Mielomeningocele

É a malformação congênita tratável mais complexa do SNC;
– É a condição mais comum descrita de espinha bífida. É um defeito do tubo neural, que inclui mielomeningocele, anencefalia e encefalocele.

Tipos de defeitos do tubo neural

São divididos em 4 grupos:
1) meningocele → cisto que envolve somente as meninges sem envolver elemento neural. Tratamento → excisão cirúrgica e fechamento. Não causa anormalidades ortopédicas
2) mielomeningocele → cisto envolvendo elementos neurais. O saco neural pode ter qualquer tamanho, forma ou localização ao longo da coluna. Déficits neurológicos periféricos são comuns. Pode estar associado a deformidade de Arnold-Chiari e hidrocefalia
3) lipomeningocele → o cisto contem um lipoma intimamente envolvido com os nervos sacrais. Apresentam função neurológica normal ao nascimento e pode desenvolver alterações com o crescimento. Se ocorrer paralisia, ela raramente será acima da área lombossacra. O pior prognóstico é a ocorrência de perda neurológica progressiva no tto.
4) raquisquise → completa ausência de pele e saco com exposição do músculo e da medula espinhal displásica sem cobertura. Geralmente existe uma fina camada muscular cobrindo o osso
5) Diastematomielia: separação da medula por osso em 2 segmentos.

Desenvolvimento embriológico

2 teorias:
1 → hipótese de von Recklinghausen: defeito causado pela falta de fechamento da coluna vertebral
2 → Morgagni → defeito causado pela ruptura de tubo neural previamente fechado

Patogênese

Inicia na 3ª e 4ª semana de gestação – implica que deve-se fazer uma propedêutica para evitar fatores teratogênicos na pré-concepção e suplemento nutricional na gravidez. Ácido fólico por 3-4 meses, pré-gravidez. Outra implicação é que a lesão ocorre antes do desenvolvimento do broto do membro, o que significa que, pelo menos inicialmente, a função neurológica é normal, o que preconizaria o parto prematuro quando os pulmões estivessem maduros (evitar queda do líquido amniótico), e fazer parto cesária, para evitar o trauma na placa neural, que ocorre no parto normal.

Teto da meningocele composto por medula espinhal → que se abre a partir do canal central, posteriormente as colunas dorsais → as raízes anteriores intactas e as posteriores até a medula dorsal tem maior probabilidade de envolver-se em processo patológico → canal central da medula se abre → comunica com 4º ventrículo → efusão do líquido cerebroespinhal → falta de funcionamento coordenado e espasticidade.

Pelo fato de envolver as colunas posteriores, as anormalidades da propriocepção e sensoriais provavelmente são piores que anormalidades motoras.

Anormalidades Neurológicas

Classificação:
– Sharrard e Grosfield: avalia níveis de segmentos lombares acometidos, baseado no segmento motor utilizando o nível de células do corno anterior da medula. Não é muito reprodutiva, pois ocorre dificuldade de diferenciar os níveis. Se fosse nível de sensibilidade. Não afirma se avalia músculos paralisados ou funcionantes.
– Quanto ao nível da mielomeningocele: torácica, lombar superior, lombar inferior, sacral.
– Morfológia, Genética, Etiologia e Diagnóstico Pré-Natal

Incidência geral: 0,6-0,9/ 1000 nascimentos. 23% da gravidez apresentam mielomeningocele, mas que muitas vezes não chegam a termo. 0,15% em brancos, 0,04% em afro americanos, 3,2% em parentes de primeiro grau; 0,5% de segundo grau e 0,17% de terceiro grau
– Taxa de recorrência é de 2-7%

Localização mais comum é posterior, raramente anterior ou lateral.
– Principalmente em L5 e S1.
– É um achado em 10% das colunas dos adultos, que muitas vezes são achados ocasionais.

Acredita-se que trata de uma hereditariedade multifatorial. Ocorre anomalias cromossômicas ou em genes únicos. Ainda tem fatores ambientais (Ex : ácido valpróico). Deficiência de folato durante a gravidez -> FDA preconiza 0,4 mg/dia

Diagnóstico

O diagnóstico pré-natal é feito através de US → define a presença ou ausência de defeito do tubo neural. Diagnóstico de quase 100% de anencefalia e 80% de espinha bífida
– Amniocentese com determinações de alfa-feto protéina (entre 16-18 semanas de gestação) e acetilcolinesterase.
– Radioimuno ensaio na mãe

História Natural

As crianças necessitam de tratamento precoce, pois a taxa de mortalidade sem tratamento é de 90 a 100%, sendo a causa a meningoventriculitite, ITU, sepse, falência renal. Com aboradegem neurológica e urológica precoce, pacientes sobrevivem até a vida adulta e 65% têm inteligência normal.

O tratamento cirúrgico inicial deve ser feito com o fechamento do saco e DVP (derivação ventrículo-peritoneal).
– A mielomeningocele evolui com deteriorização neurológica que pode ser repentina e dramática ou lenta e insidiosa.
– As grandes deterioração do SNC são: hidrocefalia e hidrossiringomielia, deformidade de Arnold-Chiari, Síndrome da medula amarrada

Hidrocefalia

– Mais prevalente na mielomeningocele torácica e lombar superior.
– Apresentam anormalidades motoras como maior alteração intelectual
– A maioria necessita de DVP -> 80-90%. Novos dispositivos
– Falhas na DVP, o shunt tem de ser sempre avaliada
– As manifestações de falha do shunt são naúseas, vômitos, cefaléia forte. Ainda pode apresentar, irritabilidade, diminuição da função motora , diminuição da atenção, cefaléia intermitente, aumento da escoliose, aumento do nível de paralisia.
– – Se crianças maiores, pode apresentar mesmo com o shunt sintomática, como vômitos, náuseas e cefaléia.
– – Pela comunicação com o 4º ventrículo, se não tratado, aumenta a pressão intracraniana que se propaga para o canal vertebral → Hidrossiringomielia (acúmulo de líquido no canal central da medula espinhal) → causa → aumento da paralisia das extremidades inferiores com espasticidade aumentada em paciente escolar; escoliose progressiva que ocorre dos 5-10 anos (mais comum 7-10 anos); paresia de MMSS → fazer RNM→ a maioria dos sintomas se resolvem com o shunt DVP

Deformidade de Arnold-Chiari

Displasia caudal do lobo posterior do cerebelo.

Essa malformação leva a disfunção dos nervos cranianos inferiores, resultando em fraqueza ou paralisia das cordas vocais e dificuldade a comer, respirar e chorar.

Tipo de deformidade de Arnold Chiari:
– tipo I → mínima deformidade –> sem herniação
– tipo II -> tração da medula oblonga (ponte e bulbo), com herniação
– tipo III → deslocamento mais grave envolvendo partes do cerebelo

Mais comum é o tipo II. Apresentam com os sintomas: bêbes → estridor, apnéia, nistagmo, paresia e espasmos de MMSS.

Com o passar da idade pode apresentar paresia de MMII
– Apresentam ainda escoliose, diminuição da função de MMSS, dor no pescoço, função respiratória diminuida.

Os sintomas são mais graves na infância, se abrandando com a idade.
Tratamento → DVP

Síndrome da Medula Amarrada

Ou síndrome da medula ancorada

Durante a formação da mielomeningocele os elementos neurais abertos se encontram fixados à ectorderme, o que evita a migração cefálica durante o crescimento do feto. Mas durante o fechamento cirúrgico do saco, solta-se a medula. Mas podem ficar elementos dermóides (cistos) que diminuem a função das raízes lombossacra

Deslocamento das células oblongata e da medula espinhal até que as raízes nervosas cervicais apresentem curso ascendente para atingir seus forames de saída.

A aderência pode continuar ocorrendo pelo reparo da mielomeningocele
Dor pode ocorrer na coluna lombar inferior, na área da mielomeningocele, raizes sacrais, com dor nas nádegas e coxa posterior. Pode ter dor que piora com exercício e aumento da espasticidade e função dos MMII
Pode ter escoliose progressiva associada a lordose acentuada

Ocorre geralmente, no desenvolvimento cerebral um desvio do tronco encefálico através do forame magno para dentro do canal neural cervical (Arnold-Chiari). Associação a anomalia de Arnold-Chiari tipo II

O diagnóstico é clínico, mas a RM confirma e define a lesão

Na fase final surge a hidrocefalia (90% dos pacientes), que se comunica indiretamente com a mielomeningocele através de persistente abertura do canal central da medula.
– Para tratar a hidrocefalia é necessário uma derivação ou shunt, pois apenas a descompressão faz com que retorne a hidrocefalia.
– Urgência neurológica

Hipersensibilidade ao Látex

A incidência é de 3,8% – 38%
– Os grupos mais predispostos a terem são: mielomeningocele (34%), área da saúde, trabalhadores de industria de látex
– Pode dar choque anafilático se contato.

Diastematomielia

Pode causar perda progressiva da função neurológica.

Disfunção Urológica

Todas as crianças têm alguma forma de disfunção da bexiga.
– A falência renal crônica e sepse urinária são as principais causas de morte tardia.
– O tratamento é cateterização intermitente para prevenir a hidronefrose e manter a capacidade e complacência da bexiga.

Tratamento

O diagnóstico precoce pelo US e alfa-feto proteína no pré-natal, pode ser decisivo também quanto a interrupção da gravidez. Ou se não no planejamento pré-natal para tratamento logo ao nascer

Decidir se fechar a mielomeningocele ou tratar a criança, levando em conta possíveis anormalidades associadas – neurológicas, cardíacas, pulmonares e urológicas (ocorrem quase sempre)

Tratamento Ortopédico

Tem 3 objetivos:
1) possibilitar o uso máximo da capacidade residual a fim de manter a ADM e estabilidade da coluna e extremidades
2) possibilitar mobilidade por cadeira de rodas ou outros meios ou por deambulação
3) prevenir deterioração neurológica

Para o paciente caminhar

Necessita de 4 fatores: alinhamento de tronco com as pernas, ADM, controle das articulações do quadril e joelho e tornozelo, força pra gerar o movimento pra frente
– Deformidades da coluna como cifose, escoliose e obliquidade pélvica, impossibilitam que o centro da gravidade passe pelo centro do quadril
– Quadril é a principal articulação para marcha, é necessário pelo menos 30º de flexo-extensão
– Paraplégico torácico → quadril instável. Estabilidade para deambulação pode ser feita com uma órtese. Abondono -> extensão e Re dos MMII
– Paraplégico lombar superior → algum movimento de contração de flexores do quadril. Usar órtese. Quadríceps funcionante em 13% pacientes
– Paraplégico lombar inferior e média → tem flexores e adutores do quadril, extensores do joelho e fracos flexores do joelho (quadríceps que diferencia). Ocorre contratura em flexão do joelho e predispõe a luxação do quadril. Pode-se fazer transferências miotendinosas para aumentar a extensão do quadril: iliopsoas, músculos abdominais e adutores, ajudam na deambulação. Necessita de órtese de tornozelo. Substituem o balanço do tronco para realizar uma flexão para frente.
– Paraplégico sacral → controle suficiente de quadril, joelho e tornozelo.
Os extensores do quadril são os maiores responsáveis por puxar para frente, após atingir o solo na marcha, enquanto o tríceps sural na panturrilha é o responsável por empurrar para frente nos passos subsequentes da marcha.

Coluna

São tão comuns que devem ser consideradas como parte da doença. São deformidades progressivas e podem ser incapacitantes.
– A anormalidade mais óbvia é o arco posterior incompleto na coluna lombossacra.
– As outras deformidades que podem ocorrer são: hemivértebra, diastematomielia, barras não segmentadas.
– A curvatura da coluna começa precoce, cerca de 2-3 anos e com 7 anos já apresenta curva avançada.
– As projeções de crescimento na mielomeningocele é diferente das crianças normais. Podem apresentar desenvolvimento mais lento pela deficiência do GH, e amadurecem mais cedo que o normal. Entre 9-10 anos as meninas e 11-12 anos os meninos..
– Maior risco de infecção, principalmente ITU. Estão predispostos a ter úlceras de pressão.

Escoliose e Lordose

Escoliose ocorre em quase 100% dos pacientes com paraplegia torácica.
85% pacientes com curvatura maior que 45º. Quanto mais baixo o nível da lesão, menor risco de escoliose e paraplegia.
– Se L4, 60% de chance de ter escoliose
Escoliose tipo C → causada por fraqueza muscular + paraplegia alta. Pode estar associado a níveis assimétricos de paralisia ou hemiplegia espástica. A escoliose pode estar acompanhada de cifose ou invés de lordose.
– A escoliose, devido a hidromielia ou hidrossiringomielia, ocorre geralmente na região torácica ou toracolombar, em forma de “S”. Pela rigidez da mielomeningocele na coluna, a compensação para a curva principal pode ser incompleta ou associada a obliquidade pélvica.
– Síndrome da medula amarrada é outra causa de escoliose. O tamanho da curva é necessário para o tratamento, se > 50º, curva deve ser corrigida e estabilizada por meio de fusão.

Estudos diagnósticos:
– RX
– RM: avalia hidrocefalia e grau de formação de Arnold Chiari
– TC

Tratamento:
– Depende do grau da deformidade: se curvatura, >/= que 30º → observação
– Se curva > 30ª, a coluna torna-se instável → cirurgia
– Órtese bivalvar, expansível→ indicado para menores de 7 anos.
– Medula amarrada → alongar coluna posterior estica a medula amarrada, podendo dar alterações neurológicas.
– A cirurgia indicada se causa idiopática é a artrodese, que deve ser feita a fusão em de uma vértebra neutra até outra neutra.
– Sempre 2 vias
– Nunca fazer artrodeses curtas
– Curvas duplas, curvaturas não compensada e curvatura primária lombar -> decisão do tratamento é mais difícil.

Complicações → pseudoartrose, fracasso da instrumentação são comuns.
Se não for feita a artrodese de coluna lombossacra, a escoliose tende a aumentar, exceto se corrigir > 20º de escoliose e obliquidade pélvica de 15º.
Se após correção, apresentar obliquidade pélvica residual maior que 15º e menor que 35º, pode-se corrigir com osteotomia ilíaca posterior bilateral, transfere 1 cunha óssea do lado longo para o curto.

– Se paraplegia torácico ou lombar superior → estender fusão até sacral, e poupa-lá se paraplegia lombar ou sacral inferior.
– Deformidade sagital tem de ser observada, pois ocorre uma lordose aumentada, que muitas vezes está ainda associada a uma contratura do quadril. Essa deformidade do quadril deve ser feita primeiro, para que depois seja corrigido a coluna.
– Úlceras de pressão também devem estar cicatrizadas para que possa ser feito a correção da coluna, mas devido a obliquidade pélvica, geralmente apenas se resolve com a correção da obliquidade pélvica.
– A idade da criança é importante na decisão do tempo da cirurgia, se muito novo , Risser I, a chance de progressão é de quase 100%. Deve-se fazer instrumentação anterior e posterior. Usar órtese no P.O.

Instrumentação:
– Melhora o alinhamento da coluna e aumentar a taxa de fusão e proporciona mobilização precoce.
– Pode corrigir até 60º -> É necessário a fusão posterior e a fusão anterior se maior deformidade e for feita maior correção. Em L5 e S1 pode se fundir ao sacro posteriormente não necessitando fusão anterior.
– A haste mais usada para crianças são as hastes de Luque. Não conferem tanta estabilidade, pois não fixa-se a coluna como uma haste de ganchos. Põe-se conectores transversos para evitar rotação distal.

Escoliose Congênita

– Ocorre em qualquer segmento da coluna
– Pode ocorrer por falta de formação, segmentação, ou combinação de ambas.
– Tratamento deve ser feito na infância impedindo a progressão da doença. Com o diagnóstico com cerca de 1 ano, deve-se fazer a fusão anterior e posterior, para evitar a progressão.

Cifose

Grande deformidade que ocorre em 8-15% dos pacientes com mielomeningocele. Frequentemente têm uma curva maior que 80º ao nascimento. Apresentam problemas abdominais, respiratórios e urinários e vasculares (artéria aorta e veiam cava mais curtas) pela conformidade do tronco do paciente. Necessitam de tratamento cirúrgico, que objetiva aumentar a altura do abdome e diminuir a pressão sobre diafragma e pulmões, deve ser realizado mais cedo possível para evitar grande progressão

Tipos: em “C” → flexível, pelo menos nos estágios iniciais. O ápice pode estar localizado em qualquer ponto desde a coluna dorsal inferior até coluna lombossacra.

Em “S” → mais comum, pode ser evolução do quadro tipo em “c”. Rígida, por cifose lombar rígida(L2 está centralizada) e lordose dorsal proximal (T10).

Cifose em Colapso

O tratamento expectante geralmente é inútil. As curvas progridem rápido, com 2-3 anos já são maiores que 100º. As escolioses que compensam ser observadas são as que não progridem rapidamente e inicialmente é menor que 20-30º, pode se tentar a órtese, mas com grande risco de ulcerações.
– É dificil de tratar cirurgicamente, se operar precocemente, pode ter falha pela força de tensão sobre o implante e diminuir a altura do paciente. Se deixar para operar tardiamente, não se consegue uma correção satisfatória.
– Um método que apresenta boa correção é a remoção do núcleo ossificante de uma vértebra superior e uma inferior à vertebra apical. Corrige cerca de 100º. Só pode ser realizada quando o nervo está intacto abaixo do nível da cifose. Se for feito em menor de 1 ano de idade, fazer banda de tensão, se maior que 1 ano, instrumentação de Luque. Se adolescente, fusão da coluna posterior com instrumentação.

Cifose rígida em “S”

Tem de abordar a cifose e lordose rígidas proximais. Faz-se excisão das vértebras entre cifose e lordose, fusão da vértebra apical até proximidade distal da coluna torácica, no nível da ressecção.

Quadril

O tratamento depende da paralisia sensorial.
– Pela abertura da coluna, a posição do quadril fica prejudicada, muitas vezes o que pode levar a subluxação ou luxação. Para que isso não ocorra, deve-se mantê-lo na posição prona – flexão e 60º de abdução. Manter tala por 3 meses de vida.

Paraplegia Torácica

Paciente não apresenta sensibilidade ou controle muscular sobre as extremidades inferiores. O quadril pode ter luxação do quadril (encontrar causa associada), mas não é comum, devido a falta de função muscular.
“É melhor um quadril luxado e flexível, do que fixo e rígido”
A órtese deve estabilizar o quadril, joelhos e tornozelos e devem ser trocadas periodicamente.

Paraplegia Lombar Superior

– Mais comum
– L1-L2.
– Tem sensibilidade na articulação anterior do quadril e coxa. Tem função motora do iliopsoas e adutores, que fazem adução e flexão do quadril com contraturas. Com alta taxa de luxações.
– O tratamento mais usado é a obtenção da ADM pela liberação da contratura, incluindo iliopsoas e adutores. Pode ter o quadril luxado, desde que tenha ADM. Com a sensibilidade intacta, usar a órtese reciproca ou com direcionamento para o quadril para adultos jovens.

Paraplegia Lombar Média e Inferior

– L3-L5. Tem sensibilidade abaixo do joelho e é capaz de deambular sozinho, mas com dificuldade. Tem flexão e adução do quadril, extensão e flexão fraca do joelho. Pode ter dorsiflexão e eversão do pé.
– Existe um aumento na rotação, abdução, adução.
– Apresenta desequilíbrio muscular, pelo fortes flexores e adutores do quadril, que prevalecem sobre fracos ou ausentes extensores e abdutores do quadril. Leva a luxação do quadril, que geralmente ocorre aos 3-4 anos.
– A abordagem para instabilidade do quadril deve ser corrigida com transferências tendinosas. Inicialmente fazia-se transferência do iliopsoas para o grande trocânter, que reduzia o quadril, mas apresentou dificuldades para subir escadas, por haver extensão do joelho pelo reto da coxa.
– Pode-se ainda fazer transferência dos adutores longo e curto e grácil para isquio e tensor da fáscia lata posteriormente para ilio e para tendão do glúteo máximo.
– Melhora o índice acetabular e mantêm a redução. Melhora em até 70% a marcha dos pacientes. É necessário corrigir deformidade do acetábulo e fêmur.
– Se quadril luxado ao nascimento, esperar até 1ano para reduzir, para evitar inteferência no desenvolvimento motor. Se entre 1-6 anos, redução aberta e plicatura capsular, sem deformidade do colo femoral, osteotomia varizante de encurtamento. A osteotomia pélvica (depende do cirurgião) é preciso de fazer se displasia acetabular grave.
– As cirurgias devem ser feitas antes dos 4 anos, pois após essa idade, a displasia é tão grande, que não podem ser reduzidos.

Paraplegia Sacral

Estabilidade intrínseca e sensibilidade preservada e controle motor. A luxação é rara, se ocorrer deve ser tratada com displasia do desenvolvimento.

Joelho

Contratura > 70º
Deformidades > 20º incompatível com órteses

A função do joelho depende de ausência de deformidade e presença de estabilidade.

As 3 deformidades que podem impedir a deambulação são: contratura em extensão ou hiperextensão, contraturas em flexão (espasticidade de isquiotibais ou gastrocnêmio pela paraplegia lombar) e deformidades rotacionais em valgo (paraplegia alta – encurtamento da banda iliotibial e por forças da deambulação).

Contratura em extensão ou hiperextensão → apresentação pélvica com hiperextensão de joelhos, hiperflexão de quadris e pés tortos.

Tratamento:
– FTP dos 18 meses a 2 anos, se não houver resposta, cirurgia. V-Y plastia do quadríceps.
– A contração do joelho maior que 30º, diminui a probabilidade da criança andar.
– – A contratura ocorre pelo desbalanço dos flexores e extensores, a flexão persistente do joelho na fase de apoio, diminuição da flexão na fase de balanço.
– – É necessário uma capsulotomia posterior, estendendo do LCM ao LCL, LCA precisa ser ressecado, nem que parcialmente. Transferência do bíceps femoral e semimembranoso para o gastrocnêmio – ajuda na extensão, sem flexionar o joelho.
– Em crianças com 6-7 anos, pode ser necessário uma osteotomia femoral distal.
– Na paraplegia lombar superior e torácica, manter órtese.

Os objetivos do tratamento são alinhar o pé, e produzir estabilidade durante a marcha,
– 75% dos pacientes com mielomeningocele apresentam alterações nos pés.

Deformidades Talipes Equinovaro (pé torto)

– 30% dos pacientes apresentam ao nascimento
– Corrige até 50% da deformidade.
– Tenta-se método conservador com gessos até os 3 meses de idade, se insucesso, cirurgia com 1ano → liberação subtalar circunferencial completa radical.
– A cabeça talar gira cai em direção plantar, produzindo um tálus vertical congênito.
– Os tendões do tibial anterior e fibulares devem ser liberados.
“É melhor um pé flácido, mas capaz de usar uma órtese, do que um pé deformado com atividade muscular, que é inapropriado para ficar de pé”.
– Na lesão leve, acesso de Cincinnati, Turco ou 2 incisões de Carroll podem ser usadas.
– Na lesão grave é necessário um acesso medial posterior (póstero-lateral até maléolo medial) ou colocar expansor de tecido subcutâneo no pré-operatório. Necessita corrigir 90º de rotação do tálus. Dificuldade com o fechamento de subcutâneo e pele.
– Osteotomia em cunha de fechamento do cubóide, aberta do cuneiforme com transferência de osso do cubóide para 1º cuneiforme, e osteotomia do 2º e 3º MTT, sendo fixado com fios K.
– Retirar fios em 1 mês, colocar órtese após 2 meses.
– Se deformidade equinovara recorrente, talectomia. E na criança mais desenvolvida, artrodese tríplice.

Deformidade do Calcâneo

No RN ocorre por contração sem oposição do tibial anterior, extensores dos dedos dos pés ou fibulares. A deformidade pode ser calcanea valga, calcânea, calcânea vara. O calcâneo pode se tornar vertical sobre o tálus.
Pela falta de sensibilidade, pode ocorrer ulcerações no calcanhar na adolescente.
– Tratamento conservador raramente é bem sucedido. Gesso com manipulações.
– – Se menores de 5 anos, transferência do tibial anterior através da membrana interóssea e fixado no calcâneo. Já na deformidade grave, deve ser feito a liberação do tibial anterior.
– – Em maiores de 5 anos, osteotomia do calcâneo com deslocamento do fragmento posterior.
– – Se úlcera, tratá-la antes da cirurgia.
– – Deformidade do pé → encurtamento da fíbula

Deformidade em Valgo no RN

Contraturas da musculatura lateral do pé, deformidade do calcâneo em equino, luxação lateral do calcâneo.

Tratamento conservador : manipulações pode ser tentado: flexão plantar, rotação do calcâneo dob o tálus. Se não corrigir, com 1 ano, liberação peritalar extensa.

Deformidade em Valgo na criança mais velha

Rotação externa de pé e tornozelo – pode chegar a 60º. Risco de úlceras
– Causa idiopática, mas acredita ser força de reação do solo durante a fase de apoio sem controle apropriado do tibial posterior.

Tratamento cirúrgico: osteotomia supramaleolar, corrige valgo e rotação. Se rotação externa mínima, epifisiodese medial tibial. E em pacientes jovens ainda pode-se fazer e deformidade leve de valgo com calcâneo e rotação tibial externa → tenodese calcaneo-fibular no tendão de Aquiles -70% de bons resultados.

Deformidade do Pé Cavo

– Dedos em garras.
– Paraplegia sacral
– Tração do tibial anterior no mediopé → dorsiflexão ou hiperextensão das MTF. Fibular longo traciona 1º MTT.
– Existe paralisia do gastrocnêmio que deixa o pé em flexão plantar. Paralisia de mm, intrínsecos(não flete nem estende as MTTF). → deformidade cava progressiva → com varo secundário associado ou não.

Tratamento conservador tem solução temporária. Cirúrgico → correção de deformidade óssea e contratura de tecidos moles e restauração do desequilíbrio muscular. Em crianças pequenas, fasciotomia plantar + órtese.
– – Cavo rígido → fasciotomia plantar + osteotomia metatarsal. Para ter pé plantígrado para suportar órtese.
– – Pode-se fazer transferência do tibial anterior para o mediopé. Para melhorar o desequilíbrio muscular dos dedos dos pés, transferência dos extensores longos para cabeça dos metatarsais, com fusão das IIFF.

Artropatia de Charcot

– Degeneração progressiva com perda da sensibilidade protetora.
– Em pacientes adultos jovens.
– Inicial após trauma leve → flogose sem dor → microfraturas (Rx inicial sem alterações) → Tratamento inical: proteção da articulação – tala gessada ou gesso. → redução da flogose em 1-2 semanas, se recorrente, manter proteção por período mais prolongado → cicatrização em 6-8 semanas.
Se não tratar, degeneração da articulação, a proteção com órtese, pode ser feita por 6-8 meses → até que ocorra evidência de cicatrização do segmento avascular.

Dispositivos Ortóticos

Têm o objetivo de deixar o pé plantígrado. Deve transmitir força reativa do solo para a tíbia anterior.
– É necessário que o pé simule 10º de dorsiflexão para levar a tíbia, além da fase de apoio médio no próximo passo.
– A órtese para S1-S2 é mais prejudicial ao joelho que benéfico para o tornozelo-pé.

Fraturas de Fêmur e Tíbia

– 18-45% pós-imobilização pós-operatória.
– Trauma mínimo, principalmente após imobilização com gesso. Geralmente as fraturas são metafisárias ou epifisárias. O pico de fratura é de 3-7 anos.
– A fratura relaciona-se ao nível de paralisia e imobilização pós-operatória.
– Apresenta flogose no local do fratura, geralmente diagnosticado como celulite ou osteomielite.
– Imobilizar e depois fazer descarga de peso precoce, mas esperar no mínimo 1 semana pós-imobilização para evitar refratura.

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Última atualização porMarcioR4

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