Isquemia de Volkmam

Condição relacionada á uma elevada pressão dentro de um compartimento muscular reduzindo a perfusão capilar abaixo de um nível necessário para viabilidade dos tecidos.

Tipos

Divide-se em: aguda (mais grave, pode levar a necrose se não houver uma rápida descompressão, está relacionada a trauma, vasculopatias, iatrogenia) e crônica (relacionada a exercícios físicos intensos, elevando a pressão intracompartimental, resolve-se com repouso)

Síndrome do esmagamento ou rabdomiólise corresponde ao envolvimento de vários compartimentos com grande extensão de necrose muscular e repercussão sistêmica

Local de acometimento

Compartimentos passíveis de envolvimento (o MMII é abordado em síndrome compartimental):

– Deltóide : delimitado pela fascia do deltóide e úmero, contém o músculo deltóide, nervo axilar e artéria circunflexa umeral posterior

– Braço anterior: composto pelo bíceps, braquial, artéria braquial, veia basílica, nervo musculocutâneo (o nervo mediano e ulnar apenas cruzam o compartimento).

– Braço posterior : composto pelo tríceps e nervo radial

– Antebraço: volarmente é composto pelos pronadores e flexores do punho, nervo mediano e ulnar. Dorsalmente é composto pelos extensores do punho e dos dedos

– Mão: palmar central (flexores superficiais e profundos, lumbricais), tênar (abdutor, oponente,flexor longo e curto do polegar), hipotenar (abdutor, oponente, flexor do dedo mínimo), interósseos (são compartimentos separados onde cada um contém os interósseos dorsais e palmares e o 1º compartimento ainda possui o adutor do polegar)

Fisiopatologia

A isquemia de Volkmam no antebraço levando a necrose e conseqüente fibrose muscular. Afeta com maior freqüência o flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e nervo. Postula-se que a fisopatologia seja a seguinte:
1- Necrose muscular secundário a isquemia e
2- Formação de substâncias vasodilatadoras, levando ao edema intramuscular
* Compressão externa devido a imobilizações apertadas
3- Aumento da pressão intríseca do músculo
4-Pressoreceptores do próprio músculo desencadeiam um vasoespasmo reflexo agravando a isquemia (ciclo destrutivo)

Contratura da Isquemia de Volkmam
Contratura de Volkman

Estágios de Ottolenghi

Contratura de Volkmann -> lesões vasculares(5%) –> evolui em estágios (Ottolenghi)
1ª – gangrena maciça
2ª necrose muscular parcial e gangrena periférica
3ª – fibrose isquêmica(contratura de Volkmann)
4ª – circulação deficiente não aparente em repouso,mas presente em atividade.

Quadro clínico

Os sinais indicativos de isquemia são os 04 “P” de Griffths (inglês): dor intensa é o sintoma mais importante (exacerbada pela extensão passiva dos dedos), paralisia (se presente é indicativo de isquemia já estabelecida), palidez (ou cianose), ausência de pulso (pode ou não estar presente, pois sua pulsação pode desaparecer apenas quando todo sistema vascular estiver em espasmo). Outros sinais clínicos detectáveis são: edema acentuado e aumento da tensão palpável .

Diagnóstico

É feito pela mensuração da pressão intracompartimental (Método de Mubarak e Rorabeck), mediante a colocação de um cateter no interior do compartimento (após anestesia) e conectado a um dispositivo de leitura digital.

Tratamento

Caso a pressão exceda 30 mmhg, indica-se a fasciotomia de urgência. É óbvio que não se pode deixar de agir diante da ausência do aparelho, pois o intervalo entre a lesão e a sua correção não deve ultrapassar 08 horas.

É preferível errar por uma fasciotomia desnecessária do que assumir o risco de uma lesão irreversível.

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