Histórico

1ª amputações -> Hipócrates (sec. V a.C)
– Descrições pormenorizadas -> Paré (1575)
– Grande associação com Guerras
– Mudança do conceito de coto adequado após a 2ª Guerra Mundial

Incidência

– 2/3 -> CAUSAS VASCULARES
– Principal causa em membros inferiores (MMII) -> Diabetes
– Criança -> DEFICIÊNCIA CONGÊNITA
– Amputação por tumor -> 1º Mundo

Princípios gerais

– Frustação para maioria dos cirurgiões
– Importância do trabalho multidisciplinar
– 1ª pergunta: Qual nível ideal de amputação?

Nível ideal para amputação

– Gonzáles (dec. 70) -> amputações transtibiais curtas tem maior consumo energético.
– Bowker (1991) -> nível ideal é o mais distal com poder de cicatrização, distribuição melhor das forças, diminuindo áreas de hiperpressão.
– Pinzur -> nível mais distal -> nível biológico

Identificação do nível ideal de amputação

1º EXAME CLÍNICO:
– Temperatura e cor da pele
– Pulso periférico
– Perfusão distal (sinal de compressão)
– Extensão da necrose superficial
– Alteração sensitiva
– Índice isquêmico do membro superior (MMSS) / MMII

MEDIDAS LABORATORIAIS:
Índice laboratorial de Pinzur
Albumina <3g/dl cicatrização
Linfócitos <1.500/mm³ < 60 %

Níveis clássicos de amputação no MMSS

– Amputações falângicas, transcarpais e desarticulações de punho;
– Amputações de terço proximal do antebraço e desarticulações do cotovelo;
– Amputações na área supracondiliana proximal;
– Amputações no colo cirúrgico do úmero e desarticulações do ombro;

Níveis clássicos de amputação MMII

– Amputações falângicas, transmetatarsais
– Desarticulações interfalângicas, falângicas / MTT, Lisfranc / Chopart / Syme
– Amputações transtibiais
– Desarticulação do joelho
– Amputações transfemorais
– Desarticulação do quadril
– hemipelvectomias

Procedimento operatório

– Garrote pneumático
– – Tempo cirúrgico
– – Questionado nas vasculopatias
– – Desinsuflar antes do fechamento final

– Incisão de pele
– Seccionar a pele no nível mais distal
– Suturas sem tensão
– Cirurgias potencialmente contaminadas ou infectadas -> coto aberto
– Amputações transfemorias e transtibiais -> páraquedas (manutenção do comprimento da pele, evitando retrações)
– Enxertos de pele
– – áreas sem descarga de peso na prótese
– – Maturação: 6 meses
– Expansor de pele

– Fáscias musculares:incisadas e suturadas angulação diferente da pele e tecidos subcutâneos para evitar aderências
– Grandes vasos: dissecção individual e amarras duplas
– Pequenos vasos: eletrocauterização
– Ramos nervosos: dissecados e seccionados
– – Cotos dos nervos: sepultados em planos profundos
– Músculos: coxim natural
– – controle e suspensão da prótese
– – melhora da propriocepção
– – estímulo a circulação local
– – técnica de mioplastia
– – técnica de miodese
– Tecido ósseo
– – arestas ou saliências ósseas evitadas
– – antebraço -> 2 ossos mesmo nível
– – perna -> fíbula 1 cm acima do nível da tíbia
– – Tíbia > corte frontal de 15º
– – Amputações tibiais -> técnica de osteoperiosteoplastia
– – – Após corte -> lavagem com SF 0,9% para imperdir implantação óssea, com formação de espículas ósseas ou calcificações heterotópicas

– Uso do dreno de aspiração
– Curativo
– – Sempre rígido
– – Malha dupla
– – Feltro nas proeminências ósseas
– – Algodão ortopédico
– – Atadura de crepe
– – Camada de gesso

Amputações da Extremidade Superior

Nas amputações da extremidade superior proximal à mão, todo comprimento possível deverá ser preservado.

Atualmente, quase que qualquer coto de amputação bem construído, bem cicatrizado e satisfatoriamente protegido poderá receber uma prótese.

A função dos cotos de amputação e das próteses de substituição de membros diminui progressivamente a cada nível mais elevado de amputação.

A aplicação de curativos rígidos e o uso imediato de próteses temporárias no membro superior são bastante válidas para pacientes com desarticulação do punho, antebraço ou amputações acima do cotovelo.

Incidência

– No idoso (50-75 anos): doença vascular, secundária à doença aterosclerótica, associada ou não ao diabetes melito.
– No jovem: em decorrência de lesões ou de suas seqüelas.
– Acometimento maior dos homens (75%), geralmente em função de doenças.

Indicações

– Doença vascular periférica.
– Trauma.
– Infecção.
– Tumores.
– Lesões nervosas.
– Anomalias congênitas.

Amputações do Punho

A amputação transcarpiana ou a desarticulação do punho é definitivamente preferível à amputação através do antebraço, porque, desde que a articulação rádio-ulnar tenha permanecido normal, serão preservadas a pronação e a supinação.

Amputações do Antebraço (abaixo do cotovelo)

A preservação máxima do comprimento do membro é sempre desejada. Contudo, quando a circulação na extremidade superior estiver gravemente prejudicada, é menos provável que a amputações através do terço distal do antebraço cicatrizem satisfatoriamente, em comparação com as amputações em um nível mais proximal, porque, distalmente, com freqüência a pele está adelgaçada e o tecido adiposo escasso.

De um ponto de vista funcional, a preservação da articulação do cotovelo é muito importante.

Desarticulação do Cotovelo

A articulação do cotovelo é um excelente nível para amputação, porque a ampla expansão dos côndilos umerais pode ser firmemente adaptada ao soquete da prótese, podendo ser transmitida rotação umeral ao dispositivo protético.

Amputações do Braço (acima do cotovelo)

Amputações mais distais, como a transcondiliana, recebem próteses e funcionam como desarticulação do cotovelo e as amputações proximais ao nível da prega axilar funcionam como desarticulação do ombro.

Deve-se preservar o máximo possível. A preservação da parte mais proximal do úmero, inclusive a cabeça, terá validade no sentido de melhor adaptação protética (a prótese para desarticulação fica mais estável em um ombro em que há permanência de parte do úmero).

Amputações do Ombro

Incluídas nesta categoria estão a amputação através do colo cirúrgico do úmero, a desarticulação do ombro e a amputação do quarto superior.

Qualquer amputação realizada ao nível da prega axilar ou mais proximalmente necessitará de uma prótese para desarticulação do ombro.

Embora existam bons dispositivos protéticos para estes pacientes, as funções estão gravemente prejudicadas. Desse modo, a prótese é utilizada basicamente como dispositivo de sustentação, ao serem efetuadas atividades com as duas mãos.

Amputação do Quarto Superior

Conhecida também por amputação da cintura escapular ou amputação interescapulotorácica.

Consiste na remoção de toda a extremidade superior e cintura escapular no intervalo entre a escápula e a parede torácica.

Cirurgia mutilante, indicada somente em casos de tumorações malignas.

Complicações

– Hematoma.
– Infecção.
– Necrose.
– Contraturas.
– Neuromas.
– Sensações fantasmas.

Considerações sobre as técnicas cirúrgicas

Na amputação do punho, o pedículo cutâneo deve ser mais longo volarmente e mais curto dorsalmente. Nos demais seguimentos do membro superior, os pedículos podem ter o mesmo comprimento. Os tendões flexores e extensores devem ser reinseridos, com o objetivo de preservar a motricidade do punho.
– Os pedículos cutâneos anterior e posterior, somados, devem ter o comprimento do diâmetro do membro.
– Os pedículos vasculares devem ser seccionados e ligados duplamente bem acima do nível da amputação. O mesmo princípio deve ser seguido para os nervos.
– A linha de sutura deve ser desprovida de tensão, sob a pena de haver necrose da mesma e do coto de amputação.
– A instalação de um dreno de sucção ou de um dreno de Penrose é importante para que não exista acúmulo de líquidos no coto de amputação.
– A amputação da estrutura óssea deve ocorrer em um nível mais alto as partes moles.
– Não deve haver um desnudamento periosteal extenso do osso, para ser evitada a formação de seqüestro anular.
– O uso de garrote é importante, pois diminui consideravelmente o sangramento intra-operatório. Faz-se exceção aos membros isquêmicos.

Amputações no membro inferior

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Reabilitação do Paciente: Fisioterapia Pré e Pós-Protetização

No período pré-protetização, o fisioterapeuta irá te ensinar métodos para fazer a dessensibilização do coto, como fazer um enfaixamento  que contribui com diversos benefícios, bem como exercícios fisioterápicos para reabilitação de amputados. 

Todos esses esforços  tem um único objetivo: preparar o coto para receber a prótese.

Na fase pós-protetização o foco principal é fazer com que o paciente consiga se acostumar e se reabilitar da melhor maneira possível com a sua prótese para alcançar a sua independência.

Na reabilitação de amputados de membro inferior, os treinos de marcha e equilíbrio são testados, para que o coto fique confortável no encaixe e evite assim possíveis infecções e inflamações.

Para amputados de membro superior, a fisioterapia é feita com acompanhamento de um terapeuta ocupacional, onde ele irá garantir que ações como movimento de pinças com as mãos, segurar um garfo, escrever entre outras atividades, sejam realizadas com a prótese adquirida.

Dessensibilização do coto

Logo após o pós-operatório, a dessensibilização do coto é um estímulo externo muito importante feito com ajuda de materiais de superfície áspera, fina e de diferentes temperaturas que irão ajudar a devolver a sensibilidade da região amputada.

Independente do nível de amputação, os movimentos ajudam a evitar dores intensas e auxiliam o coto a reconhecer diferentes sensações de frio, calor.

Quais materiais e quais exercícios fazer para a dessensibilização ?

De acordo com alguns especialistas os materiais sugeridos e exercícios para fazer a dessensibilização do coto:

• Toalha 
• Cubo de gelo
• Escova de dente
• Algodão
• Esponja de face fina ou grossa

Exercícios

Pequenos toques com a toalha

Pegue uma toalha e umedeça ela com água morna; toque levemente as extremidades do coto e aos poucos ele irá se acostumar com toques e temperaturas; por aproximadamente três minutos passe a toalha na parte de cima, de baixo e na extremidade e finalize a massagem.

Massagem

Durante 5 minutos realize movimentos circulares , ou de cima para baixo na região do coto.

Isso irá aumentar a circulação sanguínea, resistência e sensibilidade do membro residual.

Modelagem de Membro Residual

Mesmo após a cicatrização da ferida cirúrgica, o coto ainda pode estar inchado. Deve-se buscar a redução do inchaço para que o coto caiba no encaixe de uma prótese. Este processo é conhecido como “moldar” o membro residual. Provavelmente seu médico irá irá prescrever uma faixa elástica ou uma meia de compressão.

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Amputação de MMII na criança