Pé reumatóide

Generalidades

Acomete até 89% dos pacientes (pct) com artrite reumatóide. Pode iniciar pelo pé em até 17% dos pcts. Há dor e deformidade.
– Sinovites e tenossinovites afetam pequenas articulações levando a deformidade, com flexão da IP e IFD

=> A metatarsalgia é o sintoma mais precoce e mais freqüente da artrite reumatóide (AR). A base da doença corresponde a uma sinovite de etiologia desconhecida. A doença é mais comum no antepé. Deve-se sempre suspeitar de hálux valgo que apresenta higroma medial.
– em geral, tem-se um retropé valgo ( com insf do tibial posterior) e um antepé pronado.

=> As articulações metatarsofalangianas são sempre as mais afetadas no pé reumatóide. A evolução da doença leva a formção de deformidades clássicas como: o hálux valgo com hiperextensão das art mtf e flexão das art ifp dos outros dedos: dedo em martelo – garra. Há afastamento dos dedos do pé entre si, como um leque. Migração distal do coxim gorduroso, com formação de calosidades nas cabeças dos MTT.
– hálux valgo: forçado mecanicamente em valgo devido a hiperpronação do antepé (observe que sua art mtf pode não estar acometida pela doença) e devido à destruição de estruturas ligamentares do 1 raio. A deformidade em varo do hálux está associada a artrite psoriática
– hiperextensão das art mtf dos outros dedos: o estiramento da placa plantar e da cápsula articular leva a luxação ou subluxação dorso/lateral das falanges proximais. A cabeça dos mtt são pressionadas plantarmente e o coxim gorduroso plantar migra distalmente levando á formação de calosidades e bursas dolorosas sobre a cabeça dos mtt desprotegidas (mais acentuado sobre o 1º, 2º e 3º mtt). O 5º dedo está aduzido sobre o 4º (culey toe).
– flexão das art ifp dos outros dedos(dedo martelo): leva a formação de calosidades na face dorsal das art ifp devido ao atrito com calçados (principalmente 2º e 3º dedos). Podem aparecer também calosidades nas polpas digitais, deformidades nas unhas e Fenômeno de Raynaud ou vasculite reumatóide.

=> No retropé a articulação mais acometida é a talonavicular (mais afetada, a cabeça do tálus desvia em plantar e medial), seguido da subtalar (mais gravemente afetada) e calcâneocubóidea (menos acometida). Tais alterações associadas á sinovite crônica e frouxidão dos tecidos moles leva ao valgismo do retropé (25% dos casos). Em casos extremos o calcâneo está fora do eixo da tíbia podendo colidir com a fíbula distal. Com a instabilidade de subtalar há queda do arco longitundinal medial do pé.

=> O aumento de volume pode ser secundário ao acometimento das bainhas tendinosas. Sendo mais comum o tibial posterior (TTP) e os fibulares e menos frequentemente os tendões extensores e do calcâneo. Em alguns casos pode haver ruptura do TTP alterando a biomecânica local (aumente o valgismo, pronação e abdução do antepé). Esta é a complicação mais difícil de tratar no pé reumatóide.
– A doença do médio-pé inicia-se com dor localizada, que piora durante a fase final de apoio. Pode haver rigidez ou intabilidade na Lisfranc.

Radiografias

=> AP e Perfil ortostática do pé e tornozelo. A ortostase é importante para avaliar a luxação e subluxação associadas da doença reumatóide.
=> Achados radiográficos clássicos da AR são as erosões ósseas subcondraise as articulções mais envolvidas são a MTF, MTT- Cu e TN.
=> Alterações radiográficas precoces: periorstite metatarsal, osteoporose periarticular (antepé), edema de partes moles, perda da cartilagem articular (estreitamento do espaço articular da TN é o 1º sinal de manifestação da AR no retropé)
=> Alterações radiográficas tardias: osteófitos (36%), anquilose óssea (5%), esclerose subcondral (5%), luxações ou subluxações artiulares (MTF)

Outros exames de imagem

=> TC: determina o foco de artrite no retropé e mediopé
=> RNM: determina presença de massa no interior do túnel do tarso, roturas tendíneas, diferencia nódulos reumatóides de bursite plantar.

Diagnóstico diferencial

– Hálux valgus(joanete)
Neuroma de Morton
– rotura do TTP
– Neuropatia de Charcot
– Artrite degenerativa
– Pés palnos
– Fratura luxação de Lisfrank antiga

Tratamento

=> Conservador: baseado na utilização de calçados específicos para acomodar as deformidades minimizando a dor. Normalmente são calçados com bicos largos e profundos (antepé é o local onde mais se observam alterações), palmilhas com apoio retrocapital e com suporte para o arco longitudinal medial. Para o valgismo do retropé utiliza-se um salto de Thomas (elevado medialmente) e um reforço nos contrafortes do calçado (c/ fibras de vidro ou polipropileno).

=> Cirúrgico: os procedimentos cirúrgicos no pé reumatóide são quase sempre destrutivos e devem ser realizados na fase tardia da doença. Deve levar em conta a dor e não a função

– Antepé: em quadro inicial pode-se realizar uma sinovectomia para retardar a progressão do quadro. Indica-se a excisão das art MTF destruídas e a base das falanges proximais. A art mtf do hálux é artrodesada em seguida (valgo – 15 a 20º / dorsoflexão – 15º), corrigindo a sua deformidade (principal objetivo da cirurgia no pé reumatóide). Em idosos pode-se realizar a artroplastia de ressecção (Keller). Os sesamóides são excisados apenas se estiverem fundidos a região plantar ou deformados. A placa plantar (inserção de tendões flexores) de cada dedo é realinhada sobre a extremidade ressecada do mtt e fixada com FK de 01 mm. O realinhamento dos outros dedos é feito pelos tecidos moles após as resseções ósseas. Hoffmam – ressecção da cabeça dos metatarsianos menores.

– retropé: deve-se liberar o túnel do tarso e estabilizar o retropé. Se o valgismo não for muito acentuado faz-se apenas a artrodese da art TN, porém nos casos de retrope valgo intenso opta-se pela artrodese subtalar associada(com ou sem enxerto ósseo autólogo) O objetivo da artrodese do retropé é obter um pé plantígrado com as cabeças metatarsais alinhadas.

– médiopé: acometimento incomum e pouco doloroso na maioria.

– tornozelo: artrodese(posição neutra no perfil + 5º de valgismo + 10ºde rotação externa) associado á sinovectomia(se necessário). Técnicas de artrodese: por compressão utilizando fixador externo(Calandruccio), utilização da fíbula como enxerto de suporte lateral(Gatelier Adanms), enxerto de deslizamento da tíbia(Blair).

> Arquivos de Apresentações em ppt


Última atualização porMarcioR4

Deixe uma mensagem