Fraturas diafisárias da tíbia

Epidemiologia

– fratura mais comum dos ossos longos.
– homens 41/100000 e mulheres 12/100000.
– idade média fratura = 37 anos. Idade média em homens = 31 anos e em mulheres = 54 anos.
– 23% expostas

Anatomia

– 4 compartimentos.
– suprimento sangüíneo: artéria tibial posterior penetra no canal medular e dá origem a 3 ramos ascendentes e 1 descendente, que se anastomosa com os vasos periosteais, que vem da tibial anterior.
– fíbula é responsável por 6 a 17% da carga.

Mecanismo de lesão

Direto:
– Alta energia = acidente automobilsticos = traço transversais, cominutivas, com desvio e grande lesão de partes moles.
– Penetrantes por projéteis de arma de fogo.
– Alavanca = 3 ou 4 pontos (por botas de esqui) = oblíquas curtas, transversais com um possível fragmento em asa de borboleta.

Indireto:
– mecanismo de torção: geralmente espirais com mínimo de cominuição e principalmente lesão de partes moles.

Avaliação Clínica

– avaliar neurovascular, lesão de tecidos moles, monitorar pressão intracompartimental (difícil diagnóstico do posterior profundo).
– tem elevada incidência de lesão ligamentar do joelho associada.

Avaliação radiológica

– incluir toda tíbia na radiografia do joelho até o tornozelo em AP e P.
– oblíquas podem caracterizar melhor as fraturas.
– tomografia e RM geralmente são desnecessárias.
– cintilografia com tecnécio e RM podem ser úteis nas fraturas (fx) por estresse.
– angiografia na suspeitade lesão arterial.

Classificação

– Descritivas: aberta X fechada, localização anatômica = 1/3 proximal, médio e distal, número e posição dos fragmentos, configuração do traço, angulação da fratura, encurtamento, percentagem de contato cortical e lesões associadas.

OTA/ AO (42)
A (simples): A1 (Espiral), A2 (Oblíqua), A3 (Transversa)
B (cunha): B1 (Cunha de Torção), B2 (Cunha de Flexão), B3 (Cunha Fragmentada)
C (cominutiva): C1 (Espiral Complexa), C2 (Segmentar), C3 (Cominutiva)

Gustilo e Anderson –> fx expostas.

Tscherne das fraturas fechadas:
– GO: lesão por forças indiretas, dano mínimo às partes moles.
– GI: fratura fechada por energia baixa ou moderada, abrasões ou contusões superficiais.
– GII: contusão muscular significativa, enegia moderada a grave, alto risco de síndrome compartimental.
– GIII: esmagamento extenso, com desluvamento ou avulsão subcutâneo, ruptura arterial ou síndrome compartimental estabelecida.

Tratamento

Conservador

Indicado para Fx com desvio mínimo (desvio > 50% é instável) e baixa energia
– redução da fx + aplicação de gesso longo com sustentação progressiva de carga (gesso inguinopodálico / PTB) para:
– fx de baixa energia, isoladas, fechadas, com desvio e cominuição mínimos.
– gesso com joelho com 0 a 5 graus de flexão, sustentação de carga plena da 2ª a 4ª semanas.
– após 4 a 6 semanas substuir para PTB (sarmiento) ou pelo brace.
– taxas de consolidação de 97%, embora o atraso da carga esteja relacionado com demora na consolidação ou consolidação viciosa.

Critérios de redução (redução aceitável):
– varo/valgo < 5 graus
– retro ou antecurvo < 10 graus.
– rotação < 10 graus, RE melhor tolerada que RI.
– < 1 cm de encurtamento.

– 5 mm de distração pode atrasar a consolidação em 8 a 12 meses.
– é recomendado > 50% de contato cortical.

Cirúrgico

– Hastes intramedulares: preserva suprimento ósseo periosteais e lesa pouco os tecidos moles.
– – Bloqueio X sem bloqueio: bloqueada = controle rotacional, do encurtamento. Sem bloqueio permite impacção do foco, raramente utilizadas.
– – Fresadas X não fresadas: fresadas indicadas na maioria das fraturas fechadas e expostas, melhor estabilidade e maior resistência (haste mais grossa). Não fresadas: preserva o suprimento sanguíneo nas fraturas expostas que a irrigação periosteal foi destruída, maior risco de falha por fadiga.

– Hastes flexíveis: raramente utilizadas. Recomendadas para crianças e adolescentes com fise abertas.

– Fixação externa: utilizada em fraturas expostas graves ou fechads com síndrome compartimental, TCE concomitante ou queimaduras. Taxa de consolidação mais de 90%, media de 3,6 meses. Infecção no trajeto do pino = 10-15%.

– Placas e parafusos: para fraturas que se estendem para metáfise e epífise. Taxas de sucesso < 97%. As complicações aumentam com padrões de alta energia = infecção, má cicatrização da ferida e má ou ausência de consolidação.

Fraturas da tíbia com a fíbula integra:
– Se não desviada = tratamento não-cirúrgico = gesso longo e sustentação de peso precoce. Acompanhamento minucioso por risco de desvio em varo.
– alguns recomendam HIM, mesmo sem desvio.
– risco potencial de desvio em varo, principalmente em pacientes com mais de 20 anos.

Complicações

– Consolidação viciosa.
Pseudoartrose. Tempo média de consolidação é de 16 semanas. Retardo consolidação > 20 semanas. Pseudoartrose = perda do potencial de consolidação por sinais clínicos e radiográficos (exemplo: bordas escleróticas, lacuna inalterada por semanas). Também foi definida por 9 meses sem cicatrização
– infecção
– – perda de tecidos moles: uma cobertura tardia por mais de 7 a 10 dias em fx exposta tem sido associada a maiores taxas de infecção
– Pode ocorrer rigidez no joelho e/ou tornozelo
– dor no joelho é a principal complicação pós-HIMB (57%). Outras são alterações neurológicas (2-30%)
– quebra do material
– necrose térmica pós-fresagem, associada a fresas cegas e uso de garrote
distrofia simpático reflexa: em pacientes que não sustentam peso precocemente
Síndrome compartimental (4%): sempre pega compartimento anterior
– lesão neurovascular
embolia gordurosa.
– deformidade em garra dos dedos: associação com síndrome compartimental posterior profundo ou cicatrização dos tendões

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Última atualização porMarcioR4
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