Osteoartrose do joelho

Definição

Doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular e leva a deformidade da articulação.

Epidemiologia

Mais comum em Mulheres, maior que 50 anos (casos primários), bilateralidade é comum, mas normalmente em estágios de evolução diferentes.

Fatores de risco

1. doenças inflamatórias
2. doenças infecciosas
3. traumas que envolvem a cartilagem
4. obesidade (agrava)
* Não existe relação direta entre intensidade da atividade física e o desenvolvimento de artrose joelho.

Maioria: desvio em varo

Ocorre desequilíbrio muscular levando a articulação a uma atitude em flexo e rotação interna devido à falência da musculatura extensora e prevalência da musculatura medial que é flexora e rotadora interna.

Etiologia

Desconhecida.
Pode ser primária: complexa, que inicia com o envelhecimento (bilateral na maioria dos casos)
Secundária: a um trauma, fratura articular, lesão condral etc

Quadro clínico

Principal é dor, pode ter claudicação, inicialmente relacionada à atividade e com a evolução ocorre no repouso
Derrame articular é raro
Varo, flexo e rotação interna: processo degenerativo é o mais freqüente (por isso, bilateralidade na maioria dos casos)

Exame físico

Varo + Flexo + Rotação interna é o mais comum.
Dor na interlinha –> meniscopatia degenerativa
Dor difusa –> osteofitose intensa
Dor na pata de ganso –> maior compressão angular

Imaginologia

Radiografia (Rx) AP + P com carga e axiais 30º , 60º e 90º

– Pode ter nenhuma alteração Rx ( início )
– Diminuição do espaço articular
– Pode ter sobreposição tíbia-fêmur
– Osteófito posterior
– Pinçamento articular fêmur-tíbia região posterior no Perfil
– Osteoartrose fêmur patelar (diminuição do espaço, osteófito etc…)

Classificação

QUANTO AO COMPARTIMENTO:
1. compartimento medial
2. compartimento lateral
3. femoropatelar
4. bicompartimental
5. tricompartimental

Classificação de Ahlback modificada por Keyes & Goodfellow:
(baseada em RX frente e perfil em 20° de flexão em apoio monopodálico)

GRAURAIO X (AP)RAIO X (PERFIL)
1Redução espaço articular
2 Obliteração espaço articular
3Depressão < 5 mmPlanalto intacto
4 Depressão > 5 mmOsteófito posterior na tíbia
5Subluxação grave da tíbiaSubluxação anterior tíbia > 10 mm

Tratamento

Básico: Sempre iniciar com conservador.
Obesidade: piora a artrose – adequação peso corporal
Desequilíbrio muscular: atitude em flexo e rotação interna = alterações de apoio que aceleram o processo degenerativo – alongar musculatura flexora e fortalecer musculatura extensora

Tratamento não operatório

Fisioterapia
– manter e aumentar a função e prevenir disfunção
– órteses, exercício, educação e meios físicos
– exercícios
– amplitude de movimento (ADM): nas articulações com inflamação, pode causar piora

Fortalecimento
– fortalecimento do quádriceps reduz dor nas caminhadas
– isométricos tendem a provocar menos dor
– dinâmicos: melhor se dor ja controlada
– condicionamento aeróbico: melhora da função e da dor
– ondas curtas: pode piorar a artrite pelo aumento de colágeno -> aderências e redução da ADM

Biomecânicos
– Esparadrapagem medial da patela: pode ajudar nos doentes com artrite patelofemoral

Órteses: controverso
– imobilização pode ser útil nas crises de dor
– órtese com estabilização de 3 pontos
– valgizante: pode ser útil no tratamento na osteoartrite medial

Perda de peso: pode reduzir sintomas

Corticoesteroides injetáveis: alívio da dor
– acetato de hidrocortizona: absorvido em 1-2 horas  poucos dias de alivio
– triancinolona: meia vida de semanas

Agentes condroprotetores
– Ácido hialurônico: analgésico, anti-inflamatório, anabolismo da cartilagem
– componente da cartilagem e do líquido sinovial
– usado para viscossuplementação
– Glicosamina e colágeno: não tem uso como medicação, somente suplementação

Tratamento Cirúrgico

Osteotomias:

Tipos I, II e III de Ahlback
Osteotomia:
– Melhor resultado se desvio em varo > 15º
– Quadril ipsilateral deve estar bom
– Feita na tíbia para correção de varo e no fêmur para valgo
– Contra-indicada na artrite reumatóide (AR) por ser uma doença que afeta o joelho inteiro

Osteotomias: a função básica delas é tirar a carga do compartimento articular comprometido, corrigindo o desalinhamento e redistribuindo os esforços sobre a articulação do joelho.

COVENTRY: osteotomia cuneiforme de fechamento abaixo da tuberosidade anterior da tíbia (TAT).
– Vantagens: praticada perto da deformidade, osso esponjoso que consolida rápido, fragmentos mantidos em posição por 1 ou 2 grampos, permite exploração do joelho através da mesma incisão. Excisão da cabeça da fíbula ou apenas a porção ínfero medial.
– Indicações para o procedimento: dor e incapacitação, artrose unicompartimental (ou seja varo ou valgo), condição do paciente em usar muletas no pós-operatório e disposição à reabilitação, boas condições vasculares.
– Contra indicações: mais de um compartimento, subluxação da tíbia lateral maior que 1cm, perda óssea no compartimento medial maior que 2 a 3 mm (Keyes – Ahlback IV), contratura em flexão maior do que 15°, flexão do joelho menor que 90 graus, mais do que 20 graus de correção necessária e AR.
– Segundo Coventry, o ângulo tibiofemoral 5° a 8°, para cada grau é 1 mm somente se a tíbia tiver 57 mm de largura.

Puddu: Valgo no fêmur (< 15°) e Varo na Tíbia (<10°). Enxerto obrigatório maior que 7,5mm. Supratuberositária.

Osteotomia femoral distal: valgo > 12° a 15° e deformidade no plano horizontal desviada em + de 10°.

Tratamento das deformidades

O limite para a correção é a estabilidade da articulação. Tem que ser estável. Indicações:
GRAU DE DEFORMIDADE E ESTABILIDADE: máximo 15° varo e 10° valgo
– Flexo-extensão > ou = 90º
– Idade < 60 anos
– Apenas 1 compartimento afetado
– Contratura em flexo < 15º
– Sem sub-luxação no rx AP e Perfil (tem que ter LCA íntegro)

CORREÇÃO DO VARO
– é a + freqüente: ARTROSE COMPARTIMENTO MEDIAL é mais freqüente
Correção para valgizante
– Insall: 5º de hipercorreção
– Fujisawa: eixo mecânico em um ponto 30-40% da largura do planalto lateral
– 62,5% do planalto na direção lateral
– Opção: artroplastia unicompartimental, que é indicadana destruição grande da articulação e precisa de LCA integro

Tipos de Osteotomias:
– cunha de adição
– cunha de ressecção
– cupuliforme

OSTEOTOMIA EM NÍVEL SUPRATUBEROSITÁRIO É A PREFERIDA.
Porque possibilita maior grau de correção com menor deformidade e é feito em zona na qual a consolidação é satisfatória.

CORREÇÃO DO VALGO
São em geral feitas no fêmur, só feita na tíbia se a deformidade inicial for tibial. Tipos de Osteotomias são os mesmos.

Artroplastia total de joelho:

– Tipos IV e V: ATJ

INDICAÇÕES:
– VARO > 15°
– VALGO > 10°
– subluxação femorotibial (plano frontal)
– anteriorização da tíbia em relação ao fêmur (perfil)
– 2 ou 3 compartimentos acometidos
– idade: 60 anos é consenso. Abaixo só em casos graves de destruição articular com falha de outros tratamentos.
– dor, rigidez e deformidade

Contra-indicação: infecção ativa, joelho recurvato e fraqueza do quadríceps e uma artrodese sem dor. As contra-indicações relativas são numerosas e controversas: OBESIDADE, ARTICULAÇÃO NEUROPÁTICA, PACIENTE COM 55 ANOS, PATELECTOMIA PRÉVIA e INSTABILIDADE POSTERIOR.

Princípios básicos da técnica:
– O corte tibial deverá ser sempre perpendicular ao eixo tibial
– As superfícies cartilaginosas devem ser totalmente revestidas
– A superfície tibial deve ter apoio de plástico
– Ligamentos devem ter sua tensão corrigida ao final da operação

O eixo mecânico na tíbia é de 3º varo e no fêmur é de 9º de valgo em relação ao eixo mecânico do corpo. O componente tibial é implantado perpendicular ao eixo da tíbia no plano coronal e o componente femoral com 5 a 6 graus de valgo. O fêmur também é rodado externo (RE) em torno de 3 graus.

Artroplastia Parcial do Joelho ( principalmente medial)
Indicações:
1. ADM mínimo de 90° e contratura em flexo máxima de 5°
2. patologia restrita a um compartimento articular
3. integridade LCA
Contra-indicações:
1. obesidade
2. atividade física intensa
3. deformidade > 15°

Procedimentos artroscópicos: sinovectomia limitada, excisão de osteófitos, remoção de corpos livres, condroplastia e remoção de meniscos danificados.

Essas técnicas podem retardar a necessidade de um procedimento mais definitivo, especialmente em pacientes mais jovens, ativos com artrose localizada que causa dor em repouso. Campbell: pacientes selecionados: sintomas mecânicos, curta duração, dor à palpação medial, derrame, ligamentos estáveis, alinhamento normal, osteófitos, corpos livres

Pós-operatório

Osteotomias: movimento passivo continuado imediatamente.
Após a cirurgia andar com ponta de dedo, no 21 dia iniciar carga parcial durante 5 a 6 semanas.

Artroplastias: deambulação é iniciada dia posterior a cirurgia, com muletas conforme tolerado.

Complicações

Tromboembolismo, infecção, rigidez articular, pseudoartrose (nas osteotomias), complicações neurovasculares, fratura periprotética, recidiva da deformidade (nas osteotomias).

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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