Fratura dos ossos do antebraço

Definição

– fratura (fx) da diáfise do rádio e/ou ulna no adulto

Epidemiologia

– homens
– relativamente só perde em freqüência de Fx exposta para as Fx da tíbia

Fisiopatologia

– rádio e ulna são unidos pelo supinador, pronador redondo e pronador quadrado que tendem a aproximar os dois ossos quando ocorre Fx
– arqueamento radial (lateral) é essencial para a prono-supinação
– membrana interóssea: oblíqua de proximal no rádio para distal na ulna / área central mais espessa com 3,5 cm largura, se incisada diminui 71% da estabilidade (incisão do complexo da fibrocartilagem triangular diminui 8% da estabilidade e incisão do complexo da fibrocartilagem triangular + membrana interóssea proximal à faixa central diminui 11% a estabilidade) / principal responsável pela sustentação longitudinal do rádio quando a cabeça radial está ausente
– complexo da fibrocartilagem triangular é o principal estabilizador da ARUD
– – 60% das Fx do antebraço têm lesão da ARUD

Nível Fx rádio:
– distal ao supinador e proximal ao pronador redondo: fragmento proximal supinado
– distal ao pronador redondo: fragmento proximal neutro ou ligeiramente supinado
– – músculos bíceps e supinador exercem forças de rotacionais nas fraturas do 1/3 proximal rádio
– – distalmente no rádio, os músculos pronador redondo e pronador quadrado exercem forças rotacionais e de angulação

Fx ulna tendem a ser afetadas por forças angulares, sendo o fragmento proximal desviado em direção ao rádio

Traço distal ao pronador redondo, fragmento proximal neutro e distal pronado. Traço entre o pronador redondo e o supinador, fragmento proximal supinado e distal pronado.

Mecanismo de Trauma

– mais freqüentes: acidentes automobilísticos e motociclísticos (acredita-se que a maioria seja por impacto direto)
– atividades esportivas
– queda de uma certa altura
-“Fx do cassetete”: golpe direto na diáfise da ulna
– – Fraturas da ulna sem instabilidade da cabeça radial – “night stick”
– – Comuns (trauma direito)
– – Classificação de Dymond
– – – Sem desvio
– – – Com desvio: >10º angulação ou > 50% deslocamento diâmetro da diáfise
– PAF
– – energia maior do que a da Fx Colles

Quadro Clínico e Exame Físico

– dor, deformidade, perda da função do antebraço
* crepitação (o examinador não deve tentar obter crepitação, porque acarretaria dores e lesão ainda maior dos tecidos moles)
– neurovascular
síndrome compartimental (teste clínico mais adequado é a extensão passiva dos dedos e sintoma diagnóstico mais importante é o endurecimento palpável do compartimento flexor)

Exames de Imagem

– RX AP e P incluindo punho e cotovelo (descartar Monteggia e Galeazzi)
– RX da tuberosidade bicipital do rádio (RX inclinado 20g na direção do olécrano com a ulna apoiada sobre o chassi) para avaliação da rotação do fragmento proximal visando adequar o fragmento distal à rotação adequada (usado principalmente no tratamento não cirúrgico)

Classificação

Classificação OTA para fraturas da diáfise dos ossos do antebraço
Classificação OTA para fraturas da diáfise dos ossos do antebraço

OTA (22):
1 – só ulna, 2 – só rádio (exceção C2), 3 – rádio + ulna
– A1: Simples Ulna, rádio intacto – A2: Simples Rádio, ulna intacta – A3: Simples, Ambos
– B1: Cunha Ulna, rádio intacto – B2: Cunha Rádio, ulna intacta – B3: Fx Ambos (cunha em um, cunha ou traço simples no outro)
– C1: Complexa Ulna (rádio intacto ou traço simples ou cunha)- C2: Complexa Rádio (ulna intacta ou traço simples ou cunha) – C3: Complexa em Ambos

Descritiva:
– fechada ou aberta
– localização
– cominuta ou segmentar
– deslocamento
– angulação
– alinhamento rotacional

Diagnóstico Diferencial

Fx-lux Monteggia >
Fx-lux de Galeazzi >

Tratamento Não-cirúrgico

– Fx isolada da ulna estável (angulação < 10 graus e deslocamento < 50% do diâmetro da diáfise): tala gessada 7-10 dias e depois órtese funcional por 4-6 semanas
– Fx não deslocada do rádio: gesso axilo-palmar até consolidar com controle radiográfico seriado (se deslocar é cirúrgico)
– Fx não deslocada dos dois ossos do antebraço: gesso axilo-palmar em prono-supinação neutra com tipóia fixada proximal a Fx por 4 semanas, com controle radiográfico semanal (se deslocar, cirurgia) e gesso antebraquio-palmar até consolidação

Tratamento Cirúrgico

Auxílio na redução: o tubérculo radial fica aparecente na supinação e fica sobreposto na pronação.

Redução começa pelo osso com Fx mais simples

Placas 3,5 mm com ou sem parafuso interfragmentar:
– mínimo de 6 corticais em cada lado da Fx, sendo o ideal 6 corticais de cada lado para Fx transversas e mínimo de 8 corticais para os demais tipos; para Fx cominutas é recomendado utilizar placas de 10 a 12 furos
– nenhum parafuso deve ficar mais próximo que 1cm da Fx, mesmo que isso exija deixar um orifício vazio
– ordem dos parafusos: primeiro cêntrico (na axila-ângulo obtuso da Fx), segundo excêntrico, após esses pode-se: passar o interfragmentário e o resto cêntrico OU o resto cêntrico e o interfragmentário por último; pode-se acrescentar mais um parafuso excêntrico antes de passar o interfragmentário (o importante é que NÃO se começa com o interfragmentário pela placa)

– placa DCP: permite angulação do parafuso de 25 graus longitudinalmente e 7 graus transversalmente
– placa LC-DCP: permite angulação do parafuso de 40 graus, compromete menos que a DCP a rede capilar do periósteo por ter sua área de contato placa-osso (“pegada”) reduzida

Vias de acesso:
– via Thompson: do EL úmero ao estilóide do rádio-Manual AO OU centro do punho-Campbell, entre ERCC e ECD
– – manter o arco radial: molda a placa
– via de Henry: do sulco entre o braquiorradial e a inserção do bíceps ao estilóide do rádio, entre braquiorradial e FRC
– via ulna: sobre a borda posterior da ulna, entre EUC e FUC

Periósteo: desnudado o suficiente para colocar a placa (placa sobre o osso); deslocado apenas 1mm em cada fragmento (placa sobre o periósteo)

Enxerto: indicações relativas – cominuição maior que 1/3 da circunferência / cominuição que impossibilite compressão interfragmentária / Fx exposta ou cominuta

Fx exposta:
– Gustilo I, II e IIIA: LC + desbridamento + RAFI com placa
– Gustilo IIIB e IIIC: LC + desbridamento, deve ser considerado o uso do fixador externo, e, caso utilizado, deve ser convertido para placa após cicatrização das feridas
– momento do uso do enxerto, se utilizado: no momento do fechamento definitivo da ferida ( a partir do “second-look”)

Fx segmentar rádio: usar 2 placas DCP ou LC-DCP ortogonais (ângulo reto entre elas)

Fx segmentar ulna: pode usar 2 placas DCP ou LC-DCP ou 2 placas 1/3 cano superpostas

Pós-operatório

– paciente confiável e fixação estável: sem imobilização e exercícios ativos delicados para cotovelo, punho e mão já no 2º PO
– paciente não confiável ou fixação duvidosa: tala axilo-palmar por 6 semanas, com remoção temporária durante o banho e durante a fisioterapia supervisionada a partir da segunda semana

Complicações

– infecção
– lesão neurológica: se no momento do trauma e conseguida redução satisfatória espera até 3 meses para explorar; lesão iatrogênica é mais freqüente em ramos do nervo radial (via de Thompson -> NIP, via de Henry -> ramo sensitivo nervo radial)
– lesão vascular: quando os 2 vasos forem patentes, 1 poderá ser ligado, se a mão estiver com fluxo adequado / baixos índices de reperfusão devido a trombose quando 1 das artérias é reparada e a outra estiver intacta, portanto em lesão de 1 das artérias, se a outra mantiver fluxo adequado para a mão, não é obrigatória a reparação
síndrome compartimental
– sinostose radio-ulnar: fatores de risco -> TCE, trauma alta energia, infecção, Fx 2 ossos no mesmo nível, abordagem cirúrgica após 2 semanas, única incisão para reparar Fx dos 2 ossos, enxerto próximo à membrana interóssea, parafusos compridos
– – Tipos:
– – – tipo1: distal intra-articular (pior prognóstico)
– – – tipo 2: 1/3 médio e distal extra-articular (melhor prognóstico e mais comum)
– – – tipo3: 1/3 proximal
– – Momento da cirurgia é após 1 ano e antes de 3 anos.
– – Deve ser aliada a indometacina 25mg 3x/d por 3 semanas ou RT com baixas doses
– refratura: se a placa for removida cedo demais; RMS de rotina NÃO é recomendada, se indicada, esperar no mínimo 18-24 meses
– consolidação viciosa

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Última atualização porMarcioR4
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