Hérnia de Disco

Generalidades

=> Acomete qualquer segmento da coluna sendo mais freqüente na região lombar
=> Postula-se que a causa seja a redução do conteúdo de proteoglicanos, reduzindo as características de gel do núcleo (perda da hidratação). Conseqüentemente a pressão corporal é distribuída ao ânulo, podendo levaraá sua ruptura com extravasamento do núcleo pulposo.

Fatores biomecânicos adicionais

Locais de maior mobilidade da coluna:
– cervical: C5, C6
– torácica: 1/3 inferior
– lombar: L4-L5 e L5-S1
Maior pressão intradiscal na posição sentada ou na flexão da coluna, a ruptura é mais fácil com rotação e flexão associadas

=> A lesão medular nas protusões discais ocorrem por fatores mecânicos (tração, compressão, irritação) e biológicos (compressão dos vasos medulares levando a isquemia)
=> O diagnóstico da hérnia discal é feito pelo quadro clínico sendo os exames diagnósticos utilizados para confirmar o quadro ou para o diagnóstico diferencial (esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica). A RM é o exame de escolha
=> Nas hérnias discais lombares o tratamento cirúrgico está indicado nos défict neurológicos progressivos e/ou falha no tratamento conservador associados a episódios de dor freqüentes, que limitem a atividade rotineira do paciente.

Hérnia de Disco Cervical

– 1,4 H : 1 M
– Associada a doença discal lombar
– Fatores associados: levantamento de peso, fumo, mergulho

– Alterações hipertróficas:
– Predominantes na articulação (diferente da coluna lombar)
– Pode desenvolver nas articulações facetárias e corpos vertebrais
– Esporão anterior ocasionalmente resulta em disfagia

Quadro clínico

– Sintomas relacionados à coluna
– Dor facetária: dor referida não acompanha dermátomos. Existe mapa específico
– Relacionados à raiz nervosa
– Sintomas radiculares geralmente são intermitentes e relacionados com dor no ombro ou cervical
– Diferenciar compressão mais distal:
– Síndrome do desfiladeiro torácico
– Síndrome do túnel do carpo – Síndrome do túnel cubital
– Avaliar membros inferiores para afastar mielopatia
– Sinal de alívio da abdução do ombro
– Mão é colocada na cabeça: deve aliviar a dor por compressão radicular
– Se dor iniciar após manter a posição por 1 minuto:
– Geralmente a causa é neuropatia compressiva distal como síndrome cubital ou doença primária do ombro
– Sintomas de mielopatia
– Sinal de Hoffman se coluna cervical superior
– Dor mau localizada, latejante
– Dor pode ser a única queixa
– Parestesia, fraqueza, atrofia, fasciculação – Reflexos exaltados
– Babinski
– Espasticidade
– Dor fina ou generalizada pode ser descrita com extensão do pescoço

Diagnóstico diferencial

Fatores extrínsecos:
– Tumores do tórax, síndromes compressivas distais ao pescoço, processos degenerativos do ombro, disfunção de ATM, lesões no ombro

Fatores intrínsecos:
– Herniação discal, artrite hipertrófica, doenças congênitas com estenose cervical
– Tumores cervicais, fratura

Tratamento

Não-operatório:
– Maioria: herniação sintomática, radiculopatia não progressiva
– Repouso breve, AINH e exercícios

Cirúrgico:
– Indicações
– – Falha no tratamento conservador
– – aumento do déficit neurológico
– – Mielopatia
– Acesso:
– – Disco mole lateral: posterior
– – Disco duro ou central mole: anterior

Cervicobraquialgia

O quadro clínico irá variar de acordo com o nível da raiz comprimida (C5, C6, C7, C8) afetando determinadas áreas do MMSS.

– Diagnóstico diferencial: síndrome de Pancoast(tumor do ápice pulmonar, acomete mais ás áreas de C8 e T1), síndrome da fossa supraclavicular, síndrome do túnel do carpo, periartrite do ombro.

– Tratamento cirúrgico está indicado quando houver piora do quadro clínico dificultando as atividades habituais. A descompressão pode ser feita por via anterior (mais fácil execução e menor risco pois é extra dural – Técnica de Smith Robinson) ou posterior

Mielopatia cervical

Compressões medianas: geralmente leva a compressão da artéria espinhal anterior (responsável pela irrigação da medula), levando a um acometimento medular mais abrangente. Nos raros casos agudos, o quadro clínico é de paralisia flácida e nos casos crônicos caracteriza-se por síndrome sublesional (lesão piramidal paraparesia espástica) ou síndrome lesional (lesão da substância cinzenta dos cornos anteriores – hipotrofia muscular).
– Ausência dos reflexos cutâneos abdominais, sintomatologia sensitiva, distúrbios esfincterianos também podem estar presentes.

– Diagnóstico diferencial: tumores endodurais, esclerose lateral amiotrófica, etc.

– Tratamento: nos casos de compressão aguda o tratamento cirúrgico é de urgência e nas compressões crônicas a cirurgia dependerá da gravidade da compressão (pois o objetivo é prevenir o agravamento do quadro) para definir o momento ideal. O tratamento cirúrgico é mais freqüente que nas cervicobraquialgias.

Hérnia de Disco Torácica

=> São as menos comuns acometendo os pacientes entre a 4º e 6º décadas
– Menos comum do que a lombar
– Na coluna torácica: mais comum no 1/3 inferior – 5-6ª décadas de vida
– Ruptura: flexão e rotação
– Disco: pressão maior sentado do que deitado e maior com inclinação anterior do tronco

Quadro Clínico

Varia dependendo da localização: laterais (compressão do nervo intercostal) ou centrais (mielopatia e dor radicular)
– Dor do tipo intercostal ou quadro clínico por compressão medular

Dois grupos:
– Jovem: trauma -> herniação mole -> radiculopatia ou mielopatia
– – Bom prognóstico
– História crônica (6-12 meses) -> compressão crônica de raiz ou medula
– – Mais comum

Mielopatia:
– Fraqueza dos MMII, clônus, sinal de Babinski, marcha alargada, disfunção vesical ou urinária

Diagnóstico Diferencial

Doença cardiopulmonar, TGI, infecção, degenerativa, metabólica, tumoral
– Doenças neurológicas, tumores do sistema nervoso, afecções de vísceras torácicas (coronariopatias) e abdominais (colelitíase)

Tratamento

Tratamento conservador pode estar indicado nas hérnias laterais sem sinomatologia.
– Hérnia lateral com compressão de nervo intercostal, sem compressão medular -> conservador

A cirurgia é indicada nos casos de compressão medular (toracotomia anterior com discectomia)
– Compressão medular -> tratamento cirúrgico
– – Discectomia anterior
– – Laminectomia é contra-indicada pelo risco de piora do déficit

Hérnia de Disco Lombar

– Dor lombar tem início na 2ª década de vida
– Causa mais comum de lombocitalgia mecânica
– Doença discal > 3º-4º décadas
– L4 ou L5: 95% das rupturas dos discos intervertebrais

Manifestações Clínicas

Lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda equina

Lombalgia

– Dor lombar baixa e nádegas que piora à flexão do tronco, dor piora ao tossir e sentar
– Intermitente – Melhora na posição de Fowler

Dor radicular

Depende da localização da hérnia:

– Mediana: lombalgia aguda, eventualmente com irradiação
– Hérnia centro-lateral
– – Pode comprometer a raíz transeunte ou a raíz emergente
– Hérnia foraminal: raíz emergente
– Hérnia extremo-lateral ou extra-foraminal
– – Compromete a raíz superior, na região lombar

Lasègue: para L4 e L5
– Lasègue contra-lateral: patognomônico de herniação discal
– Raízes L2 e L3: teste de estiramento femoral
– Paciente em decúbito ventral com flexão do joelho com palpação da fossa poplítea
– Dor na coxa anterior

Síndrome da cauda equina

– Única urgência cirúrgica
– Dor aguda, perda do controle esfincteriano, anestesia em sela e perda de força nos MMII

Degeneração do disco intervertebral

– Ruptura interna do disco: erosão do anel fibroso
– Prolápso discal: ligamento longitudinal posterior continua íntegro
– Hérnia extrusa: ruptura do ligamento longitudinal posterior com migração do núcleo pulposo para dentro do canal vertebral
– Hérnia sequestrada: fragmento migra para dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forame

Avaliação radiológica

RX: AP + P devem ser feitos em todos os doentes
– RX oblíquo não deve ser realizado de rotina

Mielografia: útil para diagnóstico do disco mole (soft disc) que se projeta para o interior do canal confrome a mudança de posição

TC:
– Critérios para afirmar se existe hérnia de disco à TC
– Protrusão discal focal e assimétrica, geralmente centrolateral, diretamente sobre a raiz
– Compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco dural
– Edema da raiz afetada com seu alargamento e apagamento das margens ou proeminência das veias epidurais adjacentes
– Com contraste endovenoso: auxilia na diferenciação entre tecido fibroso e hérnia residual

RM: melhor exame
– RM com gadolínio: auxilia na diferenciação entre tecido fibroso e hérnia residual

Discografia: valor discutível
– Útil se programação de quimionucleólise ou discectomia percutânea
– Procedimentos contra-indicados se extravassamento do contraste para o canal

Diagnóstico diferencial

– Urogenital, gastrointestinal, sistema vascular, endócrino, músculo esquelético
– Tumor, infecção, distúrbio metabólico, anomalias congênitas
Espondilite anquilosante, mieloma múltiplo, insuficiência vascular, artrite do quadril, osteoporose com fratura pó estresse, cisto sinovial, tumores extra durais, neuropatia periférica, herpes zoster
– Ciática não relacionada a hérnia: ruptura de cisto sinovial da cabeça medial do gastrocnêmio, disfunção sacroilíaca, lesão no sacro e pelve, fratura da tuberosidade isquiática

Tratamento

Conservador em 80-90%
– Feito por, pelo menos, 6 semanas

Cirúrgico
– Única indicação urgente: síndrome da cauda equina
– Persistência e/ou progress do déficit neurológico
– Falha no tratamento conservador
– Crises repetitivas de lombociatalagia

– Melhor paciente: dor na perna, abaixo do joelho, unilateral, por no mínimo 6 semanas
– Dor deve melhorar com repouso e AINH
– RNM deve confirmar o nível do envolvimento consistente com o exame físico

Técnicas

– Limitada convencional
– Microdiscectomia: bons resultados, mas não permite identificação de estenose
– Discectomia + artrodese
– Resultados similares entre a discectomia ± artrodese
– Artrodese: evidências de instabilidade + hérnia discal ou lesão das duas facetas articulares durante a cirurgia
– Discectomia percutânea
– – Hérnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior, sem estenose
– – Hérnia discal não é totalmente aspirada
— Resultado inferior a outras técnicas
– – Difícil para L5-S1 por causa das cristas ilíacas
– Quimionucleólise: uso reduzido por efeitos colaterais
– Hemilaminectomia: geralmente necessária para anormalidade de raiz

Anomalia de raiz lombar
– Tipo I: anastomose intradural entre raízes de diferentes níveis
– Tipo II: origem anômala da raiz
– – Subtipos
– – 1. origem cranial
– – 2. origem caudal
– – 3. Combinação de origem caudal e cranial
– – 4. Raízes conjuntas
– Tipo III: anastomose extra-dural entre raízes
– Tipo IV: divisão extra-dural da raiz nervosa

– Laminectomia: se estenose central que geralmente ocorre na cauda eqüina
– Facetectomia: geralmente para estenose foraminal ou estenose grave do recesso lateral
– – Se mais de uma faceta removida: deve-se fazer artrodese

> Arquivos de Apresentações em ppt
> Arquivos de Resumos em pdf


Última atualização porMarcioR4

Deixe uma mensagem