Osteotomias Femorais Proximais

– Dois tipos básicos: osteotomia de desvio e osteotomia de angulação
As osteotomias femorais podem ser: varizantes, valgizantes, extensora, flexora, rotação interna ou externa, rotacional, de encurtamento, alongamento, apoio, etc. As mais usadas são a varizante e valgizante associadas a flexão ou extensão.

Osteotomia varizante: avaliação do RX em abdução para cálculo do grau de correção
– Sucesso nas OA com subluxação lateral e cabeça esférica

Osteotomia valgizante de Pauwel: se melhora da congruência com adução
– – Bombelli: expandiu as indicações para casos em que a congruência não parecia possível nos RX pré-operatórios.
– – Osteófito da cartilagem medial assumiria o papel de suporte de carga
– – A deficiência acetabular era corrigida gradualmente

Vantagens
– Efeito vascular: descompressão e aumento da vascularização

Seleção dos doentes
– < 50 anos
– Não obeso
– Ocupação sedentária
– Evidência radiológica de patogênese mecânica para a artrose
– – estreitamento articular localizado com aumento correspondente da densidade óssea
– Congruência articular deve aumentar sob exame radioscópico
– ADM: há pouco ganho com a cirurgia
– Deve ter boa amplitude no pré-operatório
– – flexão mínima de 80º
– – não fazer se arco de movimento < 30º

Reconstrutiva ou de salvamento

Reconstrutiva: quadril com função normal ou próxima do normal. Previne ou posterga a evolução da artrite

Salvação: com osteoartrite leve ou moderada, melhora a função e posterga a época da artroplastia

Osteotomia reconstrutiva X Osteotomia de salvamento

Fatores Osteotomia Reconstrutiva Osteotomia Salvamento
Idade Geralmente < 25 anos Geralmente < 50 anos
Sintomas Mínimos, mas progressivos Moderados a severos
Mobilidade Próximo ao normal > 60º de flexão
Função Próximo ao normal Fraca ou ausente
Anatomopatologia s/ alterações irreversíveis c/ alterações irreversíveis
RX Superfície congruente, porém desalinhada Cartilagem escassa ou incongruência ou ambas
Prognóstico, se não tratadas Pobre Pobre

Exames de imagem

RX: AP e “false profile view” – paciente em pé, pelve rodada 25 graus em direcao a ampola, com o pé, o joelho perpendicular a ampola.
Pauwles recomenda RX com abdução e adução máximas, este estudo demonstra em qual posição a cabeça melhor adapta-se ao acetábulo
– Se melhor em abdução = osteotomia varizante ( de adução)
– Se melhor em adução = osteotomia valgizante (de subtracao)

CT: auxilia a melhor determinar a incongruência articular

Osteotomia varizante

Eleva o trocanter maior e o desloca lateralmente, enquanto move os abdutores e psoas medialmente, para restabelecer a congruência articular e diminuir a ação muscular no quadril
– Relaxa a musculatura abdutora, psoas e adutores
– Diminui a carga no quadril
– Aumenta a superfície de carga

Indicada nos casos de:
– cabeças esféricas, ou com pouca displasia acetabular (com o ângulo centro-borda de pelo menos 15 a 20º)
– sinais de sobrecarga lateral
– ângulo cervico-diafisário de no mínimo 135º

Recomenda-se o desvio medial da diáfise de 10 a 15 mm, para manter o joelho sobre o eixo de mecânico
– Pode causar encurtamento do membro, pode levar a marcha de trendelenburg e aumentar a proeminência do grande trocanter.
– O encurtamento pode ser minimizado, realizando uma menor osteotomia medial e transpor a mesma para a lateral

Indicações de Blount para osteotomia varizante:
– Marcha abdutora antálgica
– Deformidade em abdução
– Adução dolorosa

Osteotomia valgizante

Transfere o centro de rotação do quadril medialmente para a região superior do acetábulo, aumentando a congruência e a região de carga da cabeça femoral
– Osteotomia do grande trocanter é freqüentemente realizada
– É necessário uma flexão de pelo menos 60º
– Ela aumenta o espaço intrarticular e faz desaparecer os cistos e as áreas escleróticas da cabeça e do acetábulo
– Efeito Voss: aumentando o valgismo do quadril, tensiona a musculatura abdutora, melhora a força muscular.

Complicação: a pseudartrose ocorre em 20% dos casos, sendo o principal fator um deslocamento de mais 60% do diâmetro da diáfise para medial

Recomendações:
– Deslocar menos de 50% do diâmetro da diáfise
– Provocar um ângulo cervicodiafisario de pelo menos 140º
– Utilizar material de compressão

Indicações de Blount para osteotomia valgizante:
– Marcha em trendelemburg
– Deformidade em adução
– Abdução dolorosa

Osteotomia Extensora

Causa um pouco de valgismo
– Ápice da osteotomia direcionado anteriormente

Deve ser adicionada à correção se:
– a cobertura acetabular anterior for deficiente
– doente com contratura em flexão persistente

Osteotomia Flexora

Pré-requisito: deve ter extensão completa antes da cirurgia
– Porção posterior da cabeça passa a ficar na área de carga
– Tende a deixar o fêmur proximal mais em varo, por causa da anteversão do colo femoral

Variação do comprimento

– Osteotomia varizante com fechamento: encurta o membro ≥ 1 cm
– Osteotomia valgizante pode aumentar o membro em até 2 cm
– – Encurtamento pode ser obtido com cunha de fechamento

Planejamento pré-operatório

RX AP:
– Linha pelo eixo longitudinal
– Linha pelo local da osteotomia (porção superior do trocanter menor)
– Interconexão das duas linhas demarca o centro de rotação da osteotomia
– Distância entre a osteotomia e a entrada do cinzel: 1,5-2,5 cm
– Manter cortical medial
– Nas osteotomias valgizantes, considerar osteotomia trocantérica e desvio lateral
– Correção deve ser limitada a 15º-20º para evitar complicações para conversão para prótese

Placas:
– Osteotomia valgizante: 130º
– Osteotomia varizante: 90º

Técnica:
– Osteotomia valgizante extensora
– – Flexão do quadril até a posição desejada
– – Colocação do cinzel, 1,5 cm acima da osteotomia, perpendicular ao chão, em direção à porção anterior do colo e cabeça femoral
– – Osteotomia na borda proximal do trocanter menor com a confecção da cunha nos planos desejados
– – Uso da placa 130º

– Osteotomia varizante: para correção de 20º, entrar com cinzel a 70º
– – Derrotativa
– – Fazer a derrotação após a osteotomia na região proximal ao trocanter menor antes da cunha

Armadilhas e complicações nas osteotomias

– Menos de 50º de flexão não é um bom candidato a osteotomia
– Portador de Artrite Reumatóide geralmente não se beneficia com a osteotomia
– Nos casos de necrose avascular, a osteotomia transtrocantérica só esta indicada se a região que for suportar a carga estiver sem lesão
– A necrose extensa ou colapso da cabeça são contraindicacoes da osteotomia
– A osteotomia deve aumentar e não diminuir a região de carga da cabeça femoral
– Uma deformidade em adução fixa é contraindicação para osteotomia em varo
– Uma deformidade em abdução fixa é contraindicação para osteotomia em valgo
– Contratura em rotação externa maior que 25º é contraindicação para osteotomia

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Última atualização porMarcioR4
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