Síndrome compartimental

Definição

– Aumento da pressão no interior de um espaço osteofascial fechado, que reduz a perfusão capilar até um nível inferior àquele necessário para que seja mantida a viabilidade dos tecidos.
– esta situação pode ser gerada por dois mecanismos: aumento do volume no interior de um espaço fechado e redução do tamanho deste espaço.

Epidemiologia

– Mais comumente estão envolvidos compartimentos com estruturas fasciais ou ósseas relativamente não-complacentes, especialmente compartimentos anterior e posterior profundo da perna e volar do antebraço.
– pode ocorrer em qualquer local em que o músculo esquelético esteja envolvido por quantidade substancial de fáscia: nádega, coxa, ombro, mão, pé, braço e músculos paraespinais lombares.

Fisiopatologia

fisiopatologia da síndrome compartimental

– Condições clínicas que podem acarretar síndrome compartimental (SC) são: fraturas, lesões dos tecidos moles, lesões arteriais, overdose de drogas, compressão dos membros, queimaduras, inchaço pós-isquêmico, curativos constritivos e aparelhos de gesso muito apertados
– o aumento do volume no interior do envoltório fascial impermeável ou a redução do tamanho do espaço elevam a pressão exercida sobre os tecidos, excedendo a baixa pressão existente nas arteríolas intramusculares, ocasionando redução do fluxo sanguíneo na anastomose capilar e o desvio do sangue dentro do compartimento. Se a duração da redução desse fluxo for considerável, a isquemia microcirculatória ocasionará a necrose dos tecidos presentes no interior do compartimento.
– à medida que aumenta a concentração de cálcio intracelular, decorrente da isquemia, a água flui para as fibras musculares complicando ainda mais o problema.
– pressão compartimental normal: 4 mmHg
– Mubarak e Hargens: pressão de 30 mmHg é crítica para oclusão da microvasculatura compartimental.
– Matsen: pressão de 45 mmHg diagnostica SC.
– isquemia total de 8 horas: alterações muscular e nervosa irreversíveis
– método mais adequado: utilização da pressão arterial média com o coeficiente Delta-P (PAM menos pressão compartimental).
– limiar para Delta-P é 40 mmHg, após o qual é indicado descompressão cirúrgica.
– Whitesides: uso da pressão diastólica, com fasciotomia indicada diante de diferença de 20 mmHg ou menos.
– McQueen e Court-Brown: pressão diferencial inferior a 30 mmHg para indicação de fasciotomia.
– as pressões compartimentais devem ser interpretadas à luz do grau de traumatismo imposto aos tecidos moles e da PAM do paciente, bem como em função dos sinais e sintomas clínicos.

Quadro clínico

– No passado considerava-se os 5 P’s (pain, paralysis, paresthesias, pallor e pulselessness), mas estes somente estão presentes na SC bem estabelecida, quando fasciotomias já não têm resultados bem sucedidos na manutenção da função do membro

Sintomas:
– dor desproporcional ao que se poderia esperar em relação à lesão sofrida pelo paciente
– dores que não cedem
– nenhum alívio após a retirada dos aparelhos de gesso ou bandagens
– parestesia na extremidade afetada (desenvolve-se após considerável comprometimento do fluxo sanguíneo)
– funcionamento dos nervos interrompe-se após 2 horas de isquemia total

Exame físico

– Dor à palpação do compartimento
– compartimento tenso ou inchado
– aumento da dor com a distensão dos músculos do compartimento
– deficiência sensorial do nervo que atravessa o compartimento
– fraqueza muscular
– pulso está presente no início da SC, mas desaparece posteriormente durante o desenvolvimento
– o reenchimento capilar também está presente no início

Medida da pressão compartimental

Medição da pressão intracompartimental

– Suma importância nos pacientes com trauma craniano
– pacientes incapazes de reagir à dor com inchaço do compartimento têm indicação absoluta para mensuração da pressão
– é complemento da avaliação do paciente
– técnicas para medida da pressão: infusão de Whitesides, dispositivo de Stic, cateter de mecha e cateter de fenda
– a maior pressão nos tecidos foi geralmente registrada ao nível da fratura ou a uma distância de 5 cm da mesma

Tratamento

Inciodência e tratamento da síndrome compartimental

Antebraço e mão

Antebraço
– três compartimentos: volar, dorsal e feixe móvel
– compartimentos são interligados

Mão: quatro compartimentos interósseos dorsais, três palmares, e os compartimentos hipotênar, tênar e adutor

– fasciotomia do antebraço: via volar de Henry, via volar-ulnar ou ziguezague numa única incisão total da pele
– se anestesia do mediano ou fraqueza dos intrínsecos por ele inervados, deverá ser explorado no antebraço proximal, adicionalmente à descompressão do túnel do carpo
– fasciotomia dorsal se pressão continuar elevada: inicia 2 cm distal ao epicôndilo lateral seguindo em linha reta na direção da linha mediana do punho por 7 a 10 cm

– compartimentos interósseos dorsal e volar e adutor do polegar: duas incisões longitudinais no dorso da mão, entre segundo e quarto metacarpais
– tênar e hipotênar: incisões longitudinais do lado radial do primeiro metacarpal e lado ulnar do quinto metacarpal
– nos dedos: fasciotomia na face ulnar dos dedos indicador, médio e anular, e radial no polegar e mínimo (poupa ramos dorsais dos nervos digitais nas faces onde se necessita maior sensibilidade)

– fechamento das incisões a partir do 5º dia
– enxerto de pele parcial ao redor do 10º dia se não for possível fechamento secundário

Contratura Isquêmica de Volkmann
– decorrente de necrose dos músculos devido a isquemia irreversível
– posição característica: flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho e adução do polegar, com metacarpofalângicas estendidas e interfalângicas flexionadas
– – se contratura leve: imobilização dinâmica, treinamento funcional e uso ativo dos músculos. Depois de 3 meses, as unidades musculotendíneas podem ser liberadas ou alongadas. Entretanto, se múltiplas unidades comprometidas indica-se abaixamento muscular
– – contratura moderada: compromete flexores profundos, flexor longo do polegar e possivelmente flexores do punho associado a alterações sensitivas do mediano e ulnar. Trata com abaixamento muscular, neurólise e excisão das massas fibróticas. Transferências de tendão e liberação completa dos flexores do punho e dedos em caso de falta de atividade útil dos flexores
– – contratura grave: compromete flexores e extensores, com nervos estrangulados entre músculos contraídos e cicatriciais. Tratamento é excisão precoce de todos os músculos necróticos e neurólise do mediano e ulnar. Transferências tendíneas como procedimento secundário. Se indisponibilidade de motores para restaurar flexão dos dedos: transferência de músculo inervado livre (grácil)

Perna

– Quatro compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo
– Anterior: músculos tibial anterior, extensores longos dos dedos e do hálux, e fibular terceiro, nervo fibular profundo e artéria tibial anterior que continua como artéria dorsal do pé
– Lateral: músculos fibulares longo e curto, e nervo fibular superficial, que se divide para formar os ramos cutâneos dorsal medial e dorsal intermédio do pé
– Posterior superficial: músculos gastrocnêmio, sóleo e plantar (inervados pelo tibial e irrigados pela tibial posterior e fibular, que se localizam no compartimento posterior profundo), e nervo sural
– Posterior profundo: músculos tibial posterior, e flexores longos do hálux e dos dedos

Três técnicas de descompressão, mas as duas mais utilizadas são o método de duas incisões e e o método de só uma incisão que envolve uma abordagem perifibular (a terceira era fibulectomia que foi abandonada)
– Perifibular:
– – incisão lateral reta, iniciada ligeiramente posterior e paralela à fíbula a vai até ponto acima do maléolo lateral
– – libera fáscia entre sóleo e flexor longo do hálux, tendo acesso aos dois compartimentos posteriores
– – parte anterior da incisão deve, logo em seguida, ser mobilizada para expor e descomprimir compartimentos anterior e lateral
– Dupla incisão:
– – abordagem ântero-lateral para descomprimir compartimentos anterior e lateral. Incisão a meio caminho entre diáfise fibular e crista da tíbia
– – abordagem póstero-medial para descomprimir compartimentos posteriores. Incisão 2 cm posterior à borda posterior da tíbia

Técnica de sutura “cordão de sapato” para fechamento secundário

– Número de compartimentos controverso, em geral cinco
– descompressão exige três incisões separadas: duas dorsais paralelas, sobre diáfises do segundo e quarto metatarsais e outra na parte posterior do pé localizada na face medial do calcâneo

Complicações

Complicações da síndrome compartimental

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Última atualização porMarcioR4

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