Discrepância de membros inferiores na criança

– 2,5 cm não são significantes, mas 1 cm já altera um pouco a marcha.

Alterações articulares

Quadril:
– Risco de artrose por ficar com menor cobertura quando o doente fica com apoio nos dois pés
– Reduz ângulo CE: a cada cm de encurtamento, redução de 2,6º no ângulo CE

Joelho: maior incidência de dor nos atletas
– Crescimento do membro inferior: maior parte nas fises próximas ao joelho

Fêmur: responsável por 54% do comprimento total do membro inferior
– Lesão da fise proximal do fêmur: redução do crescimento em 15%
– Lesão da fise distal do fêmur: redução do crescimento em 38%

– Tibia: fise proximal -> 28%

– Membro superior: maior nas fises mais longes do cotovelo
– Maturidade: usada para avaliar o potencial de crescimento

Avaliação radiográfica

Através da idade óssea
– Correlação com sinais de maturidade e menarca
– Melhor correlação com o crescimento dos membros do que a idade cronológica

Etiologia

Alteração no comprimento direto do membro (Ex. Fratura com encurtamento)
Alteração na velocidade de crescimento (Ex. osteomielite)

Inibição do crescimento

3 mecanismos:
– Osso curto congênito: cresce mais lentamente
– Lesão fisária
– – Mudança no ambiente da placa
– Mal formação vascular: pode reduzir ou aumentar o crescimento
– Paralisia: encurtamento pelo desuso (Heuter-Volkmann)

Ao nascimento: difícil saber se há hipertrofia ou atrofia de um membro
– Considera-se que a perna menor é atrófica
– 2 síndromes clínicas:
– Displasia: geralmente acomete todo o membro com encurtamento de todos os componentes
– – Osso curto congênito: geralmente alterações quantitativas e qualitativas
– – Fêmur curto congênito pode ter coxa vara, hipoplasia do côndilo lateral, torção externa
– – Pode estar associado a insuficiência de LCA, ausência de fíbula ou fíbula curta e ausência de raios do pé
– – Tíbia arqueada congênita: associada a pé hipoplásico e discrepância de membros inferiores
– Trauma
– – Lesão da placa fisária pode retardar a velocidade de crescimento por lesão direta às células ou por barra óssea
– – Tipo I e II: geralmente não levam a discrepância
– – Na tipo II, nos ossos de carga, está associado a redução do crescimento em 1/3
– – Tipo III e IV: atravessam a zona de crescimento: maior risco de alteração de crescimento
– – Na tipo IV pode ocorrer barra óssea quando o fragmento desvia na direção diafisária
– – Tipo V: índice alto de distúrbio de crescimento
– – Frequentemente não vistas ao RX

Barras: geralmente discretas e bem definidas
– Podem ser excisadas se pequenas e na periferia
– Excisão: barras < 50% e ≥ 2 anos de crescimento remanescentes
– Lesões > 50%: considerar na criança muito pequena

Infecção
– Geralmente osteomielite metafisária, mas pode ocorrer na região epifisária em lactentes
– Tratamento da barra é mais difícil do que nas traumáticas:
– tendem a ser mais centrais, maiores, múltiplas e mau definidas

Paralisia: mecanismo não é claro
– Lei de Heuter-Volkmann: forças de pressão podem mudar a direção do crescimento da placa

Tumores
– Destruição da placa da por invasão
– Dano da placa por irradiação no tratamento do tumor
– Tumores originados da fise que roubam o potencial do crescimento da placa
– Ex: encondromatose, doença de Ollier, osteocondromatose

Necrose avascular: a circulação da fise é derivada da circulação epifisária
– Necrose avascular da epífise geralmente envolve a placa fisária também

Estímulo do crescimento

Tumor
– Mal formação vascular promove crescimento aumentado
– Hemangiomatose
– Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
– Tumores não vasculares: neurofibromatose, displasia fibrosa, tumor de Wilms
Inflamação
Osteomielite: pode ter crescimento ósseo aumentado pelo aumento da vascularização
Artrite reumatóide juvenil pauciarticular
Fratura: pode ser vista após fratura de osso longo

Avaliação

– Origem congênita tem maior risco
– Instabilidade articular adjacente impede o alongamento
– Fraqueza da perna: deve ser mantida curta para facilitar o desprendimento do solo na fase de balanço
– Dados de Green e Anderson: gráfico do crescimento normal dos membros inferiores

Avaliação clínica

– Exame físico completo
– Tamanho real do membro: fita métrica para medir a EIAS até a ponta do maléolo medial
– Tamanho aparente do membro: cicatriz umbilical até a ponta do maléolo medial
– pode ser decorrente da obliqüidade pélvica e posição do quadril
– Correção da discrepância com blocos sob os pés

Avaliar contraturas
– Contratura do joelho e quadril tendem a encurtar o membro e o eqüino do pé a alongá-lo
– Contratura em adução do quadril: encurtamento funcional
– Em pacientes com membro curto, uma limitação da abdução ipsilateral ou da abdução contralateral podem dificultar o tratamento

Deformidade de coluna

Exames de imagem

RX
– Discrepância de comprimento
– Mais precisos do que avaliação clínica – Muitos métodos, nenhum ideal
– Reparos ósseos utilizados: topo da cabeça femoral, côndilo femoral medial e tornozelo

Técnicas:
– Teleorradiografia: exposição única de ambas as pernas e filme longo
– – Há magnificação das bordas
– – Melhor para criança < 5 anos, que não colabora com outras técnicas
– Ortorradiografia
– – Evita o fator de magnificação por ter múltiplas exposições separadas do quadril, joelho e tornozelo
– Escanograma: impede o efeito de magnificação pelo mesmo motivo anterior

Idade esquelética

Acurácia moderada
– Greulich e Pyle: mão e punho esquerdos comparados com atlas
– – Intervalos longos entre alguns marcos no atlas
– – Algumas crianças não seguem o mesmo padrão de sucessão de maturidade
– – Algumas crianças também tem anormalidades na mão e punho
– Tanner-Whitehouse
– – RX mão e punho esquerdos
– – Uso de procedimentos matemáticos
– – Mais preciso do que o método anterior
– – Não foi correlacionado com o crescimento dos membros inferiores

Avaliação do crescimento estimado

Diversas técnicas:
Todas com o mesmo princípio: dados devem ser tomados por pelo menos 1 ano; de preferência, 2 anos
– Análise do crescimento prévio
– Predição do crescimento futuro
– Predição do efeito corretivo da cirurgia
– Método aritmético

Menelaus
– Feito somente para manejar a discrepância e determinar o tempo da epifisiodese
– Somente para idade cronológica e esquelética com diferença máxima de 1 ano
– Não descreve o crescimento
– Discrepância avaliada por blocos
– Desvantagens
– – Aproximações boas no último ano de crescimento mas não na criança pequena
– – Baseada na aproximação da curva normal e não na própria curva
– – Não utiliza idade óssea: risco nas crianças com desenvolvimento tardio ou precoce
– Padrões pré-definidos
– – Crescimento / ano:
– – – Fêmur distal: 10 mm;
– – – Tíbia proximal: 6 mm
– – – Discrepância aumenta 3 mm por ano
– – – Parada do crescimento: meninas: 14 anos; meninos: 16 anos

A: avaliação do crescimento passado
– 1. Maior intervalo de tempo medido
– 2. Anos de crescimento restantes
– 3. Discrepância das pernas
– 4. Taxa de crescimento da perna longa no intervalo medido
– 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta) crescimento da perna longa

B: Predição do crescimento futuro
– 1. Crescimento futuro da perna longa = anos restante X taxa de crescimento da perna longa
– 2. Aumento da discrepância: crescimento futuro da perna longa x inibição do crescimento
– 3. Discrepância à maturidade: discrepância presente + aumento futuro

C. Efeito da cirurgia = taxa de crescimento x anos remanescentes

Método do crescimento remanescente: baseado na curva de crescimento de Green e Anderson
– Usado para prever o efeito da epifisiodese
– Demonstra o crescimento esperado para as fises do fêmur distal e tíbia proximal
– Vantagem de usar a idade esquelética e o uso de curva de crescimento

– A: avaliação do crescimento passado
– 1. Crescimento das pernas = medida atual – 1º medida
– 4. Discrepância atual = perna longa – perna curta
– 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta) Crescimento da perna longa

– B. Predição do crescimento futuro
– Colocar medida atual da perna longa no gráfico
– Determinar o comprimento maduro pelo gráfico
– Crescimento futuro: comprimento maduro – atual
– Aumento da discrepância =
– crescimento futuro longo x inibição
– Discrepância na maturidade =
– discrepância atual + aumento futuro

– C. Predição do efeito da cirurgia
– Efeito da epifisodese pode ser determinado pela curva do crescimento restante de Green-Anderson
– Efeito do alongamento não é afetado pelo crescimento

Método gráfico de linha reta
– Usa uma modificação matemática do gráfico de Green e Anderson
– Usa idade óssea e o percentil de crescimento
– Pode prever o efeito de alongamento ou parada de crescimento do membro

– A. Avaliação do crescimento passado
– Marcar o ponto na linha da perna longa
– Desenhar linha vertical por este ponto
– Marcar o ponto para a perna curta na linha vertical
– Marcar o ponto da idade esquelética no normograma
– Repetir passos em visitas seriadas
– Ligar os da perna curta para traçar curva da perna curta

– B. Predição do crescimento futuro
– Desenhar linha horizontal no normograma ligando os pontos
– Mais importante encaixar o primeiro e último ponto
– Desenhar ponto na maturidade esquelética e traçar linha vertical
– Intersecção da linha vertical com a linha de crescimento das pernas define o tamanho do membro na maturidade

– C. Predição do efeito da cirurgia
– Após epifisiodese
– – Desenhar 3 linhas à direita do último ponto para a perna longa e paralela às 2 curvas de referência
– – Intersecção com a linha vertical da maturidade avalia o efeito de 3 tipos de epifisiodese
– Após alongamento
– – Desenhar linha paralela à do crescimento da perna curta, mais alta com a quantidade de mm ganhos

Objetivos do tratamento

– Comprimento igual: doentes com discrepância como problema isoldado
– Comprimento desigual: 1 a 2 cm de discrepância é melhor para doentes com paralisia
– Doentes que necessitam de órtese para caminhar: muitos podem fazer a correção na órtese
– Nível da pelve: doentes com alterações da pelve podem ficar com obliquidade se membros de comprimento igual
– Coluna lombar vertical: mais importante do que o nivelamento pélvico

Para decidir qual é a melhor opção, levamos em consideração o cálculo da altura final do paciente e a diferença estimada da discrepância dos membros ao final do crescimento, dentre outros fatores individuais de cada criança. Geralmente, quando a diferença estimada ao final do crescimento é grande, ou quando o paciente já finalizou o seu período de crescimento, escolhemos a técnica de Alongamento Ósseo com Fixadores Externos.

Os Fixadores Externos possuem uma imagem social por vezes considerada ruim, devido ao fato do dispositivo ficar pelo lado de fora da pele. Entretanto, eles ainda são a principal opção disponível no nosso país para realizar o alongamento ósseo e corrigir deformidades que no passado não possuíam opções de correção. As crianças, em geral, tendem a se adaptar bem aos fixadores.

Tratamento

– Algumas vezes, deve-se corrigir as deformidades coexistentes antes do comprimento
– Correção de deformidade angular -> aumento da perna
– Correção do balanço espinal -> obliquidade pélvica -> mudança da correção da perna

Guia para tratamento para a discrepância esperada
– 0-2 cm: não fazer nada
– 2-6 cm: palmilha; epifisiodese, encurtamento
– Na correção no calçado, até 2 cm podem ser colocados na palmilha
– o restante deve ser colocado no calçado
– 6-20 cm: alongamento pode ser combinado com outros procedimentos
– > 20 cm ou fêmur com 50% do tamanho contra-lateral: prótese

Epifisiodese Tradicional: necessita de incisão lateral e medial no joelho
– Deve-se fazer a epifisiodese fibular se encurtamento tibial for > 2,5

Encurtamento
– Mesma indicação da epifisiodese, mas para doentes mais velhos ou com discrepância que não pode ser predita
– Pode-se fazer encurtamento femoral de 7,5 cm e de 5 cm na tibia
– Raramente é feito encurtamento > 5 cm no fêmur
– Segurança na tibia é de 3 cm
– Na tíbia, há maior risco de lesão neurovascular e pseudoartrose

Epifisiodese de distração
– Força de distração pela fise até sua fratura
– Alongamento obtido por distração gradual
– Desvantagem de ser dolorosa, pode haver lesão fisária e alta taxa de complicações
– Somente deve ser indicada para crianças no final do crescimento

Alongamento
– Sempre que possível, fazer na metáfise. Osso é mais ativo e de maior largura
– Começar a distração com 1 semana nos adolescentes e 10 dias nos adultos
– Ilizarov recomenda 1 mm/dia e Wagner de 1,5 mm /dia
– Alongamento com Ilizarov
– Alongamento sobre pino
– Desvantagem de não poder alterar o alinhamento do eixo
– Alongamento pode levar a desvio em valgo do eixo mecânico do membro inferior

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