Artrite séptica

Destruição articular

Leucócitos liberam proteases, peptidases e colagenases
Bactérias como S. aureus e diversas gram (-) liberam enzimas proteolíticas extracelulares

Agentes

Depende da idade e em ¼ a 1/3 não se identifica o agente causal

Neonatal:
– S. aureus
– Estreptococo do grupo B
– – Gram é negativos em 10-15%
– Candida albicans não é raro
– – Risco aumenta se criança tiver feito uso de antibioticoterapia prolongada e tem menos sintomas do que das bacterianas

1 mês – 5 anos: S. aureus; H. influenzae – 31%
HIB: incidência reduzida pela cobertura vacinal. 30% tem meningite associada

Adultos: Staphilococcus aureus (36%); Streptococcus sp. (21%); E. coli (14%)
em falciforme, aumenta a freqüência de Salmonella sp e outras enterobactérias
Vias de Contaminação

Fonte e localização

– Hematogênica
– Contigüidade
– Inoculação Direta (punções, infiltrações)

Localização:
– Joelho: 41%
– Quadril: 23% (maiores conseqüências) Tornozelo – 14%
– Cotovelo: 12%
– Ombro: 4%

Patologia

– Edema, hiperemia, da produção de líquido sinovial
– Alterações destrutivas e degenerativas na cartilagem, mais extensa no contato entre as superfícies articulares
– Lisossomos dos PMN, enzimas proteolíticas do S. aureus
– Subluxação ou luxação por da distensão intra articular Necrose avascular
– Início com cerca de 50.000 PMN
– Acúmulo de pús na cavidade

Quadro Clínico

Sinais de toxemia, febre e queda do estado geral -> podem ser ausentes no RN
– ADM dolorosa: movimentação passiva dolorosa
– Posição antálgica
– – Quadril: Flex.: 45º, Abd.: 15º e Rot. Ext.: 15º
– – Joelho e Cotovelo: 30 a 60º de flexão
– – Ombro: 30 a 65º de abdução com flexão e rotação neutras
– – Tornozelo: 10 a 20º de flexão plantar
– – Punho: posição neutra

Exames Subsidiários

Hemograma: leucocitose, PMN
VHS e PCR: controle de convalescença, prognóstico
Hemocultura: 30% de positividade – solicitar sempre
Aglutinação pelo látex: H. influenzae, meningococcus, pneumococo e estrepto B

RX:
Distensão da cápsula articular e periartricular
Gordura e sombra deslocadas pela distensão
Cabeça femoral subluxada lateralmente ↑ da distância entre as extremidades ósseas
Procurar por evidência de osteomielite adjacente

USG: líquido intra-articular

Cintilografia: sensibilidade boa com especificidade baixa
Tc 99m: da captação periartricular nos 2 osso da articulação
Se osteomielite associada: acúmulo na metáfise
Gálio-67: uso para casos duvidosos: identifica leucócitos

Punção articular

– > 50.000 leucócitos: sugestivo, mas não é 100% sensível e específico
– polimorfonucleares > 75% é sugestivo de pioartrite
– Gram (30%)
– Cultura (50-60%) proteína ↑
– glicose 50 g/dL < sangue

Diagnóstico diferencial

– Artrite séptica do quadril e sinovite tóxica
Sinovite tóxica: causada por uma artrite pós-infecciosa
História mais prolongada e com melhora e piora cíclica
Ambas: história de dor no quadril progressiva com sinais similares
VHS pode estar aumentada em ambas

Artrite reumatóide juvenil: principalmente quando há monoartrite aguda
História geralmente é mais insidiosa e o paciente continua a deambular
Edema mais importante do que restrição de ADM
Exames laboratoriais não são úteis no diferencial

– Febre reumática: seqüela de infecção pós-estreptocócica do grupo A
Dor geralmente em articulações grandes, evanescente e migratória
Dor desproporcional ao edema
História de infecção sugestiva de estreptococos
Diagnóstico de febre reumática por critério de Jones:
– 2 menores e 1 maior ou 2 maiores
– – Maiores:
– – – Cardite
– – – Artrite Coréia
– – – Nódulos de subcutâneo
– – – Eritema marginatum
– – Menores:
– – – Bloqueio de ramo ao ECG
– – – História de febre reumática
– – – Artralgia
– – – Aumento de PCR ou VHS

Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculite de origem desconhecida
2-11 anos
Rash purpúrico não trombocitopênico
Dor abdominal
Nefrite Artrite
Manifestação articular:
Joelho e tornozelo são mais acometidos
Edema, dor periartricular
Derrame pequeno

Tratamento

Antibioticoterapia empírica

– Neonatos
Risco para S. aureus, Streptococcus do grupo B, gonococo e E. coli
Ceftriaxone ou cefotaxime + oxacilina

– Crianças não imunizadas < 2 anos
Agentes: S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo A
Cefuroxime, cefrtiaxone ou cefotaxime + oxacilina

– Crianças imunizadas ou > 2 anos: S. aureus, pneumococo ou Streptococcus do grupos A
Oxacilina ou cefazolina

Protocolo:
Oxacilina ( 1 g EV de 6 /6 horas ) + Gentamicina (3-5 mg/kg de 8/8 horas)
– 2 semanas EV e mais 4 semanas VO
– Monoterapia após resultado da cultura
– Drenagem Cirúrgica
– Tração ou Goteira

Prognóstico

– tempo entre o início dos sintomas e tratamento
– articulação afetada: quadril é pior existência de osteomielite associada
– idade do paciente: lactentes têm pior prognóstico do que crianças mais velhas

Complicações

Multifocal
Envolvimento articular
Pioartrite crônica
Subluxação do quadril
Necrose da cabeça do fêmur
Alta morbidade por destruição articular ou de placa de crescimento

Classificação de Choi (sequela do quadril)
Tipo I:
IA: sem deformidades
IB: coxa magna
Tipo II:
IIA: deformidade da cabeça + coxa brevis
IIB: coxa vara ou valga
Tipo III:
IIIA: epifisiolise + varo ou valgo
IIIB: pseudoartrose do colo
Tipo IV:
IVA: destruição cabeça/colo c/ fragmento medial
IVB: destruição cabeça/colo c/ luxação do fêmur

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