iniciais da artrose).

Durante a evolução da dç, ocorrem alterações na composição do líquido sinovial, como redução do sulfato de condroitina.

Seqüência: Diminuição do espaço articular -> amolecimento, adelgaçamento e alteração da cor da cartilagem -> formação de fissuras e úlceras articulares -> exposição do osso subcondral, com esclerose óssea (áreas de transferência de carga) -> espessamento do colo femoral e formação de osteófitos nas margens articulares -> formação de cistos no interior da cabeça femoral e acetábulo (são mais precoces e freqüentes no acetábulo).

Quadro clínico

Clinicamente, o principal sintoma da coxartrose é dor referida ao longo da face interna da coxa e joelho (irritação do nervo obturatório). A dor é acentuada pela carga e movimentos do quadril (principalmente rotação interna), sendo que o frio pode intensificar os sintomas. A dor é pior no início dos movimentos ou quando, em repouso, alteram a posição do quadril.

Sintomas clínicos relacionados a artrose incluem restrição da amplitude de movimento, rigidez articular, crepitação e aumento de volume articular. O primeiro movimento afetado é a rotação interna, seguida pela rotação externa, abdução, adução e, por último, a flexão. A presença de dor noturna também é comum. As deformidades em flexão, adução e rotação externa são devidas, inicialmente, ao espasmo muscular e posteriormente se tornam definitivas pela retração capsular. O paciente perde progressivamente a capacidade de realizar atividades da vida diária.

Exame físico

No exame físico, a marcha pode estar alterada. A marcha antálgica pode ser do tipo Tredelenburg (insuficiência do glúteo médio) ou do tipo Duchene (o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpóreo). Pode haver contratura fixa do quadril em flexão (Thomas +). Pode ocorrer um encurtamento no membro inferior real ou aparente (um quadril em adução fixa e obliquidade pélvica podem simular um encurtamento).

Exames de imagem

Radiografia (Rx)
Os sinais clássicos da coxartrose são estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, presença de osteófitos marginais e aparecimento de cistos e geodos. O estreitamento do espaço articular normalmente se inicia na região ínfero-medial e posteriormente envolve toda articulação. A esclerose subcondral ocorre nos locais onde a cartilagem está fina e estreitada. Existe aumento na formação de osso novo nas áreas com ausência de carga.

Classificação de Kellgren e Lawrence para coxoartrose (alterações radiográficas):
grau 0 – normal;
grau 1 – possível estreitamento do espaço articular medialmente e possíveis osteófitos em torno da cabeça femoral;
grau 2 – definido estreitamento articular, osteófitos nítidos e alguma esclerose;
grau 3 – significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose e cisto, significativa deformidade da cabeça femoral e acetábulo;
grau 4 – vísivel perda do espaço articular acompanhada de esclerose e cisto, significativa deformidade da cabeça femoral e acetábulo.

Classificação

Pode ser classificada em primária (sem causa identificada) e secundária (patologia prévia causadora).

Classificação de Bombelli:

1 – Etiologia:
• Mecânica – defeitos na forma da cabeça, colo, acetábulo (coxa valga, vara, seqüela de epifisiólise, Perthes, sobrecarga);
• Metabólica – osteoporose, osteomalácia, gota;
• Combinada

2 – Morfológica:
• Súpero-externa – cabeça femoral desliza súpero-externamente do acetábulo (ocorre na DDQ, valgo excessivo, Perthes e Epifisiólise);
• Concéntrica – perda uniforme da cartilagem e do espaço articular. A cabeça se mantém esférica com poucos osteófitos;
• Interna – diminuição da cartilagem e espaço articular na porção interna da cabeça, que entra em contato com o fundo acetabular. O espaço articular superior está normal ou reduzido. Pode evoluir para protrusão acetabular.
• Ínfero-interna – forma mais rara e se caracteriza por diminuição do espaço ínfero-interno da cabeça e acetábulo e formação de osteófitos inferiores grandes. O espaço articular superior está sempre aumentado

3 – Reação biológica:
• Atrófica – cabeça diminui, ficando elíptica e com tendência a luxar
• Normotrófica – cabeça deformada, com esclerose, osteófitos inferiores
• Hipertrófica – megacabeça, deformada pelo grande número de osteófitos

4 – Amplitude de movimento:
• Rígido – flexão até 30°, abdução 0°, adução 0°
• Hipomóvel – flexão 30 a 60°, abdução até 15°, adução até 15°
• Móvel – flexão maior que 60°, abdução > 15°, adução > 15°

Diagnóstico diferencial

Patologias do joelho, bursite trocantérica e do glúteo médio, tumores (osteoma osteóide, condroblastoma), NACF.

Tratamento

O tratamento da artrose pode ser dividido em conservador e cirúrgico.

Conservador

No tratamento conservador, estão incluídos os medicamentos, fisioterapia e medidas para diminuir a carga na articulção. Os AINEs representam a maior arma contra artrose inicial e moderada. O uso de corticóides pode ser necessário, principalmente nos casos de crise de dor aguda. A fisioterapia e acupuntura pode colaborar com termoterapia, massoterapia e reforço muscular. A perda de peso pode ser a atitude maiseficaz e segura para frear a evolução da artrose. Diminuição das atividades que causam sobrecarga também pode ajudar. O uso de bengalas é indicado.

Cirúrgico

O tratamento cirúrgico da artrose do quadril depende da idade, etiologia da doença, atividade do paciente, amplitude de movimentos e bilateralidade ou não da doença. Os procedimentos cirúrgicos podem ser divididos em 3 tipos:

Os que substituem a articulação (artroplastias)

Os que fundem a articulação (artrodese)

Os que preservam a articulação (osteotomias pélvicas ou femorais)

Osteotomias femorais: na presença de artrose em um paciente com boa mobilidade articular, a osteotomia femoral pode evitar a progressão da artrose e promover regeneração da cartilagem.

Existem 2 teorias para explicar o alívio da dor após uma osteotomia: teoria mecânica e biológica.

A mecânica consiste em: o aumento do contato das superfícies articulares possibilita uma melhor distribuição dos esforços mecânicos que cruzam o quadril.

A biológica: choque vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte de sangue à cabeça femoral. Após a consolidação haverá significativo aumento na vascularização da cabeça, com regeneração do osso subcondral e cartilagem.

As osteotomias podem ser classificadas em 2 tipos: reconstrutiva ou de salvamento.

A reconstrutiva ocorre quando a função do quadril é normal e pode prevenir ou retardar a artrose por um longo período. A meta da cirugia reconstrutiva é restaurar a anatomia normal (indicada em jovens < 25 anos, com sintomas mínimos e função normal. As superfícies articulares são congruentes e o problema é o mau alinhamento).
– < 30a
– Retardam a OA
* Erro: fazer reconstrutiva quando a indicação é salvamento, pois acelera a artrose

A de salvamento é realizada na presença de artrose moderada e visa melhorar a função e retardar a artroplastia. A cirurgia de salvação tem como objetivo melhorar a dor e a função (indicada em < 50 anos, para retardar a artroplastia).
– < 50a
– Retardam ATQ e melhoram a ADM

As osteotomias femorais podem ser: varizantes, valgizantes, extensora, flexora, rotação interna ou externa, rotacional, de encurtamento, alongamento, apoio, etc. As mais usadas são a varizante e valgizante associadas a flexão ou extensão.

Osteotomia varizante:

Indicada quando o paciente tem adução dolorosa, deformidade em abdução e abdução presente além da deformidade. Do ponto de vista radiográfico, é indicada em pacientes com a cabeça femoral esférica, pouca ou nenhuma displasia acetabular (ângulo de Wiberg > 15°), sinais de sobrecarga lateral e ângulo cérvicodiafisário > 135°. Pawels recomenda Rx em adução e abdução máximas. Se a centração for melhor em abdução, está indicada a osteotomia varizante.

Pode ser feita ressecção de uma cunha medial na região trocantérica. É recomendado um deslocamento medial da diáfise de 10 a 15 mm para manter o joelho centrado em baixo da cabeça femoral e manter o eixo mecânico do membro inferior. Essa osteotomia, além de aumentar a área de descarga e a superfície articular, possui como grande vantagem o efeito Voss (relaxa os três grupos musculares, flexores, abdutores e adutores). A grande desvantagem do procedimento é o encurtamento residual do membro (1 a 2 cm).

Osteotomia valgizante:

Está indicada quando o paciente com quadril artrósico, possuir deformidade em adução, adução presente além da deformidade, marcha em Tredelenburg e abdução dolorosa. O RX em adução máxima deve mostrar melhor centralização da cabeça, em relação as radiografias em neutro e abdução.

A valgização é obtida com ressecção de cunha de base lateral, aumentando o ângulo cérvicodiafisário. Essa osteotomia transfere o centro de rotação do quadril medialmente. Um deslocamento lateral da diáfise femoral é recomendado para manter o eixo mecânico. Bombeli defende o uso da osteotomia biplana, valgo-extensora, para obter uma melhor congruência articular. A osteotomia diminui a força do iliopsoas e adutores e aumenta a potência dos abdutores. Além disso essa osteotomia alonga o membro operado, compensando o possível encurtamento prévio. O paciente deve mobilizar o mais precocemente possível o quadril operado. Para isso a osteotomia exige uma fixação rígida e com compressão.

Pré-requisitos para as osteotomias:
Flexão mínima de 60 a 70°; não ter doença reumática; a osteotomia deve aumentar e não diminuir a área de carga;

Contraindicações:
– Adução fixa é contraindicação para osteotomia varizante;
– Abdução fixa é contraindicação para osteotomia valgizante;
– A medialização do fêmur não deve exceder 50% do diâmetro da diáfise; osteotomias varizantes < 100° ou valgizantes > 160°, dificilmente terão suporte biomecânico e estarão sujeitas a fracassar;

Artroplastia pós-osteotomia:
Deve-se retirar o material de síntese num primeiro tempo. As chances de fratura do fêmur durante a artroplastia aumentam muito quando se retira o material no mesmo ato cirúrgico.

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em Idoso

Última atualização porMarcioR4

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