Fratura de Monteggia

• Raras <5% das fraturas do antebraço

Diagnóstico

Inchaço ao redor do cotovelo, deformidade, dor edema e equimose.
Lesões neurológicas (nervo radial) em tipos II e III de bado é lesão do nervo interósseo anterior e ulnar

Exames de imagem

• RX – Lateral do cotovelo (verdadeira)
Úmero e antebraço apoiados na chapa com flexão de 90º

Classificação de BADO

Tipo Cabeça do rádio Fratura da ulna
I (70%)
– Mecanismo: pronação forçada do antebraço ou golpe direto sobre a ulna na face posterior
– Equivalentes do tipo I
– luxação anterior isolada da cabeça radial
– fratura da ulna e rádio proximal, incluindo do colo do rádio
– luxação do cotovelo com ou sem fratura do rádio proximal
Luxação anteriorQualquer nível, com angulação anterior
II (15%)
– Muito rara em crianças
– Mecanismo: carga longitudinal com flexão de 60º
– Equivalentes do tipo II
– Fratura epifisária da cabeça radial ou fratura do colo do rádio
– Luxação posterior do cotovelo
Luxação posterior ou posterolateralFratura com angulação posterior
III (20%)
– Associada a lesão do nervo radial, principalmente do interósseo posterior
– Associação com obstrução à redução da cabeça radial
– Ocorre praticamente só em criança
– Mecanismo de lesão:
– Estresse em varo no cotovelo em combinação com queda sobre a mão espalmada
– Combinação de hiperextensão + pronação
– golpe direto sobre a face interna do cotovelo
Luxação lateral ou anterolateralFratura da metáfise ulnar
IV (5%)
– Raro em crianças
– Mecanismo: hiperpronação ou traumatismo direto
Luxação anterior + fratura do 1/3 proximal do rádioFratura da ulna no mesmo nível da fratura do rádio

I – Fratura em qualquer ponto da diáfise com angulação antrior da fratura e luxação anterior de cabeça radial
– Mecanismo –> Evans –> pronação forçada do antebraço.
– Equivalente –> fratura da diáfise ulnar e fratura da cabeça ou colo radial
– Redução: Aplica-se tração com antebraço em supinação e extensão, reduz-se a angulação da ulna, manobra que em geral reduz a cabeça do rádio. Quando se consegue a redução, o cotovelo é imobilizado em supinação e flexão de aproximadamente 100º, ou quanto o edema do cotovelo permitir.

II – Fratura diáfise ulnar com angulação posterior na fratura e luxação póstero-lateral da cabeça radial.
– Mecanismo –> Penrose –> cotovelo flexionado e força causando lux posterior.
– Equivalente –> luxação posterior do cotovelo com fratura angulada posteriormente da diáfise ulnar e fratura da cabeça ou colo radial.
– Redução: Tração em extensão e supinação, corrigindo a angulação da ulna e pressionando a cabeça do rádio e manutenção com 70° de flexão.

III – Fratura da metáfise ulnar com lux lateral ou antero-lateral da cabeça radial
– Mecanismo –> Mullick
– – Antebraço supinado e cabeça radial deslocada póstero-lateral
– – Antebraço pronado –> cabeça do rádio desloca ântero-lateral
– Redução: Tração em extensão e abdução supinando o antebraço, enquanto se faz pressão sobre a ulna e sobre a cabeça do rádio. Enquanto a angulação lateral é corrigida, a supinação do antebraço tende a reduzir a cabeça do rádio pela tensão do ligamento interósseo entre rádio e ulna. A imobilização é feita em flexão de 110°, por 4 a 6 semanas.

IV – Fratura do 1/3 proximal rádio e ulna, no mesmo nível com luxação anterior da cabeça radial
– Mecanismo –> Bado –> lesão tipo I + fratura diafisária do rádio.
– Redução: Tentando o linhamento da ulna, fazendo forte supinação, tentando reduzir a ulna e cabeça do rádio. Redução difícil.

Júpiter – ampliou a classificação de BADO com subdivisão do tipo II
IIa – fratura da ulna envolvendo o olecrano distal e processo coronóide
IIb – fratura da ulna na junção entre metáfise e diáfise distal ao processo coronóide
IIc – fratura da diáfise da ulna
IId – fratura da ulna estendendo-se ao longo 1/3 proximal da metada da ulna

Freqüência das lesões: I > III > II > IV

Abordagem das fraturas de Monteggia

• Incisão cutânea abordando diretamente a ulna
• Evitar lesão ulnar
• Abordar apenas o periósteo que recebeu a placa
• Placa sobre a musculatura extensora ou flexora – sob a musculatura extensora é preferível, devido a facilidade de prolongar proximalmente e expor a cabeça radial e evitar mobilizar o nervo ulnar

– Via de acesso direto para a ulna

Tratamento

Sempre cirúrgico – conservador pode ser feito em crianças

RAFI com placa DCP 3.5mm dorsal + redução fechada da luxação da cabeça radial (tração e pressão na cabeça radial)
– placa medial ou lateral pode ser usada – não ideal

Lesões do tipo I

Mecanismos de lesão:
– Teoria do traumatismo direto: Traumatismo direto sobre a borda posterior do antebraço
– Teoria da hiper pronação
– Teoria da hiperextensão
– – Hiperextensão: queda sobre a mão espalmada com momento anterior
Luxação da cabeça radial: rádio é deslocado anteriormente por contração do bíceps
Fratura da ulna: peso do corpo transferido para a ulna que falha em tensão com fratura oblíqua

Tratamento:

Conservador: correção da deformidade ulnar, manter redução estável da cabeça radial e aliviar as forças musculares deformantes
– 1ª etapa: redução da ulna:
– – Restabelecer comprimento com tração longitudinal em supinação relaxada
– – Correção da deformidade angular com pressão direta
– – Deve-se corrigir deformidade plástica de fratura em galho verde
– – Evita recorrência de luxação da cabeça radial
– – Desvio aceito: até 10º de angulação com redução concêntrica da cabeça radial
– 2ª etapa: redução da cabeça radial
– – Flexão do cotovelo a ≥ 90º + pressão sobre a região anterior da cabeça radial
– – Imobilização com 110 a 120º de flexão, prono-supinação neutra

Cirúrgico: falha na redução ulnar ou na cabeça radial

Tipo II

Tratamento:

– Conservador
– – Redução fechada por tração longitudinal com 60º de flexão
– – Imobilização em extensão

– Cirúrgico: sem indicações precisas

Tipo III

Risco de lesão do nervo radial, particularmente do interósseo posterior

Tratamento:

– Conservador na maioria dos pacientes: imobilização com flexão de 110º

Tipo IV

Quadro clínico similar a do tipo I

Tratamento:
– Transformar tipo IV em tipo I para reduzir a cabeça radial
– Estabilização da fratura radial, restauração do alinhamento ulnar e redução concêntrica da cabeça radial

Conservador: pode ser tentado se fraturas em galho verde

Fraturas expostas

– debridamento, limpeza

Luxação da cabeça do rádio

• Cabeça radial redutível e estável –> placa
• Cabeça radial instável –> artrotomia + placa (01 ou 02 placas DCP 3.5mm + banda de tensão)
• Cabeça radial irredutível –> abordagem separada da cabeça do rádio –> cápsula anterior e ligamento anular

Fraturas da cabeça radial

– RAFI com reconstrução ou excisão da cabeça radial.
– Prótese de silicone –> retirar 12-24 meses após
– Prótese de aço –> permanente

Resultados satisfatórios

– Diagnóstico precoce
– Fixação rígida da ulna
– Redução exata da cabeça radial
– Mobilidade –> reabilitação

Critérios de Anderson

Excelente: consolidação ou perda da flexo-extensão < 10º
Satisfatório:
– consolidação com perda flexo-extensão < 20º
– Perda da rotação antebraço > 50%
Fracasso: consolidação viciosa, pseudartrose ou osteomielite crônica não resolvida

Retirada da placa

Tem se mostrado na literatura que a remoção da placa é mais danosa que a sua manutenção. Uma complicação bastante frequente é a fratura após a retirada (4-20%). As causas principais da refratura são as placas volumosas (4.5mm DCP) e remoção prematura. A densidade óssea não retorna ao seu normal antes de 21 meses. Outras complicações citadas são as infecções e lesões nervosas. Sua incidência varia de 10-20% e aumentam quando o procedimento não é feito por um ortopedista experiente. A remoção das placas é indicada em dor ou placa superficial na pele. Em um estudo, 67% paciente mantiveram algum tipo de dor após retirar a placa e 9% acreditam que a dor piorou.

Complicações

– Não reconhecimento da luxação da cabeça radial
– Lesão neurológica
– Lesão de nervo radial: 10-20%
– Complicação mais comum da fratura de Monteggia
– Mais comum do interósseo posterior – Mais associado a tipo I e III
– Lesão de nervo ulnar: raro
– Lesão de nervo mediano: baixo
– Lesão do nervo interósseo anterior
– Miosite ossificante

As complicações mais freqüentes da fratura-luxação de Monteggia é a paralisia do ramo radial profundo
– Neuropraxia radial: aguarda 6-12 semanas, se > persistir por amis de 12 semanas -> exploração nervo

Cuidados pós-operatório

– 1º curativo após 5-7 dias e substituir por tala ou prótese
– Mobilidade precoce 7-10 dias
– Rx semanal

> Arquivos de Apresentações em ppt

Armadilhas de Monteggia

Última atualização porMarcioR4

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