Pseudoartrose

Definições

=> Consolidação retardada: ausência de consolidação da fratura por 04-06 meses. Persiste a linha de fratura na radiografia. Calo hipertrófico.

=> Pseudoartrose: ausência de consolidação por 06 a 08 meses. Ocorre uma parada do processo de reparação óssea da fratura com interposição de tecido fibroso ou cartilaginoso entre os fragmentos principais.
Existem 02 tipos básicos:
– pseudoartrose reativa (hipertrófica, vascular): é o tipo mais comum (90%), radiologicamente caracteriza-se por uma intensa reação óssea (excesso de osso aposicional com excelente suprimento sanguíneo) levando ao alargamento e esclerose nas extremidades ósseas.
– – Pode ser subdividida em excesso de calo (“pata de elefante”) ou calo moderado (“casco de cavalo”) ou oligotrófica (confunde-se com a atrófica). .
– – A simples imobilização da extremidade pode levar a mineralização do tecido interposto, transformando-se em osso. Geralmente o enxerto ósseo é desnecessário. Geralmente são por causa mecânica.Os ossos são vitalizados, capazes de sangrar na cirurgia e “quentes” na cintilografia.
– pseudoartrose não reativa (atrófica, mais ou menos avascular): caracterizadas pela ausência de calo ósseo, geralmente causada por excessiva desvascularização dos fragmentos ósseos.
– – Necessita de fixação interna estável e enxerto esponjoso.
– – pseudoartrose distrófica (com frag. em borboleta), necrótica (cominução), com defeito (gap) e atrófica propriamente dita.
São também chamadas de avasculares.Os ossos não sangram e é fria na cintilografia.

=> Pseudoartrose sinovial : situações em que a falta de consolidação associado a movimentação excessiva no foco de fratura leva a uma neoartrose com revestimento sinovial (às vezes até com líquido articular)

Classificação de Judet & Judet

Hipervasculares: fragmentos viáveis
– Pata de elefante: hipertróficas
– – Fixação instável / carga prematura
– Casco de cavalo: moderadamente hipertróficas
– – Calo insuficiente para união
– Fixação moderadamente instável
– Oligotróficas: não há calo
– – Fratura desviada com distração dos fragmentos
– – Fixação interna mal posicionada

Avasculares
– Cunha de torção
– – Fragmento intermediário com vascularização ruim
– – Unido apenas a um fragmento principal
– Cominutivas
– – ≥ 1 fragmentos intermediários sem vascularização
– – Sem qualquer sinal de calo
– Defeituosas (falha óssea)
– – Perda de fragmento da diáfise
– Extremidades viáveis mas atrófica
– Chama de vela: tecido cicatricial sem poder osteogênico preenche a falha óssea

Classificação de Paley

– Tipo A: perda óssea < 1 cm
– – A1: móvel
– – A2: rígida
– – – A2.1: rígida sem deformidade
– – – A2.2: rígida com deformidade fixa
– Tipo B: perda óssea > 1 cm
– – B1: Falha óssea sem encurtamento
– – B2: Encurtamento sem falha
– – B3: Encurtamento e falha óssea

Quadro Clínico

=> Dor: pode ou não estar presente
=> Deformidade (angulação)
=> Aumento de volume local (especialmente nas hipertróficas)
=> Mobilidade anormal no foco de fratura: é o sinal clínico mais importante
=> Rx: linha de fratura, ausência ou presença de calo ósseo(dependerá do tipo), obliteração do canal medular, esclerose das extremidades da fratura, deformidades(angulação/ rotação)
=> Tc: útil na avaliação de ossos de difícil avaliação radiográfica.
=> Cintilografia óssea: define o tipo da pseudoartrose pela captação do contraste no foco de fratura: hipercaptante (hipertrófica), hipocaptante (atrófica), área fria (sinovial)

Etiologia

=> Estabilização do foco de fratura inadequado (levando a excessiva movimentação)
=> Espaço entre os fragmentos (interposição de partes moles, desvios, acavalgamento)
=> Perda do suprimento sanguíneo: excessiva lesão do periósteo e músculo, cominuição grave, lesão de vasos nutridores
=> Infecção secundário á morte óssea (seqüestro), osteólise, afrouxamento de implantes
=> Fatores predisponentes: nutrição, esteróides, anticoagulantes, radiação, idade avançada

Tratamento

Hipervasculares: podem ser tratadas isoladamente por fixação estável dos fragmentos

Avasculares: requerem decorticação e enxerto ósseo para consolidação
– de acordo com Paley
– – Tipo A: Recuperação do alinhamento seguido por compressão
– – Tipo B: Podem necessitar de osteotomia cortical e transporte ósseo ou alongamento global

Princípios:
– Boa redução
– Enxertia óssea suficiente
– Estabilização dos fragmentos

Observação: NÃO é indica estimulação eletromagnética em pseudoartrose e sim em retardo de consolidação.

=> Pseudoartrose não-infectada: colocação de “lascas óssea em telhado” ou descorticação (elevação do periósteo com enxerto ósseo cortical do próprio foco da pseudoartrose, formando um abundante calo periósteo estabilizador), além das técnicas abaixo descritas
– Diafisária s/ deslocamento: hipertrófica(osteossíntese com placa ou hastes), atrófica( osteossíntese com enxertíase de osso esponjoso)
– Com deslocamento: ressecção da pseudoartrose, realinhamento, osteossíntese com enxertia óssea esponjosa
– Pseudoartrose metafisária: osteossintese com ou sem enxertia espj, mobilidade precoce
– Pseudoartrose sinovial: ressecção da pseudoartrose, osteossíntese e enxertia com osso esponjoso

=> Pseudoartrose infectada: ativa (drenagem + fixador externo), inativa (há 03 meses – osteossíntese com enxertíase esponjosa e decorticação)

Tratamento:
– convencional ou clássica: requer 1 ou mais anos
– – converter pseudoartrose infectada em não infectada, até sem secreção por meses
– – promover a consolidação por enxerto ósseo
– Ativo ou moderno:
– – 1º = restaura-se a continuidade óssea;
– – 2º = trata infecção

– Ilizarov: para eliminar a infecção deve-se aumentar a vascularização
– – É feita uma corticotomia e aplicação do método de Ilizarov

– Técnica de Papineu: pouco utilizada atualmente
– – Desbridamento com ressecção do osso infectado
– – Cicatrização por segunda intensão
– – Quando melhora da infecção: enxertia de osso no local da ressecção
– – Trocas frequentes do curativo
– – Se necessário, cobertura com enxerto de pele após resolução da infecção

=> Pseudoartrose com grande falha: enxerto ósseo vascularizado ou Método de Ilizarov

Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxação da cabeça radial

– pseudoartrose de longa evolução da ulna proximal: associação com luxação da cabeçar radial
– não é feita a redução da luxação  ressecção do colo e cabeça radial
– fragmento da ulna é fixado com haste intramedular ou placa de compressão + enxerto de ilíaco

Pseudoartrose do antebraço

– Ossos do antebraço
– Ressecção das bordas dos fragmentos com encurtamento de até 4 cm
– Se não for possível encurtar < 4 cm  enxerto para preenchimento do defeito
– Placa de compressão + enxerto esponjoso, se possível
– Defeitos da cabeça radial, colo do rádio e 5 cm distais da ulna são ressecados
– Defeito grande dos 2/3 distais do rádio
– Transferência da ulna distal para o rádio distal
– Perde a prono-supinação mas melhora a função
– Rádio ou ulna isolados
– Se fratura dos ossos do antebraço com uma pseudoartrose e uma consolidação viciosa
– Ressecção da consolidação viciosa para equalisar comprimentos
– Se fratura isolada ou sem consolidação viciosa do outro osso
– Melhor enxertar o defeito do que encurtar o lado intacto

Pseudoartrode do colo do fêmur

– 10-20% dos casos – Diagnóstico com 1 ano mas pode ser predito já com 6 meses
– TC ou RNM são úteis para avaliação da consolidação e viabilidade da cabeça femoral

Indicação de tratamento
– Cabeça viável: < 60 anos com cabeça viável: osteotomia de angulação
– Cabeça não viável:
– < 21 anos: artrodese – 21 – 60 anos: prótese ou artrodese – 60 anos: prótese
– Tipos de tratamento
– Osteossítese: troca de fixação interna
– Até 2-3 semanas após a lesão, pode-se tratar como fratura aguda

Osteotomias
– De desvio (McMurray): logo proximal ao trocanter menor
– Não é mais utilizada
– De angulação (Schanz): pelo trocanter menor ou logo distal
– Objetivo: mudar a inclinação do traço de fratura
– Valgização não deve ser excessiva  reduz braço dos abdutores
– Atroplastia
– Artrodese

Pseudoartrose do fêmur

– Maioria pode ser tratada com haste intramedular
– Se haste prévia, trocar por uma de diâmetro maior

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Última atualização porMarcioR4

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