– > 200 doenças descritas
– Maioria com altura < 2 desvio-padrão da média para a idade
– Anão: estatura baixa desproporcionada
– Tronco curto
– Membros curtos
– Rizomélico: encurtamento proximal
– Mesomélico: segmento médio
– Acromélico: segmento distal
Termos usados
– Diastrófico: crescimento torcido
– Camptomélico: membro angulado
Classificação
De acordo com o padrão de envolvimento ósseo
Diagnóstico pré-natal
– Comprimento femoral: melhor para diferenciar entre diversas condições
– Fetos com < 40% do comprimento: maioria tem acondrogênese
– Entre 40%-60%: maioria tem displasia tanatofórica ou osteogênese imperfecta tipo II
– ± 80%: maioria com acondroplasia ou osteogênesis imperfecta tipo III
– Se indicado, pode-se avaliar biópsia de vilo coriônico para análise de mutações
Avaliação
– história médica prévia
– mal formação de extremidades
– dificuldade respiratória
– características faciais típicas
– doença cardiovascular
– história familiar
– obstrução de vias aéreas superiores
– comprimento, peso, perímetro cefálico ao nascimento
– problemas neurológicos como estenose de forame magno como na acondroplasia
Exames de imagem
RX:
– Perfl cabeça
– AP de tórax, coluna, pelve, braços, mãos e pernas
– Perfil cervical com flexo-extensão se houver suspeita de instabilidade cervical
Exames laboratoriais
– Cálcio, fosfato, fosfatase alcalina, proteínas
– Afastar hipofosfatemia ou hipofostásia
– Tiroxina sérica se fontanela proeminente e atraso no desenvolvimento ósseo: afastar hipotireoidismo
Acondroplasia
Hipocondroplasia
– Genótipo similar a acondroplasia
– Autossômica dominante
– Defeito no receptor de fator de crescimento de fibroblasto 3 no braço curto do 4º cromossomo
– Nesta doença o defeito ocorre no domínio de tirosina quinase
– Mutação ativa fatores que reduzem o crescimento celular
Quadro clínico: discreto
– Pode ser percebido somente no crescimento puberal
– Retardo mental ocorre em alguns doentes
– Membros são curtos de forma mesomélica
– Proporções corpóreas próximas ao normal – Frouxidão ligamentar é leve
– Não há hipoplasia da face média
– Não há mão em tridente
– Cifose toracolombar não é comum
– Angulação em varo do joelho é leve e pode resolver com o crescimento
– Estenose espinhal foi descrita em 1/3 mas raramente necessita de cirurgia
Radiológicos
– Critérios diagnósticos de Hall e Spranger
– Primários:
– – Estreitamento dos pedículos lombares
– – Crista ilíaca quadrado
– -Colo femoral largo
– – “flaring” metafisário leve
– – braquidactilia
– Secundários:
– – Encurtamento dos pedículos lombares
– – “scalloping” leve posterior dos corpos vertebrais
– – Alongamento da fibula distal e estilóide ulnar
– – Incisura ciática normal, em contraste à alargada na acondroplasia
Diagnóstico diferencial
– Na forma mais grave pode lembrar acondroplasia
– Nas mais leves, pode ser vista como constitucional
– Displasia metafisária de Schmid
– Discondroesteose: nesta há deformidade de Madelung e ossos carpais triangulares
Tratamento
– Raramente há problemas médicos graves
– Há resposta adequada a GH
– Aconselhamento genético
– Alongamento de membros
Displasia metatrópica
– Rara, herança automossica dominante ou recessiva
– Defeito: causa não é conhecida
Fisiopatologia
– Anel pericondral intacto que permite crescimento circunferencial
– Fise com proliferação normal de condrócitos, mas com parada abrupta do desenvolvimento
– Ausência de zonas de condrócitos hipertróficos e degenerativos
Quadro clínico
– Aparenta ter ananismo por mebros curtos no início da vida mas torna-se um padrão de tronco curto pela redução no comprimento espinal pela cifose e escoliose
– Cauda coccígea: Prolongamento cartilaginoso do cóccix, que não está presente em outras displasias
– Pode haver frouxidão ligamentar
– Esterno pode ter pectus carinatum
– Escoliose inicia-se na infância e progride
– Metáfises alargadas
– Membros tem contraturas de 30-40º na infância
– Alguns pacientes podem ter instabilidade cervical
– Pode haver doença pulmonar restritiva que leva a óbito em 1/3 dos por autossômica recessiva
Características radiológicas
– Diagnóstico pré-natal por USG no 1º ou 2º trimestre
– Ananismo significativo, tórax estreito, alargamento metafisário
– Hipoplasia de odontóide
– Alargamento de epífises e metáfises
– Acetábulo protuso pode acontecer
– Geno varo é leve a moderado
– Osteoartrose de grandes articulações na vida adulta
Diagnóstico Diferencial: síndrome de Morquio pela aparência alargada das metáfises e pelas contraturas
Tratamento
– Problemas respiratórios por tórax pequeno ou instabilidade cervical
– Instabilidade cervical
– Artrodese se translação > 8 mm ou presença de déficit
– Instabilidade atlato-axial entre 5-8 mm -> RM em flexão e extensão
– Atrodese se compressão de medula
– Escoliose
– Órtese pode ser tentada para curvas < 45º; se maior: artrodese
– Artrodese tem altos índices de pseudoatrose
Displasia condroectodermal
Síndrome de Ellis-van Creveld
– Baixa estatura desproprocionada
– Transmissão autossômica recessiva
– Anormalidades em boca, dentes, membros e coração
– Defeito cromossômico no braço curto do 4º cromossomo
– 1/3 morre no período neonatal
Quadro clínico
– Dentes aparecem e perdem rápido
– Geno valgo significativo
– Unhas hipoplásicas
– Hipospádias e epispádia
– Tórax estreito
– Frouxidão ligamentar
– Defeitos cardíacos em 50%: defeito de sépto atrial ou átrio único
– Encurtamento das partes média e distais das extremidades associada a coluna normal
– Polidactilia pós-axial é comum, geralmente em mãos e menos em pés
Características radiográficas
– Costelas curtas e tórax estreito
– Geno valgo bilateral simétrico (face lateral da fise proximal da tíbia é subdesenvolvida)
– Fusão do hamato e capitato e, eventualmente, de outros ossos
– Fise da cabeça femoral ossifica precocemente
Tratamento
– Sindactilia ou polidactilia: trata-se quando a situação cardíaca permitir
– Valgo: cirurgia se > 20º
Displasia diastrófica
– Displasia com maior número e gravidade de anormalidades esqueléticas
– Extremamente rara
– Diastrófica = distorcida – Autossômica recessiva
– Defeito no gene do cromossomo 5: proteína transportadora de sulfato – presente em quase todas as células
– Sulfatação insuficiente na matriz cartilaginosa
– Condrócitos degeneram prematuramente e colágeno está em excesso
Quadro clínico
– Mento proeminente
– Ponte nasal achatada – ½ tem fenda palatina
– Orelha normal ao nascimento -> anormal em 3-6 semanas em couve-flôr -> Patognomônico
– Altura similar a pseudoacondroplasia e maior do que acondroplasia
– Anormalidades axiais e apendiculares
– Coluna:
– – Arcos posteriores da coluna cervical geralmente bífidos
– – Cifose cervical em 1/3 – 1/4
– – Pode ter resolução expontânea
– – As que progridem podem levar a quadriparesia
– – Escoliose em 1/3 mas geralmente não excedem 50º
– – Pode ser similar à idiopática ou aguda
– – Estenose vertebral rara
– – Instabilidade C1-C2: somente um caso descrito
– Apendicular:
– – Encurtamento rizomélico
– – Diáfises de ossos longos curtas e largas
– – ¼ com alterações articulares degenerativas
– Ombros podem estar subluxados e também a cabeça radial (encurtamento ulnar)
– Quadril: contratura em flexo persistente
– – Epífise da cabeça femoral pode ter sinais de osteonecrose na infância
– – Fise femoral proximal: deformidade progressiva que pode causar luxação
– Joelhos com contratura em flexão e valgo excessivo
– – Fíbula curta: contribui para o valgo dos joelhos
– Pé:
– – Mais comum aduto e valgo -> Depois: equinovaro -> Equino puro
– Mãos:
– – Mãos curtas, largas e desviada para ulnar
– – Polegar Hitchhiker por 1º MTC triangular hipermóvel (95%)
– – Interfalangeanas proximais geralmente fundidas (sinfalangismo)
– – IFP anquilosadas
– – Polegar aduzido
– – 1º MTC pequeno
Diagnóstico pré-natal
– USG no 2º trimestre: redução do comprimento de ossos longos > 3 desvios-padrão
Tratamento
Coluna cervical
– RX lateral cervical: nos primeiros 2 anos
– Se cifose, seguimento clínico e radiológico a cada 6 meses
– Se não progressiva e sem déficit: observação
– Se progressiva mas sem déficit: pode-se tentar órtese (Milwaukee)
– Se progressão apesar da órtese ou déficit: artrodese posterior
Coluna Tóracolombar: escoliose > 50% dos doentes
– Escoliose tem início na infância
– Órtese se < 45º
– Cirurgia se > 50º
– Fusão posterior mas pode necessitar também de anterior
Quadris
– Contratura em flexão de quadris e joelhos tratadas em conjunto
– Se > 40º : liberação (não fazer se preseça de achatamento fisário por recorrência)
– Displasia geralmente progressiva
– Osteoartrose degenerativa: artroplastia se necessário
Joelhos
– Correção completa da flexão não é possível pela forma condilar que bloqueia a flexão, extensão ou ambas
– Corrigir subluxação patelar – ATJ se dor intensa
Pés: pés tortos geralmente são rígidos e tratamento gessado não funciona
– Cirurgia após 1 ano
Displasia de Kneist
– defeito no colágeno tipo II
– cartilagem com aparência de queijo suiço
– Característica facial típica com articulações grandes, rígidas e com contraturas
Diagnóstico Diferencial:
– displasia metatrópica pelas articulações alargadas
– displasia espondiloepifisária pela doença generalidada, tanto da coluna, quanto do crescimento fisário
Quadro clínico:
– Característica facial típica:
– – Olhos e fronte proeminente
– – Face média com depressão
– – Muitos com fenda palatina
– Esterno pode ser deprimido e tronco largo (raro na displasia metatrópica)
– Desenvolvimento intelectual normal
– Desenvolvimento motor pode ser atrasado pelas contraturas ou mielopatia
– Descolamento de retina e glaucoma
– Problemas respiratórios: aspiração pela fenda palatina ou traqueomalácia
Características radiológicas
– Osteopenia de coluna e extremidades, provavelmente por desuso
– Todas as porções da coluna são afetadas
– Cifose e escoliose
– Colo femoral curto com metáfises curtas e largas
– Deformidade em valgo por alterações de fêmur distal e tíbia proximal
– Alterações articulares degenerativas na 2ª década de vida
Tratamento ortopédico
– Afastar a instabilidade cervical
– Cirurgia para a coluna geralmente não é necessária
– Osteotomias S/N
Displasia espondiloepifisária congênita
– Muito rara. 3-4: 1.000.000
– Similar a Morquio mas sem envolvimento visceral
– Envolvimento epifisário e coluna significativo sem alargamento metafisário ou contratura de outras articulações
– Autossômica dominante mas maioria tem doença por mutação adquirida
– Defeito no colágeno tipo II
Quadro clínico: gravidade variável
– Pectus carinatum
– Boca pequena característica
– Fenda patalina é comum – Se varo intenso, contratura em flexo do quadril
– Pé: equinovaro (mais comum)
– Escoliose e cifose após os 10 anos de idade
– Membros e extremidades são curtos mas extremidades são mais curtas proximalmente por coxa vara
– Quadris são mais comumente em varo e define a gravidade da doença
Características radiológicas
– Ossificação retardada na maioria dos locais
– Hipoplasia de odontóide – Forma de pera da vértebra ao RX lateral
– Colo femoral curto e em varo
Tratamento
– Avaliação períodica oftalmológica
– Instabilidade cervical
– Os odontoideum, hipoplasia do odontóide ou aplasia podem causar instabilidade e mielopatia
– Artrodese se > 8 mm ou sintomas
– Escoliose: artrodese se curva > 40º ou progressiva
– Osteotomia de quadril se ângulo colo-diáfise < 100º
Displasia espondiloepifisária tarda
– Separada da anterior pela idade do diagnóstico e características mais brandas
– Pode ter início no fim da infância ou começo da vida adulta
– Acometimento somente da coluna e de articulações de carga grandes
– Muitos padrões de transmissão genética: mais comum é ligado ao X
– Homens mais acometidos e com maior gravidade
– Mutação no colágeno tipo II
Características clínicas
– Nos mais precoces, começam aos 4 anos
– Estatura levemente baixa
– Pode ser inicialmente diagnósticada como Perthes bilateral
– Doença articular degenerativa começa no quadril ou joelhos na vida adulta precoce
Caracteristicas radiológicas
– Acometimento dos ombros, quadris e joelhos predominam
– Quadril
– Coxa magna, extrusão ou achatamento epifisário
– Minoria com coxa vara bilateral
– Hipoplasia de odontódie ou os odontoideum pode causar instabilidade cervical
Pseudocondroplasia
– Forma de displasia espondiloepifisária
– Diferenciada pelo início tardio e envolvimento da coluna mais brando
– Frouxidão ligamentar e joelhos em X
– Acomete metáfise, epifise e coluna
– Nenhuma outra alteração além das músculoesqueléticas
– Mutação na proteína oligomérica da matriz cartilaginosa
– Corpos de inclusão anormais no retículo endoplasmático dos condrócitos da fise
Quadro clínico
– Altura normal ao nascimento que cai abaixo do 5º percentil aos 2 anos
– Características faciais: delicadas ou normais
– Instabilidade cervical na minoria dos casos
– Cifose torácica e lordose lombar na maioria
– Escoliose leve ocorre mas raramente é grave
– Padrão rizomélico e progride com o tempo
– Mãos não ficam em tridente
– Quadris são displásicos na maioria dos casos
– Articulações com contraturas ou recurvato
– Joelhos em valgo ou em limpador de para-brisas (um varo e outro valgo) por frouxidão ligamentar
Alterações radiográficas
– Diagnóstico precoce: corpos vertebrais chatos com indentação anterior
– ½ hipoplasia ou aplasia de odontóide
– Epífises ossificam tardiamente – Metáfise de ossos longos largas
– Subluxação progressiva da cabeça femoral
Tratamento
– Instabilidade C1-C2 – Escoliose
– Estenose cervical geralmente não é um problema
– Luxação e subluxação do quadril pode ser por deformação da cartilagem por contratura em adução do quadril ou valgo jo joelho
– Osteotomia femoral ou procedimento em ilíaco pode ser necessário
– Osteoartrose é frequente
Displasia epifisária múltipla (DEM)
– Uma das displasias mais frequentes – Herança dominante
– Afeta muitas epífises e poucas alterações nas fises e metáfises
– Inclusões citoplasmáticas similares a da pseudoacondroplasia
– Anormalidade na organização das placas de crescimento
– Alterações no colágeno tipo IX que faz ponte entre as superfícies do colágeno tipo II
Tipos
– Displasia de Ribbins: leve
– Displasia de Fairbank: grave
Quadro clínico:
– Doentes apresentam-se na infância tardia por vários motivos
– Deformidades angulares
– Baixa estatura discreta
– Não há envolvimento visceral – Dor articular
– Redução de ADM
– Distúrbios de marcha
– Face e coluna normais
Características radiológicas
– Maioria nas epífises
– Quase todos os centros de ossificação tem aparecimento tardio
– Quanto mais fragmentação da epífise na cabeça femoral, mais cedo a osteoartrite se instala
– Coxa vara ocorre em alguns pacientes
– Necrose avascular em ½ das cabeças femorais
Diferenciação de Perthes
– – Anormalidades no acetábulo na displasia epifisária múltipla é primária e mais evidente, além de alterações radiográficas mais simétricas e contínuas
Condrodisplasia punctata
– Defeito comum na síntese do colesterol
– Calcificações punctatas múltiplas na infância nas epifises
Diagnóstico Diferencial: Síndrome de Zellweger, gangliosidose, rubeola, trissomia do 18 ou 21, deficiência de vitamina K, hipotiroidismo, síndrome fetal alcoólica ou hidantoína
Quadro clínico
– Tamanho de membros discrepantes, coxa vara, pé torto e outras deformidades
– Instabilidade C1-C2, escoliose congênita ou cifose
Três grupos:
– Tipo dominante ligado ao X: síndrome de Conradi-Hünermann
– – Hipertelorismo, ponte nasal deprimida, ponta nasal bífida
– – Doenças congênitas renais e cardíacas – Retardo mental é frequente
– Autossômica recessiva rizomélica: geralmente letal na infância
– – Microcefalia
– – Catarata congênita
– – Retardo de crescimento
– – Ponte nasal bem formada
– Recessiva ligada ao X: muito rara
Características radiográficas
– Calcificação epifisária marcante
– Calcificação epifisária visível ao nascimento e desaparecem com 1 ano
– Coxa vara
– Fibula com crescimento maior do que a tíbia – Hemivértebra ou barra congênita
– Instabilidade C1-C2
Tratamento
– Instabilidade C1-C2
– Tratamento da escoliose: artrodese anteiror e posterior + gesso
– Coxa vara tratada se ângulo diáfise-colo < 100º
Condroplasias metafisárias
– Grupo de doenças caracterizadas por irregularidade metafisária mas preservação da estrutura epifisária
– Preservação da epífise contrasta com outras displasias
– Falha na ossificação uniforme das colunas de cartilagem com presenças de ilhas carilaginosas
Tipos
Condrodisplasia metafisária de McKusick (hipoplasia de cabelo-cartilagem)
– autossômica recessiva
– defeito no cromossomo 9, no gene RMRP, que codifica enzima mitocondrial processadora de RNA
– Quadro clínico:
– – Alteração na imunidade celular mediada por células T: ↑ do risco por infecção viral
– – Doenças associadas, Hirschsprung, má-absorção, megacolon
– – Risco maior de malignidade como linfoma, sarcoma e câncer de pele
– – Cabelo fino, esparso
– – Frouxidão ligamentar generalizada
– – Cotovelos com contratura de flexão
– – Anemia Geno varo leve
– – Pectus excavatum ou carinuatum
– Características radiológicas
– – Mais encurtamento e menos varo do que na forma de Schmid
– – Envolvimento metafisário mais uniforme e não somente na face medial do joelho
– – Crescimento maior da fíbula – Instabilidade C1-C2 pode ocorrer
– Tratamento: instabilidade C1-C2
Schmid
– Mais comum do que o tipo McKusick
– – Defeito no colágeno tipo X
– – Autossômica dominante
– Quadro clínico
– – Anormalidades leves
– – Normais ao nascimento
– – Face normal
– – Dor na perna, geno vero, tornozelo varo, baixa estatura
– – Diagnóstico diferencial: raquitismo, hipofosfatásia e outras displasias metafisárias
– Características radiológicas
– – Metáfises largas e “flared”
– – Pode haver cistos
– – Fises alargadas
– Tratamento: raramente necessário
Jansen
– Tipo mais raro
– – Autossômica dominante
– – Defeito no receptor para hormônio paratireoideano e proteína relacionada ao hormônio tireoideano
– – Pode ter hipercalcemia
– – Alterações metafisárias mais graves do que em McKusick e Schmid
Kozlowski (displasia espondilometafisária)
– Rara
– – Alterações metafisárias e espinais
– – Criança pré-escolar com baixa estatura e cifose leve
– – Marcha em Trendelenburg, osteoartrose precoce, limitação de alguns movimentos articulares
– RX: platispondilia leve, condrodisplasia metafisária mais comum no fêmur proximal
Aclasia diafisária
– Exostose osteocartilaginosa múltipla
– Maioria autossômica dominante
Quadro clínico
– Na maturidade, para de crescer
– Altura no limite inferior
– Três locais diferentes para possíveis mutações nos cromossomos 8,11,19
– Metáfise com afilamento do córtex, inúmeras lombadas
– Geralmente notada após 4 anos quando exostose é notada
– Exostose
– Pressão localizada em tendões e nervos
– Assimetria de crescimento ósseo
– Crescimento angular de segmentos ósseos
– Degeneração maligna: condrosarcoma ocorre em 1% dos doentes após a maturidade
Discondrosteose
Síndrome de Leri-Weill
– Baixa estatura leve, mesomélica
– Expressão mais grave em mulheres
– Autossômica dominante com penetrância de 50%
– Distúrbio mais notado no rádio com deformidade de Madelung
Quadro clínico: apresenta-se em geralm ao 8 anos
– Baixa estatura desproporcional
– Deformidade do antebraço
– Dor ou deformidade de punho
– Madelung
– Deficiência de crescimento da porção volar-ulnar do rádio
– Diferencial: Turner, trauma, doença de Ollier, exostose hereditária múltipla
Tratamento
– Uso de GH pode ser útil em alguns pacientes
– Osteotomia recontrutiva pode ser necessária para antebraço
Síndrome de Larsen
Displasia Diafisária Progressiva
Displasia Cleidocraniana
Definição
Displasia esquelética que afeta muitos ossos difusamente no esqueleto
Etiologia
Autossômica dominante (diferenciação de osteoblastos)
Epidemiologia
1:200.000 / F>M
Quadro Clínico
Estatura baixa. Cranio aumetado. Bossa frontal e parietal. Maxilar subdesenvolvido. Palato fendido e anormalidades dentárias. Clavículas parcial ou totalmente (10%) ausentes. Ombros hipermóveis. Pelve estreita e quadris instáveis. Escoliose torácica dupla. Siringomielia (RM)
Rx: Extremidade medial presente na ausências parciais. Coxa vara. Espondilólise.
Tratamento
Nenhum indicado para clavículas. Coxa vara < 100 graus – osteotomia desvarizante com ou sem correção da displasia acetabular. Tratamento usual para escoliose.