Osteoartrose

A artrose compreende “um grupo heterogêneo de condições que levam a sintomas e sinais articulares que estão associados a defeitos da integridade da cartilagem articular, além de modificações no osso subjacente e nas margens articulares”. Os termos osteoartrose (OA) ou osteoartrite são empregados como sinônimos de artrose.

A osteoartrose pode acometer uma única ou diversas áreas articulares, envolvendo mais comumente articulações que suportam peso em membros inferiores, certas articulações das mãos e as colunas cervical e lombar.

Embora haja grande variação nos resultados dos estudos epidemiológicos, dependendo do critério utilizado na definição da doença – histopatológico, radiográfico ou clínico –, a osteoartrose é, sem dúvida, a doença articular mais prevalente em todo o mundo. A prevalência da osteoartrose também varia de acordo com a articulação avaliada, o sexo e, sobretudo, a idade da população estudada. Histopatologicamente, descreve-se a presença de lesão na cartilagem articular desde a adolescência, podendo atingir 90% dos indivíduos aos 45 anos. Radiograficamente, considerando-se todas as articulações, a osteoartrose acomete cerca de 60% dos homens e 70% das mulheres após os 65 anos, sendo que, após os 85 anos essa cifra atinge 100%. Clinicamente, embora os dados sejam controversos, 10 a 30% dos indivíduos acima de 60 anos têm sintomas compatíveis com a doença. Diversas séries recentes apontam para um aumento na prevalência da osteoartrose, fator possivelmente relacionado ao envelhecimento da população.

Trata-se de uma causa frequente de dor, limitação funcional e incapacidade na população idosa, ocasionando considerável perda da qualidade de vida do indivíduo acometido. Seu impacto socioeconômico é mundialmente significante, já que é uma das mais importantes causas de absenteísmo ao trabalho, além de gerar altos custos com tratamentos cirúrgicos, nas formas avançadas.

Recentemente, houve diversos avanços na compreensão da fisiopatogenia e no tratamento da osteoartrose. A doença deixou de ser considerada uma condição meramente degenerativa, passando a ser encarada como um estado de insuficiência osteocartilaginosa, no qual há intensa atividade metabólica da cartilagem. O tratamento passou a incluir além das terapias não farmacológicas e do uso de analgésicos e anti-inflamatórios, novas abordagens, como as drogas condroprotetoras ou potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD) e a viscossuplementação.

Frente a um paciente com o diagnóstico de osteoartrose, o médico deve estabelecer um programa terapêutico individualizado e multidisciplinar, objetivando reduzir os sintomas, melhorar a função e limitar incapacidades. No nível governamental, são necessárias medidas de saúde pública que possam minorar o impacto social e econômico da doença.

A osteoartrose pode ser classificada em formas primária (ou idiopática) e secundária, sendo que ambas podem ser subclassificadas, de acordo com o número de articulações acometidas, em localizadas (menos de três grupos articulares) ou generalizadas (três ou mais grupos articulares).

Nas formas primárias, não se identificam fatores predisponentes; já nas formas secundárias, distinguem-se claramente fatores locais ou sistêmicos (metabólicos, anatômicos, traumáticos, inflamatórios) que modificam as características articulares necessárias para o adequado desempenho funcional.

As articulações mais frequentemente acometidas são joelhos, quadris, mãos (primeira carpometacarpal, interfalângicas proximais e distais), coluna cervical e lombar, subtalar e primeira metatarsofalângica. Outras articulações, como ombros, punhos, cotovelos e as demais metatarsofalângicas, raramente são afetadas, e, quando ocorre, deve-se sempre pesquisar formas secundárias de OA.

Classificação da osteoartrose

Forma da osteoartroseExemplos
Primária localizadaMãos (nódulos de Heberden e Bouchard, acometimento da primeira carpometacarpal (rizatrtrose), formas erosiva e inflamatória), pés (primeira metatarsofalângica), quadril, joelho, coluna (articulações interapofisárias, discos intervertebrais)
Primária generalizadaosteoartrose nodal generalizada (doença de Kellegren), osteoartrose nodal erosiva generalizada, hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH)
Secundária localizadaLesão articular, deformidades adquiridas, osteonecrose, artrite reumatoide, doenças por deposição de cristais (p.ex., gota), condrocalcinose, artrite séptica, artropatia hemofílica, artropatia neuropática, osteocondrite, doença de Paget
Secundária generalizadaHemocromatose, ocronose, acromegalia, hiperparatireoidismo, doença de Wilson, gota, condrocalcinose, amiloidose, doença de Ehlers-Danlos

ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA

A osteoartrose é uma condição multifatorial, ou seja, diversos fatores, sistêmicos ou locais (biomecânicos), influenciam na ocorrência da doença, seja na forma primária ou secundária, e na extensão do seu acometimento (formas localizadas ou generalizadas).

Fatores Sistêmicos

Idade

A idade é um fator de risco tanto para a osteoartrose sintomática quanto radiográfica, em todas as localizações. A prevalência da condição aumenta substancialmente após os 40 anos de idade nas mulheres e 50 anos nos homens. Mais de 50% dos indivíduos acima de 65 anos apresentam osteoartrose e após os 85 anos, praticamente todos (85 a 100%) têm sinais da doença.

Sexo

O sexo influencia a incidência e prevalência da osteoartrose: a forma de acometimento isolada de mãos e joelhos é mais comum em mulheres, enquanto a osteoartrose de quadril é mais observada em homens.

Etnia

As evidências sobre a maior prevalência de osteoartrose entre afro-descendentes em relação aos caucasianos são conflitantes. A incidência de osteoartrose de joelhos e quadril parece ser maior em afro-descendentes do sexo feminino e masculino, respectivamente, em relação aos caucasianos.

Fatores Genéticos

Estudos familiares e com gêmeos monozigóticos demonstraram que os fatores genéticos influenciam a incidência de osteoartrose e que múltiplos genes parecem estar envolvidos no processo. Há agregação familiar na ocorrência de osteoartrose de mãos (até 65%), joelhos e quadril. Entre os genes possivelmente envolvidos na doença estão: fator de crescimento insulina-símile, receptor da vitamina D, proteínas oligoméricas da matriz cartilaginosa e regiões do HLA. Parece haver loci ligados à osteoartrose em áreas dos cromossomos 2q e 11q. Embora a hipótese de defeitos em proteínas estruturais, como os colágenos tipo II e IX, tenha sido aventada, não há evidências concretas da sua participação na ocorrência da doença.

Fatores Hormonais

Mulheres na pós-menopausa têm um risco maior de desenvolver osteoartrose. Resultados de estudos sobre um possível fator protetor da terapia de reposição hormonal são controversos. A maioria dos trabalhos sugere que uma densidade mineral óssea elevada estaria associada ao aumento da prevalência da artrose de joelhos, quadril e mãos, postulando-se assim que a osteoporose teria um efeito protetor contra o início da osteoartrose.

Fatores Metabólicos

Diversos distúrbios endócrinos e metabólicos estão associados à ocorrência da osteoartrose, conforme demonstrado na Tabela 1. Hiperglicemia e hipercolesterolemia parecem estar associadas ao aumento da frequência e gravidade da manifestação da doença.

Fatores Nutricionais

O risco de progressão da osteoartrose, especialmente de joelhos, parece estar relacionado à baixa ingestão de vitaminas C e D. Níveis tissulares reduzidos dessas vitaminas alterariam a capacidade de resposta óssea frente ao dano cartilaginoso observado na doença.

Fatores Biomecânicos Locais

Peso Corpóreo

O excesso de peso corpóreo (sobrepeso e obesidade) está associado à maior prevalência de osteoartrose de joelhos (4 a 5 vezes em relação a indivíduos com peso normal), ao desenvolvimento mais precoce de sintomas clínicos e à progressão radiográfica mais grave. A perda de peso reduz a ocorrência de doença sintomática. A osteoartrose de quadril e mãos também parece ser mais frequente em pessoas com sobrepeso, embora essa associação seja menos clara do que com a doença de joelhos.

Lesões e Deformidades Adquiridas

Lesões de meniscos e ligamentos (particularmente do ligamento cruzado anterior) podem ser fatores agravantes para o desenvolvimento da osteoartrose joelhos, que é observada em até 90% dos indivíduos submetidos à meniscectomia.

Anormalidades anatômicas dos joelhos e quadril, congênitas ou desenvolvidas na infância, podem causar osteoartrose prematura: genu varo e genu valgo, subluxação congênita do quadril, doença de Legg-Calvé-Perthes e displasia acetabular, entre outras.

Fatores Ocupacionais e Práticas Esportivas

Ocupações que envolvem esforço físico, sobrecarga articular e prática de atividades físicas, sobretudo de caráter competitivo, associam-se a uma maior ocorrência de osteoartrose de joelhos e quadril. Atividades de alta intensidade, com impacto articular direto com outros indivíduos, superfície ou equipamento, como ocorre com os jogadores de futebol e maratonistas, são as de maior risco.

Força Muscular

A força do quadríceps, ajustada para o peso corpóreo, sexo e idade, é um fator preditor do desenvolvimento de osteoartrose clínica e radiográfica de joelhos. A atrofia do quadríceps observada em pacientes com osteoartrose tanto pode ser fator de risco como consequência do dano estrutural articular.

Quanto à patologia, a osteoartrose é definida como a perda gradual da cartilagem articular, associada a afilamento do osso subcondral, formação de osteófitos (protrusões osteocartilaginosas) nas margens articulares e inflamação sinovial crônica, leve e inespecífica. Três estágios podem ser descritos:

  1. Estágio I: cartilagem normal. A cartilagem normal tem dois principais componentes: os condrócitos e a matriz extracelular, composta por colágeno (principalmente os tipos II, IX e XI) e proteoglicanos (sobretudo agrecanos).
  2. Estágio II: cartilagem senescente. Com o envelhecimento, ocorrem diversas alterações estruturais e biomecânicas na cartilagem, com modificações quantitativas e qualitativas dos componentes da matriz, além de fissuras.
  3. Estágio III: cartilagem osteoartrósica. Surgem alterações ósseas e cartilaginosas, com lesões capsulares e sinoviais. O resultado final, macroscopicamente, é a redução do espaço articular, formação de osteófitos marginais e esclerose do osso subcondral. As fases histopatológicas observadas são: ocorrência de edema e microfraturas (fase 1), que evoluem para fissuras (fase 2) e erosões (fase 3).

As lesões se iniciam de maneira focal e, de forma progressiva, acometem compartimentos específicos, induzindo alterações nas superfícies articulares e causando destruição cartilaginosa progressiva. A perda de moléculas como pequenos proteoglicanos, decorina, biglicanos e agrecanos está associada ao aumento da clivagem do colágeno tipo II (pela colagenase) e de agrecanos, além da degradação de pequenos proteoglicanos.

A degradação da matriz extracelular excede sua síntese, o que leva à redução da quantidade da matriz cartilaginosa ou até à erosão completa da cartilagem, expondo o osso na superfície articular. Parece haver um aumento da atividade de enzimas proteolíticas, como as metaloproteinases de matriz (MMP) 3, 13 e 14 e as “agrecanases” ADAMTS 1, 4 e 5. Com a progressão do processo, observa-se queda do pH da cartilagem e ativação de catepsinas B, L e K dos condrócitos, que participam na destruição da cartilagem. Outro fator implicado é a deficiência dos inibidores tissulares das MMP, que claramente favorece a excessiva proteólise observada na osteoartrose.

Citocinas produzidas pela sinóvia e pelos condrócitos também têm um importante papel na degradação cartilaginosa, especialmente a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), além das prostaglandinas (PG) e dos leucotrienos. O óxido nítrico, cuja produção é estimulada por citocinas pró-inflamatórias, está envolvido no catabolismo cartilaginoso e pode induzir a apoptose dos condrócitos.

Observa-se uma série de alterações no líquido sinovial dos pacientes com osteoartrose: aumento das concentrações de MMP, como a estromelisina-1, redução da concentração e do tamanho das moléculas de ácido hialurônico e aumento dos níveis de proteínas oligoméricas da matriz cartilaginosa.

Em suma, frente às novas descobertas a respeito da fisiopatogenia da osteoartrose, não é possível aceitar a hipótese simplista de que a doença decorra da deterioração passiva da cartilagem. Fica claro que a patogênese da osteoartrose envolve uma alteração do fenótipo dos condrócitos, mediada por diferentes sinais, autócrinos e parácrinos, que ocasionam a síntese de muitos mediadores inflamatórios e a degradação de uma matriz previamente alterada.

ACHADOS CLÍNICOS

O paciente típico com osteoartrose é um indivíduo de meia-idade ou idoso, com sobrepeso, que se queixa de dor e rigidez nas articulações acometidas, acompanhado de limitação de função.

EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnóstico da osteoartrose baseia-se em parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos. Em geral, utiliza-se o critério radiográfico, embora os achados ao exame de imagem possam ser inespecíficos, não havendo um exame que seja considerado padrão-ouro para a detecção da doença.

DIAGNÓSTICO

Os grandes desafios do médico frente a um paciente com possível diagnóstico de osteoartrose são:

  •   distinguir a osteoartrose de doenças inflamatórias como a artrite reumatoide e a polimialgia reumática;
  •   identificar os pacientes que apresentam a forma secundária da osteoartrose e que, portanto, podem ter uma causa subjacente endócrina ou metabólica, potencialmente tratável.
  • Tal distinção nem sempre é fácil na prática clínica, já que os sinais e sintomas, e, algumas vezes, achados laboratoriais e radiográficos, podem ser superponíveis.

Podem auxiliar no diagnóstico diferencial:

  •   padrão de dor: mecânico na osteoartrose versus inflamatório nas doenças inflamatórias;
  •   sinais inflamatórios exuberantes ao exame físico: geralmente não verificados na osteoartrose;
  •   alterações radiográficas: embora sejam inespecíficas, a sua presença, junto com o quadro clínico, aponta para o diagnóstico. Outras doenças podem apresentar achados radiográficos diferenciais;
  •   padrão de acometimento articular: o acometimento de articulações atípicas para a osteoartrose primária, como metacarpofalângicas, punhos, cotovelos, ombros ou tornozelos deve levar à suspeita e investigação de causas secundárias.

O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) estabeleceu critérios classificatórios para a osteoartrose de mãos, quadril e joelhos, baseando-se em dados clínicos, laboratoriais e radiográficos derivados de estudos multicêntricos que compararam os sinais e sintomas de pacientes com osteoartrose e grupos controle. Esses critérios não foram desenhados para o diagnóstico a nível individual, e sim populacional, mas resumem os principais aspectos que podem ajudar no diagnóstico diferencial com outras doenças articulares dolorosas.

Critérios para classificação de osteoartrose de mãos

Dor ou rigidez das mãos (na maioria dos dias do último mês) e 3 ou mais dos seguintes critérios:
Alargamento de tecido duro articular em duas ou mais de 10 articulações selecionadasAlargamento de tecido duro de duas ou mais articulações interfalângicas distaisEdema em três ou menos metacarpofalângicasDeformidades de pelo menos uma de dez articulações selecionadas
As dez articulações selecionadas são a segunda e terceira interfalângicas distais, a segunda e terceira interfalângicas proximais e a primeira carpometacarpal, em ambas as mãos. Este método de classificação tem sensibilidade de 94% e especificidade de 87%

Critérios para classificação de osteoartrite de quadril

Dor no quadril (na maioria dos dias do último mês) e pelo menos 2 das seguintes critérios:
Hemossedimentação < 20 mm/hOsteófitos femorais ou acetabulares à radiografiaRedução do espaço articular à radiografia (superior, axial e/ou medial)
Este método de classificação tem sensibilidade de 89% e especificidade de 91%

Critérios para classificação de osteoartrite idiopática de joelhos

ClínicoClínico e laboratorialClínico e radiográfico
Dor no joelho* mais pelo menos 3 dos 6 critériosDor no joelho* mais pelo menos 5 dos 9 critériosDor no joelho* mais pelo menos 1 dos 3 critérios
Idade > 50 anosRigidez matinal < 30 minutosCrepitações articulares ao movimentoSensibilidade à compressão ósseaAlargamento ósseoAusência de calor localIdade > 50 anosRigidez matinal < 30 minCrepitações articulares ao movimentoSensibilidade à compressão ósseaAlargamento ósseoAusência de calor localHemossedimentação < 40 mm/hFator reumatoide < 1:40Líquido sinovial sugestivo de artrose (límpido, viscoso, contagem leucocitária < 2.000/mm3)Idade > 50 anosRigidez matinal < 30 minCrepitações articulares ao movimentoOsteófitos
Sensibilidade: 95%Especificidade: 69%Sensibilidade: 92%Especificidade: 75%Sensibilidade: 91%Especificidade: 86%

* na maioria dos dias do último mês.

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento de um paciente com osteoartrose devem incluir controle adequado da dor, melhora da função e prevenção de incapacidade, evitando-se toxicidade pelo uso das medicações. Deve-se avaliar o paciente regularmente, ajustando a terapia sempre que necessário.

Entre as modalidades terapêuticas disponíveis, incluem-se medidas gerais, como a educação do paciente e orientações para perda ponderal, terapia medicamentosa, terapia física e reabilitação, terapia ocupacional e cirurgias, quando indicadas.

Medidas Gerais

Medidas gerais não farmacológicas sempre devem ser enfatizadas no tratamento da osteoartrose, independentemente do uso concomitante de medicação.

É importante procurar reconhecer possíveis fatores de risco, como obesidade, trauma, sobrecarga mecânica, deformidades e instabilidade articular, a fim de eliminá-los ou atenuá-los, quando possível.

A educação é um dos aspectos fundamentais do tratamento: devem-se fornecer informações suficientes para que o paciente possa compreender e lidar com sua doença. Estudos demonstram que pessoas que participam de programas educacionais estruturados têm melhor prognóstico e menos custos com saúde do que os demais indivíduos.

Orientações para Perda Ponderal

O excesso de peso corpóreo está associado ao aumento da incidência de osteoartrose. A redução ponderal alivia a intensidade dos sintomas e parece retardar a progressão da doença, embora faltem dados prospectivos confiáveis a esse respeito. A normalização do peso corpóreo ocasiona benefícios para a saúde global e é importante particularmente nos pacientes candidatos à terapia cirúrgica, a fim de reduzir a morbimortalidade perioperatória. Orientação nutricional e programas de exercícios aeróbicos podem auxiliar na redução ponderal.

Terapia Medicamentosa

A principal indicação da terapia medicamentosa no tratamento da osteoartrose é o controle da dor. Outra finalidade seria modificar a evolução da doença, embora nenhuma das medicações disponíveis até o momento possa comprovadamente alterar a história natural da osteoartrose. Podem-se utilizar as vias sistêmica (oral ou parenteral), intra-articular e tópica.

Terapia Física e Reabilitação

O uso de terapia física e reabilitação deve complementar o tratamento farmacológico, visando somar efeitos para analgesia e melhora da função.

Uma grande variedade de modalidades fisioterápicas é utilizada no tratamento da osteoartrose, incluindo meios físicos (calor, frio, ultrassom), estimulação elétrica transcutânea (TENS), terapia com campo eletromagnético pulsado, terapia com laser e estimulação elétrica (corrente galvânica), prescritas em geral de maneira associadas à cinesioterapia. Embora os dados que demonstrem a eficácia desses tratamentos sejam limitados, a melhor evidência científica atualmente é para a utilização de TENS na osteoartrose de joelhos.

Os exercícios físicos constituem um importante aspecto do tratamento não farmacológico da osteoartrose. Tanto os exercícios aeróbicos quanto os de fortalecimento muscular (fortalecimento de quadríceps para aumentar a estabilidade de pacientes com osteoartrose de joelho) são efetivos para redução da dor e melhora da função. Devem-se evitar atividades de alto impacto envolvendo as articulações acometidas, uma vez que podem acelerar a evolução da doença. Embora os exercícios em meio aquático sejam muito utilizados, não há dados científicos que corroborem sua superioridade em relação às demais modalidades.

Em indivíduos obesos, em combinação com alterações da dieta, os exercícios provêm benefícios como perda ponderal e melhora dos indicadores de qualidade de vida. Os exercícios terapêuticos são indicados para formas subagudas, crônicas e pós-operatórias da osteoartrose.

Cirurgias

O tratamento cirúrgico para a osteoartrose deve ser considerado após falha aos tratamentos clínicos. São candidatos pacientes que apresentem sintomas dolorosos moderados a intensos não aliviados pela terapia medicamentosa e/ou com comprometimento funcional, geralmente associados à presença de significantes anormalidades radiográficas.

Os procedimentos mais amplamente realizados são artroscopia, osteotomia, artroplastia e artrodese.

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