Fraturas da pelve

Epidemiologia

3% do total de fraturas (fx) do esqueleto, e vem aumentando sua incidência nos últimos anos, sendo citada como causa primária de morte em vítimas de traumas múltiplos, com o surgimento da “Era da alta velocidade”.

O automóvel e a motocicleta são os responsáveis por essa fratura em cerca de 2/3 dos casos, sendo o pedestre a maior vítima em relação aos ocupantes dos veículos, seguido por acidentes de trabalho, quedas de locais alto, lesões secundárias a esportes, tentativas de suicídios e outras causas. Um trauma pequeno pode causar fraturas em idosos.

Cerca de 50% destas fraturas são associadas com lesões nas extremidades de tórax e crânio (= Fx fêmur proximal na criança). A mortalidade associada com fraturas da bacia é de cerca de 10% (8,6%), causadas por hemorragia e exsanguinação. Reconhecer a presença destas lesões, definir a anatomia da lesão e proteger a vítima de futuras complicações.

Etiologia / Mecanismo de Trauma

2 tipos principais, conforme o volume de energia envolvido:
– Fraturas de baixo impacto – fx isoladas de ossos individuais.
– Fraturas de alto impacto – geralmente provocam ruptura do anel pélvico.

Fraturas de Baixo impacto: sem comprometer a integridade do anel pélvico
– queda sem diferença de nível, frequente na população idosa.
– Lesão por avulsão das apófises ósseas, paciente (pcte) esqueleticamente imaturos.
– Pratica esportiva ou colisão automobilística de baixa energia.

Exame físico

Avaliação primária

ATLS, para identificar e iniciar o tratamento das lesões que representam risco de morte imediata, pctes instáveis hemodinamicamente deverão ser inclusos a palpação cuidadosa da pelve, em busca de lesões que ameaçam a vida.
– Reposição volemia agressiva
– Frequente a presença de lesões associadas: pélvicas, abdominais, torácicas e TCE.
– – 10-20% instabilidade hemodinâmica (lesões arteriais)
– – 60 a 85% fx dos membros inferiores associadas
– – 12-20% lesões urogenitais (20% bexiga, 4-14% uretra-bulbar)
– – 8% lesões no plexo lombosacral.

Avaliação secundária

– Observar pele (bacia e períneo):
Busca de escoriações, feridas expostas (busca de comunicação óssea), equimoses ou indicio de uma lesão de MOREL – LAVALLĖ (desluvamento interno).

Palpação da pele em busca de áreas macia flutuante, hipermobilidade da pele ou sensibilidade cutânea diminuída.

Exame retal digital e “perineal”, examinar continuidade do reto e ânus, verificar a presença de sangue fresco, posição da próstata e vagina.

Caso houver sangue espesso no meato uretral ou elevação da póstata ao toque, deverá ser realizada uma uretrografia.

A instabilidade pélvica poderá ser testada aplicando pressão com a região tenar de ambas as mãos sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores e sobre a sínfise púbica. A aplicação suave de compressão ântero-posterior e látero-medial sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores determina a estabilidade da bacia. Ainda, a mobilidade axial realizada pela manobra suave de puxar e empurrar as pernas determinará a estabilidade na direção crânio-caudal.

Prioridades

ATLS
– Choque hipovolêmico – procurar causas de sangramento (intratorácico, intrabdominal, pélvico)
Avaliar perda presumida de sangue:

Parâmetros Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de Sangue(ml) Até 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000
Perda de sangue % Ate 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Pulso arterial < 100 > 100 > 120 > 140
PA Normal Normal Baixa Baixa
Pressão do pulso (mmHg) Normal ou elevada Diminuída Baixa baixa
FR 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Débito urinário(mm/h) Acima 30 20 – 30 5 – 15 Não há
Nível de consciência Pouco ansioso Meianamente ansioso Ansioso e confuso Confuso e letárgico
Reposição volêmica (regra 3:1) Cristalóides Cristalóides Cristalóide e sangue Cristalóide e sódio

– Lavado peritoneal, deve ser feito supraumbilical, saída de 10 a 20 ml de sangue indica lesão intraperitoneal e laparotomia exploratória está indicada.
– Sangramento pélvico pode ser ósseo, do plexo venoso lombossacro ou das artérias (glútea superior – mais comumente lesada -, e pudenda interna – maior sangramento ativo- , obturatória e sacral lateral).
– Caso pcte estiver hemodinamicamente instável, realizar fixador externo, clamp pélvico ou até mesmo bolsa inflável.
– Avaliação peritoneal é obrigatória, avaliar comunicação com reto e vagina.
– Toque retal para avaliação da posição da próstata.
– – Sangramento no meato uretral é sugestivo de lesão.
– – Passagem de cateter vesical, caso não seja possível será necessário uretrocistografia excretora retrógrada.

Exames de imagem

Inlet, outlet da pelve e perfil do sacro
Inlet, outlet da pelve e perfil do sacro

Radiografias:

AP Bacia, com o doente em posição supina. Todos os ossos da pelve devem ser visualizados.

Inlet – craniocaudal, posição supina, com inclinação de 45 graus a partir do crânio.
– – Sacro, forame sacral
– – Deslocamento AP do anel posterior
– – Grau de direção dos deslocamentos rotacionais.

Outlet – caudocranial, posição supina, com inclinação de 60 graus.
– – Deslocamento vertical da hemipelve em direção cefálica
– – Avaliação articulação sacroiliaca
– – Descontinuidade dos forames sacrais.
– – fraturas nos ramos ísquio e iliopubicos

Sinais Radiográficos de instabilidade:
– desvio maior a 5mm do complexo sacroiliaco
– presença de fx do processo transverso L5
– presença de fx-avulsão sacral do ligamento sacrotuberal ou da inserção espinhal do ligamento sacroespinhoso.

Tomografia: maiores detalhes quanto a posição de fragmentos ósseos e à extensão dos afastamentos da articulação sacroilíaca e da sínfise púbica.
– Melhor avaliação do anel pélvico posterior
– Ílio posterior
– Articulação sacroiliaca e sacro
– Sinais indiretos de lesão ligamentar como: diástase posterior da articulação sacroilíaca (ruptura dos ligamentos sacroilíacos).

Ressonância Magnética:
Questionável.
Útil no diagnóstico de TVP

Classificação da fratura do anel pélvico

Young e Burgess

CL (compressão lateral) – fratura transversa dos ramos púbicos, ipsi ou contra-lateral à lesão posterior
I – compressão sacral no lado do impacto
II – fratura em crescente (asa ilíaca) no lado do impacto
III – lesão CL-I ou CL-II no lado do impacto; lesão contra-lateral em livro aberto (CAP)

CAP (compressão ântero-posterior) – diástase da sínfise e/ou fraturas longitudinais dos ramos
I – leve alarga/o da sínfise púbica (<2cm) e/ou articulação SI anterior; ligamentos SI anteriores, ST e SE estirados mas intactos; ligamentos SI posteriores intactos
II – articulação SI anterior alargada(>2cm); ligamentos SI anteriores, ST e SE rotos; liga/os SI posteriores intactos
III – ruptura completa da articulação SI com desvio lateral; ligamentos SI anteriores, ST e SE rotos; ligamentos SI posteriores rotos

CV (cisalhamento vertical) – diástase da sínfise ou desvio vertical anterior e posteriorment, usualmente através da articulação SI, ocasionalmente através da asa ilíaca e/ou sacro

MC (mecanismos combinados) – combinação de outros padrões de lesão, CL/CV sendo a mais comum

ASIF / Tile

A – Fratura estável, minimamente desviada, sem comprometimento do anel pélvico
1 – fraturas por avulsão da asa s/ desvio.
2 – fratura da asa sem desvio, com ou sem fratura dos ramos, uni ou bilateralmente
3 – fratura transversa do sacro ou cóccix, com ou sem desvio

B – Fratura verticalmente estável, rotacionalmente instável
1 – livro aberto
2 – lesão unilateral de compressão lateral
3 – lesão bilateral: compressão lateral junto com contra-lateral em alça balde

C – Fratura vertical e rotacionalmente instável
1 – unilateral
2 – bilateral, sendo um lado do tipo B e outro do tipo C
3 – bilateral, sendo ambos os lados verticalmente e rotacionalmente instáveis.

Judet e Letournel

Fratura de Malgaigne: tipo C – rotacional e verticalmente instáveis. Tipo de fratura vertical dupla da bacia em que se associa fratura dos dois ramos púbicos a uma fratura da articulação sacroilíaca.

Tratamento

Controle de sangramento
– diminuir perda sangüínea das fxs e dos tecidos moles estabilizando fx.
– limitar a baixa de pressão sangüínea promovendo efeito tamponamento.
– localizando e controlando o sangramento arterial atraves de angiografia com embolização ou exploração cirúrgica.

Fraturas expostas
Realizar colostomia caso apresente comunicação com colo, reto ou períneo.
Desbridamento e exploração do ferimento.

Profilaxia TVP
Ocorre em 2% dos casos.
Heparina.
Filtro de cava, nos pctes q não possam tomar medicamentos que interfiram no mecanismos de coagulação.

Tratamento definitivo das Fraturas da Bacia

Fixação interna das fraturas da pelve e mecanicamente superior do que qualquer tipo de fixação externa

Disjunção da sínfise púbica
Se < 2,5cm – tratamento conservador.
Se > 2,5cm – redução e fixação com placas através da via de Pfannestiel.
2 placas ortogonais aumenta estabilidade – indicada principalmente quando se tem lesões posteriores.

Fratura do Ramo Púbico
Maioria de tratamento conservador.
Algumas formas de fixação ,sustentam implantes posteriores e protegem os tecidos moles. Usada placas de reconstrução .

 síntese da asa do iliaco e ramos anteriores
Síntese da asa do iliaco e ramos anteriores

Fratura asa do ilíaco
Podem resultar de cargas diretas de alta energia.
Fraturas com desvio na incisura isquiática maior –suspeitar de lesão das estruturas vasculares glúteas.
Pequenos clamps ou pinos podem ajudar na redução .
Pode-se usar parafusos percutaneos.
Utiliza-se a via ilioinguinal.

Disjunção da Sacro ilíaca
Ruptura instável ou desviada – indicada fixação interna.
Via posterior – indicada em pacientes previamente tratados com fixação externa anterior.
Via Anterior – cuidado com a raiz L5, estabilizadas com placas DCP.
Inserção de parafusos percutâneos de fixação ileosacral – indicada em rupturas incompletas e agudas.

Fraturas do Crescente (Fratura Luxação posterior da Sacroiliaca)
– fratura instável de tratamento cirúrgico.
– pode ser feita via anterior (permite visualização direta da articulação sacrilíaca) quanto posterior.
– Escolha do implante depende do tamanho do fragmento.
– Parafusos de fixação ileosacral são utilizados quando possível.
– Pode também ser utilizados placas.

Fraturas Sacrais
– Indicado fixação interna quando desviados ou fragmentos nos forames se correlacionam com sinais e sintomas de lesão nervosa.
– Transforaminais – risco de lesão das raízes lombossacra.
– Transversas – difícil diagnóstico.
– Placas de tensão posteriores, barras sacras.
– Pode-se tentar redução fechada através de tração esquelética e fixação com parafusos iliosacral percutâneo totalmente rosqueado.

Fratura de sacro

Mecanismos
– queda de altura: geralmente fratura sacral transversa

– Tipo I e II: compressão lateral ou cisalhamento vertical
– Tipo III: queda de altura com impacto sobre o sacro
– – a posição da coluna lombar determina o tipo de fratura sacral
– – vertical, transversa ou cominuições com forma de U ou H

Classificação de Denis
– Zona I: traço de fratura na região alar, mais lateral do sacro
– – Não atinge o canal central – Lesão neurológica de 5,9%
– Zona II: passa pelos forames sacrais: déficit neurológico em 28%
– – Comprometimento esfincteriano raro
– Zona III: fraturas raras, transversas, comprometendo o canal central do sacro
– – Lesão neurológica em 56% com risco alto de incontinência

– Tratamento de acordo com a fratura do anel pélvico

Fratura de bacia em crianças

Fratura da asa do ílio (fratura de Duverney)
– Relativamente rara
Trauma direto
– Desvio geralmente lateral, mas pode ocorrer medial ou proximal
Tratamento: direcionado para outras lesões
– Repouso no leito, geralmente com a perna abduzida

Complicações

– Infecção
Trombose
Pseudoartrose
– Consolidação viciosa: dificuldade de marcha, claudicação, dor lombar baixa, dificuldade para sentar

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Clamp de Ganz na urgência e parafuso iliossacral na fratura da pelve

Última atualização porMarcioR4
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