A hérnia de disco torácica foi descrita há mais de 150 anos, mas seu diagnóstico ainda é feito com pouca freqüência.

As hérnias de disco sintomáticas são pouco frequentes na coluna torácica, e aquelas de tratamento cirúrgico totalizam menos de 5% das cirurgias para hérnias discais de toda a coluna vertebral. Essa baixa incidência, a falta de conhecimento adequado da história natural, a dificuldade de diagnóstico e as diversas opções de tratamento cirúrgico fazem da hérnia de disco torácica (HDT) um tema controverso.

Homens e mulheres são igualmente afetados. A maioria das hérnias torácicas é central ou centro-lateral, sendo as hérnias verdadeiramente laterais pouco frequentes.

A dificuldade em se fazer o diagnóstico da hérnia de disco torácica talvez se deva ao variável grau de sintomatologia, sendo os mais freqüentes, em ordem decrescente: dor não especifica na região dorsal, face anterior do tórax ou parte proximal dos membros inferiores, diminuição da força muscular dos membros inferiores, hiperreflexia, distúrbios urinários e intestinais e até mesmo paraplegia.

Epidemiologia

A incidência de hérnia discal sintomática é de 1 caso por milhão de habitantes/ano no brasil. A maioria das herniações não provoca sintomas. A herniação discal torácica representa 0,25 à 0,75% de todas as protrusões discais e menos que 4% das cirurgias para hérnia de disco e 80% dos casos ocorrem entre 30 e 50 anos de idade. Geralmente localiza-se abaixo de T8 devido a maior mobilidade deste segmento. Quanto à localização, 94% são centro-laterais e 6% laterais. Em 65% dos casos são calcificadas. O exame de escolha para diagnóstico e acompanhamento é a RNM da coluna torácica permitindo avaliar as estruturas disco-ligamentares além de ajudar a inferir sofrimento neurológico mielo ou radicular.

Diagnóstico

O diagnóstico diferencial inclui tumores intradurais, doenças neurológicas e afecções das vísceras torácicas e abdominais. Com o progresso no campo do diagnóstico por imagem – com a mielografia usando contrastes hidrossolúveis, a tomografia axial computadorizada e, mais recentemente, a ressonância magnética – o diagnóstico da hérnia de disco torácica passou a ser realizado com mais freqüência.

Manifestações Clínicas

A hérnia torácica é consequência de um processo degenerativo do disco intervertebral ocasionando um quadro de compressão do tipo mielorradicular. Os sintomas mais comuns são: dor (60%), alterações sensitivas (23%) e sintomas motores (18%). Inicia-se com um quadro doloroso em região dorsal que piora com o movimento. Geralmente a dor é unilateral, em faixa, apresentando trajeto radicular mal definido. Algumas vezes simulando angina e epigastralgia, fato que leva frequentemente a equívoco e atraso no diagnóstico. Parestesias geralmente estão presentes.

Quando ocorre compressão medular os tratos longos piramidais, extrapiramidais e espinotalâmicos são afetados. Esse quadro leva ao desenvolvimento de paraparesia ou paraplegia, de evolução prolongada, com sinais de liberação piramidal (hiperreflexia, clônus e Babinski). Nos casos de herniação traumática aguda o quadro é mais abrupto.

• Um raio-x, ressonância magnética ou tomografia computadorizada podem mostrar um disco protuberante ou áreas anormais de sua coluna vertebral.
• Uma eletromiografia (EMG) é um teste que verifica se há danos aos nervos que controlam seus músculos.

Tratamento

• Os AINEs ajudam a diminuir o inchaço, a dor e a febre. Os AINEs podem causar sangramento no estômago ou problemas renais em certas pessoas. Se você toma remédios para fluidificar o sangue, sempre pergunte se os AINEs são seguros para você.
• Medicamentos prescritos para dor podem ser administrados.
• Os relaxantes musculares diminuem a dor e os espasmos musculares.
• Uma injeção de esteroides pode ser administrada para reduzir a inflamação. O medicamento esteroide é injetado no espaço epidural (espaço epidural entre a medula espinhal e as vértebras). Você pode receber medicamentos para a dor junto com os esteroides.
• A fisioterapia pode ser recomendada pelo seu médico. Um fisioterapeuta ensina exercícios para ajudar a melhorar o movimento e a força e para diminuir a dor. Um fisioterapeuta pode ensinar maneiras seguras de se curvar, levantar, sentar e ficar em pé para ajudar a aliviar a dor nas costas.

As principais indicações cirúrgicas são: radiculopatia refratária ao tratamento clínico e mielopatia compressiva. Siringomielia sintomática no nível da herniação discal também pode indicar cirurgia.

A cirurgia para hérnia de disco torácica é particularmente difícil devido a: dificuldades dos acessos anteriores, canal vertebral estreito nessa topografia, hérnias calcificadas e por apresentar geralmente localização centro-lateral. As principais abordagens cirúrgicas são:

• Abordagem anterior toracoscópica videoassistida;
• Abordagem pósterolateral (costotransversectomia, transpedicular);
• Abordagem anterolateral (transtorácica);
• Abordagem lateral extra-cavitária.

De maneira geral as hérnias laterais, “moles” e localizadas na região torácica inferior podem ser abordadas pela via posterior.  No entanto, herniações centrais e calcificadas são melhor tratadas por abordagem anterior ou anterolateral. A laminectomia isolada para essa patologia apresenta taxa de morbidade neurológica elevada com resultados clínicos precários, portanto, não é  mais recomendada.

Os fatores que ditam a escolha da melhor abordagem cirúrgica são: local da herniação (central, lateral ou foraminal), quadro clínico, experiência do cirurgião e os recursos tecnológicos disponíveis. O uso de monitorização intra-operatória com potenciais evocados somatosensitivos é de grande valor para evitar novos déficits decorrentes da cirurgia.

As principais complicações cirúrgicas são: atelectasia, pneumonia, piora do déficit neurológico e lesão dural com risco de fístula e meningite.

Hérnia de disco torácica e acessos a coluna torácica