Fraturas do platô tibial

Generalidades

=> Correspondem a 1% de todas as fraturas e 8% das fraturas em idosos. Em homens é mais comum na 4º década e em mulheres na 7º década (osteoporose).
=> O platô lateral é o mais acometido (55 a 70%) seguido de ambos os platôs (11 a 31%) e do platô medial (10 a 23%). Lesão ligamentar associada está presente em 20% e lesões meniscais em 10 a 19%.
=> Designada por Cotton (1929) como “fratura do para choque”

Mecanismo de lesão

Força em varo ou valgo associado a carga axial. Geralmente o ligamento colateral contralateral ao platô fraturado está intacto. Forças em valgo + um grau de flexão do joelho > 30º pode levar a uma depressão de até 30 mm do platô lateral

Quadro clínico

Dor + edema em joelho podendo haver uma deformidade em valgo ou varo associada (instabilidade devido a lesão ligamentar). A presença de gordura na punção articular sugere fortemente fratura. A instabilidade associada é demonstrada com o joelho estendido e em flexão (de 15 a 20º), havendo 5º ou mais de abertura é considerado instável.

Imagenologia

=> Rx: AP, Perfil, incidência em platô (10º de inclinação caudal). Esta última incidência também chamada de incidência de Moore permite visualizar o achatamento dos platôs (lembre-se que ele é inclinado ântero- posteriormente em 10 a 15º). A TC e a RNM são métodos mais precisos para mensurar as depressões e deslocamento, assim como a extensão do envolvimento intra-articular.

Classificações

Schatzker
I – Cisalhamento no côndilo tibial lateral
II – Depressão no côndilo tibial lateral
III – Cisalhamento e depressão no côndilo tibial lateral
IV – Fratura do côndilo medial (pode incluir as espinhas tibiais)
V – Fratura bicondilar (subdividida por Hokonen)
VI – dissociação metáfiso-diafisária (lembrar que VI estão associadas a síndrome compartimental e danos neurovasculares)

Mason Hohl (revisada)
É uma classificação mais abrangente que a anterior, sendo as fraturas com desvio mínimo aquelas com deslocamento ou depressão < 04 mm. As fraturas desviadas são divididas em 06 tipos: compressão local, separação compressão, depressão total, partição (separação de um fragmento posterior do platô medial, sendo raro o acometimento lateral ou anterior), borda (avulsão e compressão) e bicondilares

Moore considera como fratura luxação as por partição (devido a sua instabilidade) e por depressão total (pois abrange a eminência intercondilar), fraturas da borda (100% dos casos associadas a lesões ligamentares) e as fraturas bicondilares ou fratura luxação de Moore (quatro partes, associada com lesões vasculares, nervosas e ligamentares.)
Portanto a classificação torna-se mais abrangente, pois é uma associação da classificação original de Hohl com os conceitos de fratura luxação de Moore.

Hohl – sem desvio,compressão localizada,compressão com cisalhamento,totais, por cisalhamento e cominuídas

Moore – inclui as fraturas-luxações e totalizam +- 10% de todas as fraturas do platô e a maioria das fraturas que cursam com lesão da artéria poplítea, nervo fibular e ligamentos cruzados
I – cisalhamento
II – total (inclui a proeminência intercondilar no fragmento de fratura)
III e IV – fraturas luxação da borda (avulsões)
V – fraturas bicondilares com eminência intercondilar (como fragmento separado) – em 4 partes

Classificação AO >

Fraturas especiais do planalto tibial

Sinais de lesão ligamentar:
– Avulsão da cabeça da fíbula
– Fratura de Segond: avulsão capsular lateral

Lesão de Pellegrini-Stieda:
– calcificação ao longo da inserção do ligamento colateral medial
– visto tardiamente e representa lesão ao ligamento colateral medial

Tratamento

Critérios gerais para o tratamento não-cirúrgico >

Fraturas com deslocamento mínimo(< 04 mm)

– Conservador: indicado em fraturas associadas a estabilidade (integridade ligamentar colateral), mediante imobilização por 06 a 08 semanas (talas, cast brace, curativo de Jones, tração, etc) com cinesioterapia assistida precoce.
– Cirúrgico: pode ser indicado nestas fraturas quando houver instabilidade (laceração do ligamento colateral – aproveita e restaura o ligamento após fixar a fratura), perda da redução ou fraturas ipsilaterais associadas. Utiliza-se a fixação percutânea com parafusos canulados ou trabeculares.
– Complicações: perda do posicionamento da fratura levando a artrose precoce (indica-se a osteotomia antes do desenvolvimento do quadro degenerativo); instabilidade do joelho por lesão ligamentar ou união deficiente da fratura.

Fraturas por compressão local

– Conservador: depressão < 06 mm. A imobilização geralmente não é necessária, optando-se por ausência de carga por 08 semanas com mobilidade precoce
– Cirúrgico: => depressão de 06 a 12 mm, eleva-se a superfície articular (sob visualização artroscópica) com impacção de enxerto ósseo autólogo sob a depressão.
=> depressão > 12 mm, realiza-se uma redução aberta com enxerto ósseo para sustentação da superfície. Pode-se usar um parafuso trabecular para sustentação adicional da superfície elevada. Se a depressão estiver associada a cominuição intensa a ponto da elevação da superfície articular não ficar estável, substitui-se a superfície articular deprimida por enxerto ósseo cortical em forma de cunha. Se houver lesão associada do ligamento colateral realiza-se a reconstrução.
=> pós-operatório: Mobilização precoce com carga parcial a partir da 8º semana, chegando a total a partir da 12º semana. Pois o local precisa ser protegido da pressão pelo côndilo femoral (evitar a redepressão), pode-se associar uma órtese de suporte com tensão em varo.
– complicações: re-depressão, necrose avascular do fragmento elevado, infecção.

Fraturas por depressão e partição

– conservador (controverso): depressão < 06 mm e o fragmento pode ser restaurado a sua posição anatômica por tração ou redução fechada.
– cirúrgico: placa lateral de apoio + enxerto ósseo sob a depressão + parafuso canulado na metáfise. O pós-operatório realiza-se a mobilização passiva contínua e a carga total só é liberada quando houver evidências radiológicas de consolidação.
– complicações: infecção, perda da redução, rigidez articular.

Fraturas por depressão total

– conservador : fraturas por depressão do platô lateral < 05 mm. As fraturas depressão do platô medial não mantém a redução ser for tratada conservadoramente.
– cirúrgico: todas as fraturas por depressão que envolvam o platô medial e as do platô lateral > 05 mm. Opta-se por parafusos percutâneos em depressões do côndilo medial < 05 mm. As placas de apoio são melhor indicadas em depressões > 05 mm (redução aberta). O manejo pós-operatório é semelhante ao das fraturas por partição e depressão.
– complicações: perda da redução em fraturas por depressão do platô medial tratadas conservadoramente.

Fraturas por partição

– conservador: fraturas que possam ser reduzidas anatomicamente mantendo a estabilidade em extensão. O Rockwood preconiza manutenção com aparelho gessado em extensão até a consolidação da fratura. Seguramente o maior problema é a rigidez articular após a consolidação da fratura.
– cirúrgico: fraturas irredutíveis, redutíveis e instáveis (lesão ligamentar associada), associadas com fraturas da eminência intercondilar. Utiliza-se um parafuso em sentido ântero-posterior, além do reparo ligamentar colateral (se houver). No pós-operatório o paciente é semelhante aos anteriores.

Fraturas da borda

– conservador: instabilidade < 10º, usa-se órtese por 06 a 08 semanas
– cirúrgico: grandes fraturas por compressão (elevação da depressão + impacção com enxerto ósseo), fraturas por avulsão com instabilidade >10º (fixação com parafuso e reparação ligamentar). Órtese por 06 a 08 semanas.
– complicações: lesão neurovascular após fratura da borda (30%).

Fraturas bicondilares

– conservador: fraturas extremamente cominutivas em que a redução dos fragmentos é difícil. O paciente é mantido na tração longitudinal por 04 a 06 semanas, seguido de imobilização com órtese. Porém, ainda nestes casos, opta-se pela “arrumação” dos fragmentos com fixação percutânea seguido do uso de órtese por 08 a 12 semanas.
– cirúrgico: indicada quando for possível obter uma fixação rígida da fratura (pode-se utilizar placas de suporte em ambos os côndilos). A mobilização ativa precoce é indicada em todas as formas de tratamento das fraturas bicondilares.
– complicações: infecções de feridas cirúrgicas, lesões neurológicas (nervo peroneal), lesões vasculares, síndrome compartimental, etc.

Fraturas expostas

• Debridamento e lavagem articular
• Cefalosporina por 48h – lesão tipo I e II de Gustilo
• Cefalosporina + aminoglicosídeo – tipo III de Gustilo
• Osteossíntese imediata está associada a maior infecção, apesar de melhorar a dor do paciente e facilitar o seu manejo.
Fixador externo (FE) em ponte ou tração após debridamento.

– Individualizar cada caso.
– A redução articular e fixação devem ser realizadas assim que possível.
– Nas cirurgias subseqüentes, transformar o FE uniplanar em híbrido.
FE pode ficar por 3-6 semanas para consolidação inicial.
* o fixador fica no lado mais estável ou no lado sem depressão. A síntese interna deve ser mínima e no lado mais instável.

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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