Método utilizado há mais de cem anos
A ortopedia segundo o médico francês Nicolas Andry, é “arte de corrigir e prevenir deformidades em crianças”. A reconstrução e alongamento ósseo é uma especialidade da ortopedia que visa corrigir desigualdades de comprimento de membros inferiores ou superiores e trata deformidades de causa congênita, traumática ou neurológica em crianças e adultos. Pode ser usado para fins estéticos nos casos de baixa estatura. As cirurgias de alongamento ósseo tiveram seu desenvolvimento após divulgação dos conhecimentos de Gavrill A Ilizarov em 1951 na cidade de Kurgan, Sibéria, onde desenvolveu uma metodologia com uso de fixador externo circular, conhecido popularmente por “gaiola” na qual baseada em estabilidade, ritmo e periodicidade é possível formar o tecido ósseo com mesma resistência e características própria dos ossos. Os fixadores externos evoluíram muito com o passar dos anos tanto em qualidade quanto tecnologia, desta forma, existe hoje aparelhos de materiais mais leves e resistentes como os de alumínio e fibra de carbono que tornam o tratamento menos doloroso.
Princípios da Fixação Externa
Técnica minimamente invasiva
Não deve ser utilizado em situações em que placas e hastes são mais adequadas
2 objetivos:
A) Controle de Danos
B) Tratamento Definitivo de fraturas e reconstrução pós-traumática
Controle de danos
Montagens para controle de danos (CD) foram primariamente usadas para fraturas que não aceitavam outros métodos disponíveis no momento
Casos mais extremos: mais infecção e pseudoartrose
Conforme placas e hastes melhoraram, surgiu era do cuidado precoce total: fraturas em politraumas fixadas definitivamente (<24 a 48 h)
Após notou-se que nem todos pacientes beneficiariam-se dessa conduta
Era controle de danos: até condições sistêmicas melhores, FE tem se tornado indicação definitiva para estágios precoces do politrauma
Montagens para Tratamento Definitivo
Inicialmente construção rígida, máxima estabilidade: melhor ambiente para cura de tecidos moles e estágios precoces de consolidação óssea
Porém este ambiente não deve ser mantido indefinidamente: stress-shielding do sítio da fratura pode levar a pseudoartrose osteopênica (desafiante para tratar)
Permitir carga progressiva ou flexibilizar FE para estimular cura
Atividade biológica existente (calo ósseo precoce) – lenta e progressiva transferência de carga
Fatores que contribuem para rapidez e natureza da consolidação óssea: localização da fratura, natureza do fluxo sanguíneo e método de fixação (pino ou fio)
Fixador em anel permite micromovimento axial controlado
2 elementos a conhecer melhor :
– como otimizar transferência de carga
– como saber quando a fratura curou
Se carga excessivamente rápida, fios afrouxam e transferem carga para a montagem
Montagem estável é confortável
Calo ósseo –> atividade biológica –> vascularização –> flexibilizar FE
Se não existe atividade biológica –> enxerto ósseo ou ressecção e transporte devem ser considerados
Pino – tecnologia, desenho e aplicação
Muitos designs
Racha filosófica com relação ao melhor modo de colocar os pinos
Escavação mecânica e necrose térmica são deletérios à longevidade dos pinos
Mais importante fator pode ser manejo de partes moles ao redor dos pinos
– Pré-perfurados: brocas devem ser bem afiadas, menos necrose térmica .
Comprovado balanço durante colocação manual pode levar a deformação cônica do córtex proximal
Spade-tipped pin : gera suficiente calor para necrose cortical. Em metáfise é vantajoso
– Subsequentemente inventou-se pinos com pontos de broca com fresa cortante (auto-perfurantes ou auto-fresantes) seguida das roscas para fixação : permite controle do calor e de complicações mecânicas e colocação em um tempo, sem balanço da mão
Alguns dizem que levam a desgaste das roscas do córtex proximal
Estudos demonstram que apesar de parecer mais agressiva, colocação de pinos auto-brocantes e auto-fresantes com perfurador gera menos calor, tendo em vista que envolve menos tempo de contato friccional e evitaria balanço da mão
– Pinos revestidos com prata tem demonstrado vantagens teóricas em reduzir infecção do trato, mas ainda não foi comprovado clinicamente
– Pinos revestidos com hidroxiapatita tem demonstrado melhor fixação e longevidade
Desenho dos fixadores
Instrumentos com barra simples tem dificuldade em manter alinhamento da fratura
Portais ou corredores de segurança para colocação dos pinos no braço, coxa e perna >
Empresas têm desenvolvido melhores conexões, bastante úteis para fixação modular unilateral
Resultados ruins na literatura do fixador híbrido provém da sua utilização em estudos com casos inerentemente ruins.
Fixador externo e Ressonância Magnética (RM)
Campo magnético pode causar correntes elétricas em montagem mesmo que componentes individuais não sejam magnéticos. Isto é verdadeiro mesmo quando fibra de carbono ou outro material não metálico é usado.
Teoricamente pode gerar calor nos materiais. Poucos ou nenhum dado clínico considerando este fenômeno
FE pode descalibrar a RM
Recomenda-se colocar conexões o mais distante possível da área de interesse na RM
FE como fixação definitiva
Técnica baseada no conceito de base estável ensinado por James Hutson: cada segmento tem configuração estável de pinos ou fios e módulo de fixação externa (anel, barra)
Então conecta-se estes módulos como desejado
Pose-se usar barra comum para mais de um segmento, porém deve se assegurar da estabilidade em cada segmento independente
– 3 a 4 fios ou pinos em metáfise e 3 pinos para diáfise, tendo em vista poder remover em 1 ou 2 semanas para desestabilizar montagem e estimular cicatrização.
Remover barras, ajustá-las, remover pinos ou fios podem amolecer a montagem
Modular ou monolateral na tíbia: utilizar ântero-medial, já que o centro de gravidade é medial durante apoio unipodal (minimizar efeito cantilever)
Híbrido da tíbia, flexibilizar:
1 – remover barra lateral da forma delta
2 – distanciar barra principal da pele
3 – reduzir nº de pinos ou fios em cada segmento
Observação: somente dinamizar quando existe evidência radiográfica e clínica de cura em evolução (função sem dor e calo em evolução)
FE para controle de danos
Úmero: pino de 5 mm ântero-lateral proximal e póstero-lateral distal. Fios finos ou pinos de 4mm podem ser usados em fragmentos muito distais
Antebraço: bordo subcutâneo da ulna, 3mm (distal) ou 4 mm (proximal). Rádio não é adequado para fixação percutânea, sendo recomendada abordagem aberta
Pelve: Pinos de 5 mm .Livro aberto prefere-se sair medial, compressão prefere-se sair lateral
Fêmur: 5 mm, ântero-laterais
Tíbia: 5 mm ântero-medial
Joelho: ântero-medial tíbia e ântero-lateral no fêmur (ziguezague)
Tornozelo: 2 pinos posteriores no calcâneo, mas pode-se usar 4 ou 5 mm transfixando calcâneo
Base estável:
– Criar duas bases
– Não conectar barra intermediária com pinos, conectar barra com barra
– Esticar partes moles durante inserção
– Técnica para aplicação do fixador externo uniplanar >
Cuidado com pino:
– Locais mais propensos a complicar são os com cobertura de tecidos moles maior e aqueles sujeitos a maior movimento de tecidos moles
– Estabilizar tecidos moles é mais importante que agente de limpeza. Exemplo: gazes entre barra e pele evitando o movimento da mesma
Trajeto do pino infectado:
– Manejá-lo o mais rapidamente possível
– Qualquer pino instável e associado com inflamação é removido
– Pinos estáveis associados com inflamação e transudato são mantidos – estabilizar pele e mupiromicina pomada
– Pinos com inflamação e purulência estão em grande risco: mesmas medidas anteriores + ATB oral (cefalexina ou levofloxacina)
Para conversão a fixação interna: 1 a 2 semanas de brace
Broquear e curetar tratos de entrada dos pinos no osso e antibioticoterapia (ATB)