Discrepância de membros inferiores na criança

– 2,5 cm não são significantes, mas 1 cm já altera um pouco a marcha.

Alterações articulares

Quadril:
– Risco de artrose por ficar com menor cobertura quando o doente fica com apoio nos dois pés
– Reduz ângulo CE: a cada cm de encurtamento, redução de 2,6º no ângulo CE

Joelho: maior incidência de dor nos atletas
– Crescimento do membro inferior: maior parte nas fises próximas ao joelho

Fêmur: responsável por 54% do comprimento total do membro inferior
– Lesão da fise proximal do fêmur: redução do crescimento em 15%
– Lesão da fise distal do fêmur: redução do crescimento em 38%

– Tibia: fise proximal -> 28%

– Membro superior: maior nas fises mais longes do cotovelo
– Maturidade: usada para avaliar o potencial de crescimento

Avaliação radiográfica

Através da idade óssea
– Correlação com sinais de maturidade e menarca
– Melhor correlação com o crescimento dos membros do que a idade cronológica

Etiologia

Alteração no comprimento direto do membro (Ex. Fratura com encurtamento)
Alteração na velocidade de crescimento (Ex. osteomielite)

Inibição do crescimento

3 mecanismos:
– Osso curto congênito: cresce mais lentamente
– Lesão fisária
– – Mudança no ambiente da placa
– Mal formação vascular: pode reduzir ou aumentar o crescimento
– Paralisia: encurtamento pelo desuso (Heuter-Volkmann)

Ao nascimento: difícil saber se há hipertrofia ou atrofia de um membro
– Considera-se que a perna menor é atrófica
– 2 síndromes clínicas:
– Displasia: geralmente acomete todo o membro com encurtamento de todos os componentes
– – Osso curto congênito: geralmente alterações quantitativas e qualitativas
– – Fêmur curto congênito pode ter coxa vara, hipoplasia do côndilo lateral, torção externa
– – Pode estar associado a insuficiência de LCA, ausência de fíbula ou fíbula curta e ausência de raios do pé
– – Tíbia arqueada congênita: associada a pé hipoplásico e discrepância de membros inferiores
– Trauma
– – Lesão da placa fisária pode retardar a velocidade de crescimento por lesão direta às células ou por barra óssea
– – Tipo I e II: geralmente não levam a discrepância
– – Na tipo II, nos ossos de carga, está associado a redução do crescimento em 1/3
– – Tipo III e IV: atravessam a zona de crescimento: maior risco de alteração de crescimento
– – Na tipo IV pode ocorrer barra óssea quando o fragmento desvia na direção diafisária
– – Tipo V: índice alto de distúrbio de crescimento
– – Frequentemente não vistas ao RX

Barras: geralmente discretas e bem definidas
– Podem ser excisadas se pequenas e na periferia
– Excisão: barras < 50% e ≥ 2 anos de crescimento remanescentes
– Lesões > 50%: considerar na criança muito pequena

Infecção
– Geralmente osteomielite metafisária, mas pode ocorrer na região epifisária em lactentes
– Tratamento da barra é mais difícil do que nas traumáticas:
– tendem a ser mais centrais, maiores, múltiplas e mau definidas

Paralisia: mecanismo não é claro
– Lei de Heuter-Volkmann: forças de pressão podem mudar a direção do crescimento da placa

Tumores
– Destruição da placa da por invasão
– Dano da placa por irradiação no tratamento do tumor
– Tumores originados da fise que roubam o potencial do crescimento da placa
– Ex: encondromatose, doença de Ollier, osteocondromatose

Necrose avascular: a circulação da fise é derivada da circulação epifisária
– Necrose avascular da epífise geralmente envolve a placa fisária também

Estímulo do crescimento

Tumor
– Mal formação vascular promove crescimento aumentado
– Hemangiomatose
– Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
– Tumores não vasculares: neurofibromatose, displasia fibrosa, tumor de Wilms
Inflamação
Osteomielite: pode ter crescimento ósseo aumentado pelo aumento da vascularização
Artrite reumatóide juvenil pauciarticular
Fratura: pode ser vista após fratura de osso longo

Avaliação

– Origem congênita tem maior risco
– Instabilidade articular adjacente impede o alongamento
– Fraqueza da perna: deve ser mantida curta para facilitar o desprendimento do solo na fase de balanço
– Dados de Green e Anderson: gráfico do crescimento normal dos membros inferiores

Avaliação clínica

– Exame físico completo
– Tamanho real do membro: fita métrica para medir a EIAS até a ponta do maléolo medial
– Tamanho aparente do membro: cicatriz umbilical até a ponta do maléolo medial
– pode ser decorrente da obliqüidade pélvica e posição do quadril
– Correção da discrepância com blocos sob os pés

Avaliar contraturas
– Contratura do joelho e quadril tendem a encurtar o membro e o eqüino do pé a alongá-lo
– Contratura em adução do quadril: encurtamento funcional
– Em pacientes com membro curto, uma limitação da abdução ipsilateral ou da abdução contralateral podem dificultar o tratamento

Deformidade de coluna

Exames de imagem

RX
– Discrepância de comprimento
– Mais precisos do que avaliação clínica – Muitos métodos, nenhum ideal
– Reparos ósseos utilizados: topo da cabeça femoral, côndilo femoral medial e tornozelo

Técnicas:
– Teleorradiografia: exposição única de ambas as pernas e filme longo
– – Há magnificação das bordas
– – Melhor para criança < 5 anos, que não colabora com outras técnicas
– Ortorradiografia
– – Evita o fator de magnificação por ter múltiplas exposições separadas do quadril, joelho e tornozelo
– Escanograma: impede o efeito de magnificação pelo mesmo motivo anterior

Idade esquelética

Acurácia moderada
– Greulich e Pyle: mão e punho esquerdos comparados com atlas
– – Intervalos longos entre alguns marcos no atlas
– – Algumas crianças não seguem o mesmo padrão de sucessão de maturidade
– – Algumas crianças também tem anormalidades na mão e punho
– Tanner-Whitehouse
– – RX mão e punho esquerdos
– – Uso de procedimentos matemáticos
– – Mais preciso do que o método anterior
– – Não foi correlacionado com o crescimento dos membros inferiores

Avaliação do crescimento estimado

Diversas técnicas:
Todas com o mesmo princípio: dados devem ser tomados por pelo menos 1 ano; de preferência, 2 anos
– Análise do crescimento prévio
– Predição do crescimento futuro
– Predição do efeito corretivo da cirurgia
– Método aritmético

Menelaus
– Feito somente para manejar a discrepância e determinar o tempo da epifisiodese
– Somente para idade cronológica e esquelética com diferença máxima de 1 ano
– Não descreve o crescimento
– Discrepância avaliada por blocos
– Desvantagens
– – Aproximações boas no último ano de crescimento mas não na criança pequena
– – Baseada na aproximação da curva normal e não na própria curva
– – Não utiliza idade óssea: risco nas crianças com desenvolvimento tardio ou precoce
– Padrões pré-definidos
– – Crescimento / ano:
– – – Fêmur distal: 10 mm;
– – – Tíbia proximal: 6 mm
– – – Discrepância aumenta 3 mm por ano
– – – Parada do crescimento: meninas: 14 anos; meninos: 16 anos

A: avaliação do crescimento passado
– 1. Maior intervalo de tempo medido
– 2. Anos de crescimento restantes
– 3. Discrepância das pernas
– 4. Taxa de crescimento da perna longa no intervalo medido
– 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta) crescimento da perna longa

B: Predição do crescimento futuro
– 1. Crescimento futuro da perna longa = anos restante X taxa de crescimento da perna longa
– 2. Aumento da discrepância: crescimento futuro da perna longa x inibição do crescimento
– 3. Discrepância à maturidade: discrepância presente + aumento futuro

C. Efeito da cirurgia = taxa de crescimento x anos remanescentes

Método do crescimento remanescente: baseado na curva de crescimento de Green e Anderson
– Usado para prever o efeito da epifisiodese
– Demonstra o crescimento esperado para as fises do fêmur distal e tíbia proximal
– Vantagem de usar a idade esquelética e o uso de curva de crescimento

– A: avaliação do crescimento passado
– 1. Crescimento das pernas = medida atual – 1º medida
– 4. Discrepância atual = perna longa – perna curta
– 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta) Crescimento da perna longa

– B. Predição do crescimento futuro
– Colocar medida atual da perna longa no gráfico
– Determinar o comprimento maduro pelo gráfico
– Crescimento futuro: comprimento maduro – atual
– Aumento da discrepância =
– crescimento futuro longo x inibição
– Discrepância na maturidade =
– discrepância atual + aumento futuro

– C. Predição do efeito da cirurgia
– Efeito da epifisodese pode ser determinado pela curva do crescimento restante de Green-Anderson
– Efeito do alongamento não é afetado pelo crescimento

Método gráfico de linha reta
– Usa uma modificação matemática do gráfico de Green e Anderson
– Usa idade óssea e o percentil de crescimento
– Pode prever o efeito de alongamento ou parada de crescimento do membro

– A. Avaliação do crescimento passado
– Marcar o ponto na linha da perna longa
– Desenhar linha vertical por este ponto
– Marcar o ponto para a perna curta na linha vertical
– Marcar o ponto da idade esquelética no normograma
– Repetir passos em visitas seriadas
– Ligar os da perna curta para traçar curva da perna curta

– B. Predição do crescimento futuro
– Desenhar linha horizontal no normograma ligando os pontos
– Mais importante encaixar o primeiro e último ponto
– Desenhar ponto na maturidade esquelética e traçar linha vertical
– Intersecção da linha vertical com a linha de crescimento das pernas define o tamanho do membro na maturidade

– C. Predição do efeito da cirurgia
– Após epifisiodese
– – Desenhar 3 linhas à direita do último ponto para a perna longa e paralela às 2 curvas de referência
– – Intersecção com a linha vertical da maturidade avalia o efeito de 3 tipos de epifisiodese
– Após alongamento
– – Desenhar linha paralela à do crescimento da perna curta, mais alta com a quantidade de mm ganhos

Objetivos do tratamento

– Comprimento igual: doentes com discrepância como problema isoldado
– Comprimento desigual: 1 a 2 cm de discrepância é melhor para doentes com paralisia
– Doentes que necessitam de órtese para caminhar: muitos podem fazer a correção na órtese
– Nível da pelve: doentes com alterações da pelve podem ficar com obliquidade se membros de comprimento igual
– Coluna lombar vertical: mais importante do que o nivelamento pélvico

Tratamento

– Algumas vezes, deve-se corrigir as deformidades coexistentes antes do comprimento
– Correção de deformidade angular -> aumento da perna
– Correção do balanço espinal -> obliquidade pélvica -> mudança da correção da perna

Guia para tratamento para a discrepância esperada
– 0-2 cm: não fazer nada
– 2-6 cm: palmilha; epifisiodese, encurtamento
– Na correção no calçado, até 2 cm podem ser colocados na palmilha
– o restante deve ser colocado no calçado
– 6-20 cm: alongamento pode ser combinado com outros procedimentos
– > 20 cm ou fêmur com 50% do tamanho contra-lateral: prótese

Epifisiodese Tradicional: necessita de incisão lateral e medial no joelho
– Deve-se fazer a epifisiodese fibular se encurtamento tibial for > 2,5

Encurtamento
– Mesma indicação da epifisiodese, mas para doentes mais velhos ou com discrepância que não pode ser predita
– Pode-se fazer encurtamento femoral de 7,5 cm e de 5 cm na tibia
– Raramente é feito encurtamento > 5 cm no fêmur
– Segurança na tibia é de 3 cm
– Na tíbia, há maior risco de lesão neurovascular e pseudoartrose

Epifisiodese de distração
– Força de distração pela fise até sua fratura
– Alongamento obtido por distração gradual
– Desvantagem de ser dolorosa, pode haver lesão fisária e alta taxa de complicações
– Somente deve ser indicada para crianças no final do crescimento

Alongamento
– Sempre que possível, fazer na metáfise. Osso é mais ativo e de maior largura
– Começar a distração com 1 semana nos adolescentes e 10 dias nos adultos
– Ilizarov recomenda 1 mm/dia e Wagner de 1,5 mm /dia
– Alongamento com Ilizarov
– Alongamento sobre pino
– Desvantagem de não poder alterar o alinhamento do eixo
– Alongamento pode levar a desvio em valgo do eixo mecânico do membro inferior

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Última modificação porMarcioR4
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