Definição

            O enxerto de pele consiste-se na remoção de um segmento de pele (epiderme e derme) de uma parte do corpo para outra, visando recobrir uma área desprovida de revestimento ou de pele danificada. Assim, ele pode ser usado em grandes feridas, fraturas expostas, no fechamento de cirurgias de câncer de pele ou de queimaduras, quando não é possível fechar a ferida pela aproximação das bordas.

            É importante distinguir o enxerto do retalho. O enxerto é uma porção de pele completamente separada do leito doador, necessitando, assim, de novo suprimento sanguíneo quando alocado na área receptora. Enquanto isso, o retalho consiste em um segmento da pele que mantém contato com o local de origem, por meio de um pedículo.

Tipos

            Há duas formas de se classificar os enxertos de pele: quanto à origem do material e quanto à composição.

Classificação dos enxertos quanto à origem

Autoenxerto: é retirado um pedaço de pele de uma área saudável do paciente para realocação na área receptora, do mesmo paciente.

Aloenxerto (homoenxerto): o paciente recebe um enxerto proveniente de outro indivíduo doador.

Isoenxerto: o paciente recebe o enxerto de outro indivíduo que possui, necessariamente, material genético idêntico (gêmeos univitelinos).

Xenoenxerto: a pele é retirada de um indivíduo de outra espécie, sendo geralmente usada a de porcos.

            Vale ressaltar que apenas o autoenxerto e o isoenxerto não promovem o mecanismo de rejeição, isso porque não apresentam antígenos estranhos ao corpo. No caso dos aloenxertos e xenoenxertos, o uso é temporário, pois a resposta imune ocorre em cerca de sete dias, sendo, então, necessária a substituição por autoenxerto.

Classificação dos enxertos quanto à composição

            Os enxertos podem ser de pele total, quando toda a derme está presente no material, ou de pele parcial, quando há apenas uma camada fina de derme. Há, ainda, um terceiro tipo, o enxerto composto, que consiste na pele em sua totalidade acrescida de um componente de gordura ou cartilagem.

Enxertos de pele parcial

            O enxerto de pele parcial é o tipo mais utilizado em procedimentos de fechamento de feridas que não foram possíveis pela aproximação das bordas. Ele contém quantidades variáveis de derme, de forma que preserva a derme na área doadora e permite a sua reepitelização.

            Pode ser classificado conforme a espessura:

• Enxerto de pele parcial fino: 0,2 a 0,3 mm;
• Enxerto de pele parcial médio: 0,3 a 0,45 mm;
• Enxerto de pele parcial grosso: 0,45 a 0,75 mm.

            A coleta do enxerto é feita com o uso de um dermátomo, instrumento cirúrgico capaz de cortar camadas finas de tecido. O cirurgião delimita a área da ferida a ser coberta no local doador com aumento de 3 a 5%, devido ao encolhimento do tecido. As regiões do corpo usadas como área doadora são geralmente aquelas que são cobertas por roupas, como nádegas e a porção interna da coxa. 

Enxertos de pele total

            O enxerto de pele total é mais utilizado em pequenas lesões, principalmente em áreas como a face e as mãos. Ele é composto pela epiderme e derme em sua totalidade e, por isso, a realização desse procedimento para autoenxertos é mais complexa que nos enxertos parciais.

            Diversas partes do corpo podem ter a pele usada para esse enxerto, sendo preferidas regiões com pele redundante. Para a escolha da área doadora, se leva em conta a aparência, coloração, textura, espessura e vascularização, de modo que seja o mais apropriado para a área receptora.

            Na coleta do enxerto, é traçada a forma da lesão, sendo aumentada para uma forma elíptica, visando alinhar a cicatriz causada pela remoção das linhas de Langer. Como não há remanescentes epidérmicos para reepitelização, a área doadora deve ser fechada, o que é feito por suturas ou, às vezes, pelo uso de enxerto de pele parcial. O enxerto tem, ainda, a gordura removida, pois ela pode dificultar a aderência com a área receptora, além de ser pouco vascularizada.

Enxertos compostos

            Os enxertos compostos são formados por pele e gordura (epidermogordurosos), por derme e gordura (dermogordurosos) ou por pele e cartilagem (condrocutâneo ou condrobicutâneo). Eles são usados em situações especiais, que requerem reconstrução tridimensional.

Indicações

            Os enxertos de pele são indicados para a reparação de queimaduras de terceiro grau, feridas cirúrgicas e perdas de pele pós-traumáticas e pós-infecciosas.

            As queimaduras de terceiro grau acometem todas as camadas da pele, além de tecidos que se encontram mais profundamente a ela. Geralmente cobertas com enxertos de pele parciais, elas devem ser tratadas rapidamente, visando evitar infecção e perda de fluidos. Quando o enxerto não é utilizado e a ferida cura-se sozinha pode haver contratura, dificultando severamente a movimentação.

Algumas cirurgias requerem o uso de enxertos para fechamento, como é o caso de excisões de grandes tumores. Também, quando se usa um segmento da pele como retalho, pode ser necessário o enxerto para fechamento da área doadora.

Em casos de feridas necrosadas ou infeccionadas, o enxerto pode ser utilizado no fechamento, com tanto que haja o desbridamento prévio.

Cicatrização do enxerto

Os enxertos passam por um período de contração, no qual a primária é consequência da camada de elastina da derme, enquanto que a secundária é resultante da atividade dos miofibroblastos.

Os enxertos de pele total costumam apresentar contração primária e, em menor quantidade, a secundária, contrariamente ao enxerto de pele parcial, que costuma apresentar contratura secundária.

A diferença da contratura primária e secundária que ocorre entre os enxertos de pele parcial e total. A contratura primária ocorre logo após a retirada do enxerto de pele, pois depende da espessura da derme (quantidade de fibras da matriz extracelular). Já a contratura secundária ocorre durante o processo de integração e estabilização do enxerto, pois depende da contração das fibras de colágeno durante a cicatrização.

Os enxertos de pele parcial possuem uma contratura secundária maior que a primária, porque apresentam maior quantidade de tecido cicatricial. Já os enxertos de pele total, apresentam maior contração primária do que a secundária.

Um enxerto bem sucedido fica na dependência da capacidade de um enxerto receber nutrientes, com posterior desenvolvimento de vascularização no local.

A popularmente conhecida “pega do enxerto” ocorre em três etapas:

• 1° fase: dura de 24 a 48 horas e compreende um processo de embebição. Inicia-se com o desenvolvimento de camadas de fibrina quando o enxerto é fixado sobre o seu leito receptor. A absorção de nutrientes se dá por ação capilar do leito receptor para o enxerto.
• 2° fase: esta é conhecida como a fase de inosculação vascular entre as terminações vasculares dos capilares recipientes presentes no enxerto e doadores do leito.
• 3° fase: o enxerto sofre revascularização por meio dos capilares conectantes. Como o enxerto de pele total é mais espesso, a sobrevida do mesmo é mais precária, requerendo um leito altamente vascularizado.

Como toda cirurgia, esta pode apresentar complicações. A causa mais comum de problemas na implantação do enxerto de pele é a ocorrência de seromas e hematomas localizados entre o enxerto e o leito receptor. Deste modo, as técnicas de imobilização são imprescindíveis para obtenção de resultados satisfatórios. O segundo problema mais frequente são as infecções. O risco de infecção pode ser diminuído através de uma cuidadosa preparação do leito receptor.