Escoliose

Definição

Distúrbio comum e potencialmente grave de etiologia desconhecida, podendo levar apenas mudança na forma do tronco ou até desfiguração, além de poder causar comprometimento cardíaco e pulmonar.

Classificação de Risser:
– Ossificação da apófise do ilíaco no RX AP de bacia que ocorre da parte anterior para posterior
– Início aos 13-14 anos no sexo feminino; 14-15 anos no masculino
– Toda a ossificação demora 2 anos (1 ano Risser I IV e 1 ano de IV  V)

Vértebras escolióticas:
– Rotação importante no plano transverso
– Processos espinhosos -> para a concavidade
– Processos transversos -> para posterior no lado côncavo
– Torção do tronco -> elevação das costelas -> giba torácica clássica
– Grandes vasos não acompanham a deformidade
– Saco dural: fica na concavidade da escoliose

Etiologia

Desconhecida.
Teorias:
– Fatores genéticos: aumento quando membro da família acometido
– Defeitos de tecidos: centrada em cada um dos tecidos estruturais
– Anormalidade de crescimento – osteopenia (não confirmado), Hueter-Volkmann
– Teorias do SNC – melatonina (não confirmada), anormalidades vestibulares

Coluna normal

Escoliose até 10º
– Lordose lombar ou cifose torácica até 50º
– Raramente há progressão de curva < 45º, após o final do crescimento
– Diferenciação e crescimento pulmonar até 8 anos
– Se escoliose grave < 5 anos: risco de insuficiência cardiorrespiratória e dispnéia
– Artrodese > 4 anos: tamanho do canal medular já é igual ao do adulto e não haverá estenose
– Progressão maior nas fases de crescimento rápido: nascimento até os 3 anos e adolescência

Medidas

Cifose torácica = 30 a 35º
Lordose lombar = 50 a 60º
Escoliose = desvio da linha média, com máxima rotação no ápice da curva; rotação vertebral se dá na direção da convexidade.
– Na maioria das vezes é acompanhada de diminuição da cifose (hipocifose).
– Ocorre também encunhamento de discos e corpos, devido efeito de Hueter-Volkmann (supressão do crescimento no lado côncavo da curva).

Classificação

Localização da curva:
– Cervical: ápice C2 a C6
– Cervicotorácico: ápice C7 a T1
– Torácico: ápice T2 a T11
– Toracolombar: ápice T12 a L1
– Lombar: ápice L2 a L4
– Lombossacral: ápice L5 ou abaixo

Ápice = centro da curva, maior desvio lateral do disco ou vértebra, vértebra ou disco mais horizontal. As vértebras terminais são as mais inclinadas (usadas na determinação do ângulo de Cobb).

Idade de Surgimento:
– Infantil: 0 a 3 anos (50% anormalidades)
– Juvenil: 4 a 10 anos (20% anormalidades)
– Adolescente: 11 a 17 anos
– Adulto – > 18 anos

Curva primária: 1ª a surgir
Curva secundária: compensatória
Curva estruturada: mais rígidas (não se corrigem satisfatóriamente com inclinação lateral)
Curva não-estruturada

Classificação de Lenke >

Clasificação de King >
1. dupla curva toracolombar, com flexibilidade, verdadeira, artrodese das duas;
2. curva torácica e curva lombar, lombar mais flexivel, artrodese torácica;
3. curva torácica com descompensação mínima, e curva lombar não cruza linha média, artrodese torácica;
4. curva torácica longa com descompensação significativa, artrodese total;
5. dupla curva torácica, artrodese das duas.

Classificação de Ponseti e Friedman >
– para escoliose do adolescente

Tipos

Idiopática (80%): mais comum, potencialmente grave
– Subtipos:
– – Infantil: do nascimento até 3 anos
– – Juvenil: dos 3 até a puberdade (10 anos)
– – Adolescente: da puberdade ao final do crescimento
– – Adulta: ≥ Risser IV

Neuromuscular: desequilíbrio muscular e doença neuromuscular de base

Congênita: decorrente de malformações no desenvolvimento vertebral
– Relacionada a síndromes

Quadro Clínico

– desconforto, leve fadiga, ex neurol nl

Exame Físico

– forma, equilíbrio, exame neurológico, sinais cutâneos, Tanner
– assimetria ombros, inclinação pélvica, fio prumo (mede descompensação do tronco)
– Adams (avaliar por trás, frente e lado)
– Escoliômetro: 5º corresponde a 15º Cobb (1 : 3)
– Pele, comprimento membro: perna curta, curva pro mesmo lado, Adam c/ saliência para o lado côncavo (lado comprido), contrário da escoliose (saliência para o lado convexo).

Avaliação

Teste de Adams: flexão do tronco com os membros inferiores estendidos
– Avalia a presença, gravidade e flexibilidade da curva

Caminhar na ponta dos pés: S1; nos calcanhares: L5

Agachar e levantar: L4

Compensação da curva
– Compensada quando projeção da linha mediana do occipicio está na linha mediana do sacro

Exames de imagem

RX:
– PA em pé (não é necessário perfil na avaliação inicial, a menos que tenha sinais de risco de anormalidades)
– com inclinação (em supina)
– oblíqua de Stagnara (perpendicular a saliência costal) = escoliose em sua real magnitude
– Rotação vertebral (máximo no ápice) = assimetria dos pedículos, processos espinhoso p/ concavidade = Nash e Moe ou Perdriolle
– cartilagem trirradiada fecha antes de aparecimento da apófise ilíaca (Risser 0) = corresponde aproximadamente ao máximo de crescimento da coluna.

TC: importante nas deformidades congênitas -> muitas vezes necessita de associação com mielografia

RM: indicado p/ todas infantil e juvenil, anormalidades ósseas e se for planejada cirurgia. Para quadros típicos, a RM ainda é discutível antes da cirurgia.

USG: para vias urinárias em escoliose congênita.

Avaliação no Rx em PA

Curva escoliótica

Medida da curva pela técnica de Cobb
– Linhas perpendiculares a linhas tangentes a:
– superfície superior da vértebra proximal ao centro da curva
– superfície inferior da vértebra distal ao centro da curva

Relação entre os pedículos

Rotação vertebral: relação entre os pedículos
– 0: eqüidistantes
– +: 1 desaparecendo
– ++: somente 1 pedículo visível – +++: pedículo no centro
– ++++: > central

Angulação de encunhamento vertebral (perfil)
– Linha pela parte superior e inferior da vértebra na radiografia de perfil
– Usado na diferenciação do dorso curvo juvenil de doença de Scheuermann

Ângulo de Mehta: ângulo costovertebral
– Importância nas escolioses idiopáticas infantis
– Linha da metade do colo e cabeça da costela
– Linha perpendicular à vértebra apical – Diferença dos dois lados da curva
– > 20º: risco de progressão da curva

Balanço sagital: linha de prumo entre C7-S1
– (+) se anterior e (-) se posterior
– lordose lombar deve ser 20-30º > cifose torácica
– correção da lordose sem correção da cifose pode levar a desbalanço sagital

Diagnóstico de exclusão

– adolescente (89%), juvenil (10,5%), infantil (0,5%)
– de surgimento precoce (< 10 anos, com potencial para evolução grave) e tardio (> 10 anos)

Infantil

Curva para esquerda, masculino, alterações associadas (plagiocefalia, DDQ, cardiopatia, retardo mental), 90% autolimitada e desaparece espontâneamente, previsão de progressão
– Mehta = DACV (<20º, 83% não progride; >20º, 84% progridem) e sobreposição da costela.

Juvenil

– < 6 a = masculino > femenino, D = E;
– > 6 a = feminino > masculino, D;
– – tratamento = adolescente, com fusão anterior + posterior p/ evitar Crankshaft ou “eixo de manivela”.

Adolescente

Curva para Direita, feminino > masculino – aumento progressivo, quanto maior a curva.

Fatores de risco para progressão

– Sexo (> feminino)
– Crescimento esquelético
– Localização da curva (> quando acima T12)
– Magnitude da curva (> quanto maior o grau ao dx)

Vida Adulta: risco de progressão quando curva > 50º (± 1º por ano) e curvas lombares quando > 30º, apenas em curvas torácicas > 90º foi observada mortalidade por cor pulmonale e ICC.

Triagem escolar: para crianças entre 10 e 12 anos, devendo-se encaminhar crianças com escoliômetro medindo mais de 7º (devido correlação linear entre ART e Cobb).

Tratamento conservador

< 25º: monitoramento a cada 4 a 12 meses (depende da idade e grau), se curva > 30º em esqueleto maduro –> monitoramento a cada 5 anos.

Órteses: criança em fase de crescimento, quando curva progride para 25 a 30º, limite de tratamento com órtese é Risser 2 ou 3 e curva < 45º.
– Pode haver correção, porém a tendência é a curva retornar ao nível antes do tratamento.
– Milwaukee é a melhor para controle de curvas torácicas superiores, outras opções são Boston, Wilmington e Charleston (para uso noturno, com curva no sentido da convexidade).
– O maior tempo no de horas de uso da órtese proporciona correção mais eficaz. Não é muito convincente a base científica com relação à eficácia das órteses.

Órteses

Colete de Milwaukee
Colete de Milwaukee

– Colete de Milwaukee: função principal de manter as deformidades
– Pouca função de correção até Risser IV
– Uso por 22 horas por dia
– Deve estar em fase de crescimento
– Serve para curvas torácicas de qualquer nível
– Funciona por correção de 3 pontos
– Controle:
– – RX a cada 4 meses após 4-6 horas sem colete
– – Retirada progressiva 4-6 horas por mês

Tratamento Cirúrgico

Objetivos: melhora do alinhamento / equilíbrio e prevenção da progressão da curva.
– O melhor método para correção duradoura é a instrumentação corretiva acrescida de artrodese, que pode ser feita anterior ou posterior.

Em geral, curvas torácias > 40 a 50º em imaturos e > 50º em maturos.

Pré-operatório
– RM / TC: afastar siringomielia, diastematomielia e síndrome do encarceramento medular
– Função pulmonar: curva grave ou paralítica

Intra-operatório: potencial evocado ou Stagnara wake up test

– Níveis para artrodese: vértebras neutras superior e inferior (são as que voltam a ser paralelas ao chão)

– Associada a espondilolistese, tumor ou inflamatórias
– Tratar doença primária antes da escoliose – escoliose pode resolver

Harrington: distração com haste com catraca, no lado côncavo, mais haste de compressão rosqueada no lado convexo. Problema: leva a hipocifose.

Cotrel-Dubousset: manobra de rotação.

Indicações para fusão anterior e posterior: curvas > 75º e rígidas (correção por inclinação < 50º) e risco de deformidade “eixo de manivela” (crescimento anterior, apesar da fusão posterior, apenas em imaturos –> Risser 1 ou menos, trirradiada aberta, definida como aumento de 10º no Cobb ou rotação).

Correção cirúrgica conforme o padrão da curva: padrão mais comum –> torácica D

Pela classificação de King Moe:
– I: curva primária dupla verdadeira, ambas requerem fusão,
– II: falsa dupla curva 1ária, permite fusão seletiva,
– III: curva torácica,
– IV: curva torácica longa,
– V: curva torácica dupla.

Curva torácica D: instrumentação posterior mais fusão (haste côncava é a 1ª a ser posicionada), pode também ser feita por instrumentação anterior

Curva torácica D e Lombar E: se King II, fusão seletiva apenas da torácica. Se a junção das curvas (normalmente T12) estiver cifótica, a correção deve estender-se distalmente a cifose.

Curva Torácica dupla: (ombro E elevado, ao contrário da torácica simples que eleva o D)

Curva Lombar ou Toracolombar E: fusão isolada da curva lombar ou toracolombar

Curva Tripla: torácica sup E, torácica D, lombar/toracolombar E, as curvas rígidas devem ser fixadas.

Materiais para correção

Harrington
– Compressão: melhor para correção de cifose
– Distração: melhor para correção de escoliose
– Técnica clássica: haste de distração na concavidade e compressão na convexidade
– na prática haste de distração isolada é usada mais frequentemente

Luque: força corretiva sublaminar contra haste pré-moldada
– Corrige a deformidade por aplicação de forças no plano transverso

Resultados

Evitar prolongamento caudal da fusão (abaixo de L3), para não ocorrer lombalgia.

Fenômeno crancksaft:
– artrodese posterior -> corpo anterior cresce -> rotação -> recorrência da giba

Complicações

– Lesão neurológica: trauma direto, tração excessiva, insuficiência de irrigação vascular para medula (> risco para congênitos e hipercifose).
– Monitoramento da medula -> despertar de Stagnara
– Perda de sangue
– Complicações do material: quebra da haste = pseudartrose, contudo podem não estar relacionados a qualquer problema clínico.
– Síndrome compressiva da artéria mesentérica superior: compressão da 3ª porção do duodeno
– – Náusea, vômitos e distenção abdominal

Complicações neurológicas

Teste do despertar ou Stagnara wake up test:
– Se não mover os pés (correção excessiva? acidente de penetração?)
– Corrigir PA e anemia
– – Se não melhorar, reduzir a correção
– – Se não melhorar: retirar haste + artrodese com imobilização gessada por 1 ano

Paraplegia pós-operatória: retirar haste em até 3 horas

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Última atualização porMarcioR4

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