Fraturas expostas

Definição

São aquelas nas quais uma ruptura da pele e dos tecidos moles subjacentes se comunica diretamente com o osso fraturado e o hematoma subjacente. A área da lesão poderá ser contaminada por bactérias provenientes do meio externo. A falta da cobertura pelos tecidos moles sonega ao foco de fratura (fx) a sua habitual contribuição para o processo de consolidação do osso. O prognóstico das fx expostas será determinado principalmente pelo volume de tecidos moles desvitalizados e pelo nível e tipo de contaminação bacteriana (2 principais determinantes do resultado do tratamento).

Exame clínico das partes moles
Exame clínico das partes moles

Diagnóstico e manejo inicial

Clínico e radiográfico. Nem todos os diagnósticos são evidentes. O paciente deverá ser avaliado segundo os princípios do ATLS. Deve-se documentar a função neurovascular do membro. Uma vez documentado o estado das funções neurovasculares dos membros, todas fx e/ou luxações deverão ser alinhadas e reduzidas e corretamente entaladas. Caso o membro continue apresentando sinais de insuficiência vascular, deverá ser verificada a hipótese de lesão vascular.

Os restos de tecido e corpos estranhos (folhas, cascalho, grama) deverão ser manualmente removidos com pinças estéreis. Se o paciente for passar por cirurgia, os ferimentos poderão ser cobertos por bandagens estéreis até o debridamento definitivo. Se a cirurgia for demorar + 2h, prefere-se irrigar os ferimentos com 1 a 2 litros de solução salina, antes do curativo estéril. Culturas pré-desbridamento tem pouca utilidade. Assim que aplicado o curativo estéril, não deverá ser realizado nenhum exame adicional das lesões até a cirurgia. Fotografias são úteis do ponto de vista jurídico.

Pacientes com lesões pélvicas ou abdominais deverão ter o períneo examinado (toque retal e vaginal). A presença de crepitação (enfisema subcutâneo causado pelo ar aprisionado, devido a ferimentos expostos ou gangrena gasosa) e flutuação, decorrentes da dilaceração de tecidos moles ou desenluvamento, constituem sinais de lesões mais extensas, capazes de envolver todo membro. A hipótese de haver penetração intra-articular poderá ser descartada injetando-se solução salina ou azul de metileno, para distender a cápsula articular e observar se extravasa fluído do ferimento exposto.

A presença de terra no ferimento deverá chamar atenção para infecção por clostrídios (gram + anaeróbios). Deverá ser verificado se o paciente foi vacinado contra o tétano. Pacientes que tiverem sido vacinados no máximo 5 anos antes da lesão não precisarão de nova vacina; aqueles que tiverem sido vacinados há + de 5 anos do acidente deverão ser novamente vacinados; aqueles que nunca foram vacinados ou não conseguem lembrar a data da vacinação, deverão receber vacina + soro.

São necessárias pelo menos radiografias em AP e Perfil, incluindo uma articulação proximal e uma distal. Pacientes que apresentam membros gravemente deformados e articulações luxadas não deverão ficar esperando pelas radiografias, antes de serem reduzidas ou realinhadas. A presença de ar ou gases nos tecidos moles, revelada no RX inicial, constitui forte evidência de fx exposta.

Classificação

Gustillo e Anderson:

TipoFerimentoGrau de contaminaçãoLesões dos tecidos molesLesões ósseas
I< 1 cmDesprezívelMínimaSimples
II1< ferimento<10ModeradoModeradaCominuição moderada
IIIa> 10cm
ElevadoGrave, com esmagamentoCominuídas com possível cobertura tecidual
III b> 10cm
ElevadoPerda muito grave da coberturaCominuídas com possível cobertura tecidual
IIIc> 10cmElevadoPerda da cobertura + lesão vascular que necessita reparoCominuídas sem possível cobertura tecidual
Classificação de Gustilo e Anderson
Classificação de Gustilo e Anderson

Gustillo e Andersen: são consideradas tipo III as fraturas expostas segmentares, ocorridas no campo ou em ambientes altamente contaminados ou secundário a PAF (projetil de arma de fogo).

Sinais que modificam a classificação das fx expostas, independentemente das lesões cutâneas iniciais:

Contaminação: exposição ao solo, exposição à água (piscina, lago, rio), exposição à materiais fecais, exploração à flora bucal (mordidas), grave contaminação revelada pelo exame e demora no tto > 12h.

Sinais de mecanismo de alta energia: segmentação da fx, perda óssea, síndrome (sd) compartimental, mecanismo de esmagamento, extenso desenluvamento da pele e subcutâneo e necessidade de cobertura por retalhos.

Classificação de Tscherne das lesões de partes moles:

As lesões são rotuladas de acordo com a gravidade em 4 categorias diferentes. Junto com isso, a fx é rotulada como exposta (O-open) ou fechada (C-closed).
– Fx exposta grau I (O I): representada pela pele lacerada por um fragmento ósseo vindo de dentro. Há nenhuma ou pouca contusão da pele e as fx são resultado de trauma indireto. Fx tipo A pela AO. Fx por trauma direto, mesmo com pequena lesão de partes moles deve ser classificada como grau II.
– Fx exposta grau II (O II): são caracterizadas por qualquer tipo de laceração cutânea, com uma contusão cutânea ou de partes moles circunferencial, e por contaminação moderada. A lesão pode ser acompanhada por qualquer tipo de fx. Qualquer lesão grave, sem lesão neurovascular importante entra nesse grupo.
– Fx exposta grau III (O III): deve haver extensa lesão de partes moles, com lesão adicional a um vaso ou nervo importante. Toda fx acompanhada com isquemia e cominuição óssea grave pertence a esse grupo. Fx por projétil de arma de fogo (PAF) e sd compartimental também são grau III.
– Fx exposta grau IV (O IV): representam as amputações subtotais ou totais. Nas amputações subtotais, a ponte remanescente de partes moles não deve exceder ¼ da circunferência do membro.

Classificação de Tscherne das fx fechadas:

– Fx fechada grau 0 (C 0): ausência ou pequena lesão de partes moles. As fx são simples, por mecanismo indireto.
– Fx fechada grau I (C I): escoriação superficial ou contusão pela pressão do fragmento de dentro pra fora, fx simples ou mediamente graves (ex: fx-lx não reduzidas).
– Fx fechada grau II (C II): escoriações profundas contaminadas e contusões localizadas na pele e no músculo por meio de trauma direto. A sd compartimental iminente pertence a esse grupo. A lesão resulta de trauma direto com fx médias a graves.
– Fx fechada grau III (C III): contusões cutâneas extensas, destruição da musculatura, avulsão de tecido subcutâneo. Sd compartimentais manifestas e lesões vasculares entram nesse tipo. As fx são graves, a maioria cominutas.

Escala de Hannover:

Considera o tipo de fx segundo a classificação AO, a laceração da pele, as partes moles subjacentes, a vascularização, o estado neurológico, o nível de contaminação, uma sd compartimental, o intervalo entre a lesão e o tratamento e a gravidade geral da lesão no paciente são adicionados para fornecer pontuação total. A pontuação total é correlacionada com os tipos de fx exposta segundo a classificação de Tscherne.

Sistema de pontuação das lesões de partes moles da AO:

Lesões cutâneas abertas:
IO 1: ruptura da pele de dentro pra fora
IO 2: ruptura da pele de fora para dentro < 5cm, com bordas contusas
IO 3: ruptura da pele de fora para dentro, > 5cm, contusão aumentada bordas desvitalizadas
IO 4: considerável contusão em toda espessura, abrasão, desluvamento, perda cutânea.

Lesão de músculo/tendão:
MT 1: sem lesão muscular
MT 2: lesão muscular circunscrita, somente 1 compartimento
MT 3: lesão muscular considerável, 2 compartimentos
MT 4: defeito muscular, laceração tendinosa, extensa contusão muscular
MT 5: sd compartimental/sd esmagamento com ampla zona de lesão

Lesão neurovascular:
NV 1: sem lesão neurovascular
NV 2: lesão isolada de nervo
NV 3: lesão vascular localizada
NV 4: lesão vascular segmentar extensa
NV 5: lesão neurovascular combinada, incluindo amputação subtotal ou total

Lesões de partes moles em fx fechada (IC):
IC 1: sem lesão de pele
IC 2: contusão, sem laceração
IC 3: desenluvamento circunscrito
IC 4: desenluvamento extenso
IC 5: necrose por contusão

Fraturas por PAF

– metal não promove crescimento bacteriano
– remover paf se subcutâneo, mão / pé e articular (intra-articular ou intrabursal)

Três tipos distintos de PAF

Pistola ou rifle de velocidade baixa
– Dano tecidual pequeno com contaminação baixa
– – Desbridamento amplo não é necessário

Rifle de velocidade alta
– Dano extenso de partes moles
– Exposição ampla e desbridamento agressivo

Calibre alto a queima roupa
– Dano extenso de partes moles e osso
– Tratamento pode ser feito com osteossíntese definitiva

Baixa energia

– pequena lesão tecidual
– fratura simples

– Antibiótico
— Sem fratura não utiliza
— Com fratura -> sim -> cefalosporina

– Não produz cavitação
– lesão restrita ao trajeto
— NÃO EXPLORAR
— tratar como fechada

Lesão nervosa segue os mesmos critérios da fratura fechada, decorrente, em geral, da onda de choque e calor. Não tem indicação de realizar eletroneuromiografia no primeiros 30 dias.

Alta energia

– grave lesão de partes moles
– fraturas multifragmentadas

– Antibiótico
— Sempre -> cefalosporina + aminoglicosídeo

– LAVAGEM
– DESBRIDAMENTO

Irrigação e desbridamento

Melhor irrigação é a intermitente, pulsátil, de baixa pressão. Não há diferença entre a irrigação com solução salina normal ou acrescida com antibiótico. No entanto, a adição de um detergente (sabão de Castela) provou ser mais eficaz. O uso de polvidine não deve ser usado por ser tóxico aos osteoblastos. O rockwood recomenda irrigação com 6 l de solução para fx até IIIa, acrescentando bacitracina ao último soro. Para fx IIIb e IIIc ele utiliza 10 l. O ferimento causado pelo trauma, em geral deve ser ampliado para permitir melhor avaliação da lesão. A classificação definitiva da fx só deverá ser feita no momento do desbridamento. Nas fx pélvicas expostas, complicadas por laceração do reto ou cólon deverá ser realizada uma colostomia de desvio. O torniquete só será utilizado se for necessário controle de hemorragia grave.

Fasciotomia

Deve ser feita profilaticamente na maioria dos casos, principalmente após revascularizações. A pele não deverá ser suturada após a fasciotomia formal.

Antibióticos

antibióticos nas fraturas expostas
Antibióticos nas fraturas expostas

Não deverão ser considerados profiláticos e sim terapêuticos. Cefalosporinas continuam sendo os antibióticos de escolha, reduzindo a incidência de infecção nas fx expostas. A bactéria mais comum é o S aureus. No caso de fx tipo III recomenda-se adicionar um aminoglicosídeo. Se houver alta suspeita de infecção por anaeróbios, deve-se adicionar penicilina ou metronidazol. O paciente deverá receber antibiótico por 5 dias após o último desbridamento. As pérolas de antibiótico são mais indicadas para lesões do tipo III.

Tratamento das fraturas expostas

Fratura grau 1: fratura simples, com pouca lesão de partes moles e pouca sujidade, pode ser feito a limpeza copiosa da ferida e osteossíntese primária, com qualquer técnica e material.

Demais graus de fratura: fixação externa linear para controle de dano, após limpeza copiosa da ferida e desbridamento de tecidos desvitalizados, até cicatrização das partes moles e colocação de enxertos (pele, vasculares ou nervosos), caso necessário. Pode converter para fixação interna ou manter/trocar o fixador por um circular/Ilizarov/Orthofix para alongamento, correção de deformidades e consolidação definitiva.

Conversão

– Haste intramedular: melhor se não fresada e em até 2 semanas com pinos limpos
– Se > 2 semanas: remover fixador, curetar trajetos e manter membro na goteira até melhora das condições de pele
– Outra forma: trocar fixador externo por um pinless
– Placa: pode-se manter o fixador por 1 ou 2 semanas a mais

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Última atualização porMarcioR4

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