As Fraturas do Sacro e Cóccix são lesões incomuns, decorrentes de traumas de alta energia.

O Sacro e o Cóccix

O sacro e o cóccix são diferentes dos outros ossos da coluna vertebral. O sacro, às vezes chamado de vértebra sacral ou coluna sacral, é um osso grande e achatado de formato triangular aninhado entre os ossos do quadril e posicionado abaixo da última vértebra lombar (L5). O cóccix fica abaixo do sacro.

Individualmente, o sacro e o cóccix são compostos de ossos menores que se fundem (crescem em uma massa óssea sólida) por volta dos 30 anos de idade.

O sacro é composto de 5 vértebras fundidas (S1-S5) e 3 a 5 ossos pequenos se fundem criando o cóccix. Ambas as estruturas suportam peso e fazem parte de funções como andar, ficar em pé e sentar.

Fratura do Sacro

As fraturas sacras compreendem 1% de todas as fraturas espinhais e em geral estão associadas a fraturas pélvicas. Freqüentemente, são devidas a acidentes automobilísticos e por queda de altura, esta última englobando as tentativas de suicídio.

Bonnin desenvolveu uma classificação das fraturas do sacro, relatando a compressão de duas raízes sacras, secundária à fratura sacra, e chamando esta situação depost traumatic sciatica.

Classificação e mecanismo do trauma

Denis & col. elaboraram classificação, em que dividem o sacro em três zonas: zona 1 (região alar) – fratura através da asa do sacro; zona 2 (região foraminal) – fratura que envolve um ou mais foramens; zona 3 (regido do canal central) – fratura que compromete primariamente o canal central do sacro.

Tipos de Fraturas Sacrais

Traumática

As fraturas traumáticas do sacro podem ocorrer em conjunto com outros tipos de fraturas pélvicas e da coluna vertebral. Essas lesões geralmente ocorrem como resultado de lesões graves de alta energia, incluindo colisões de veículos motorizados e quedas graves.

Cerca de metade das fraturas sacrais traumáticas estão associadas a lesões nos nervos que saem dos segmentos inferiores da medula espinhal.

Por Estresse

Uma fratura por estresse sacral ocorre em pacientes jovens e ativos, comumente observada em corredores de longa distância. Essas lesões estão intimamente relacionadas às fraturas por insuficiência sacral, mas o osso geralmente não é osteoporótico.

Em vez de o osso não ser saudável o suficiente, as atividades simplesmente são demais para o sacro suportar, e o resultado é uma fratura por estresse.

Os sintomas de uma fratura por estresse sacral mais comumente incluem dor nas costas e nas nádegas e em atividades como corrida. O tratamento deve incluir descanso de atividades que causem dor.

Normalmente, com um período de descanso, os sintomas desaparecem. A retomada gradual das atividades é importante para prevenir a recorrência.

Por Insuficiência

Fraturas por insuficiência sacral ocorrem em pacientes com osteoporose. Esses ferimentos podem ser o resultado de uma queda ou o resultado de nenhum ferimento em particular. A dor lombar e nas nádegas, geralmente, é o sintoma.

Fraturas por insuficiência sacral podem não ser vistas em radiografias regulares, mas geralmente aparecem em ressonâncias magnéticas ou tomografias computadorizadas da pelve.

O tratamento de uma fratura por insuficiência sacral geralmente é o alívio sintomático com repouso e dispositivos ambulatoriais, como andador ou bengala.

Mecanismo do trauma

Segundo a classificação de Denis, pode-se definir os diversos mecanismos de trauma, conforme a(s) zona(s) por onde passam os traços da fratura, como descreve:

Zona 1 – A asa sacra pode fraturar por forças de compressão lateral, por forças no sentido ântero-posterior, estas últimas conhecidas como lesões tipo open book, ambas em geral levando a pequenos desvios da fratura, ou por mecanismo de cisalhamento vertical, em que existem moderados ou graves deslocamentos dos locais fraturados. A avulsão do ligamento sacrotuberositário, quando presente, indica grave instabilidade pélvica. As fraturas nesta zona são as mais freqüentes e correspondem a 24% de todas as fraturas sacras, estando freqüentemente associadas a fraturas da pélvis.

Zona 2 – Como na zona 1, estas fraturas são produzidas por mecanismos de compressão ântero-posterior, compressão lateral e de cisalhamento vertical. Correspondem a 16% das fraturas sacras e freqüentemente estão associadas a lesões pélvicas.

Zona 3 – É a região comprometida em geral por forças de mecanismo indireto (ferimento por arma de fogo, queda de altura, acidente automobilístico) e onde geralmente existe uma fratura transversal acima ou abaixo da articulação sacroilíaca (nível de S3). Conseqüentemente, o fragmento distal é deslocado anteriormente. Como esta parte do sacro não está envolvida no eixo de transmissão das forças corpóreas, estas fraturas são consideradas como sendo mecanicamente estáveis. Com alguma freqüência, podem estar associadas a fraturas da coluna vertebral, já que na transmissão de forças indiretas, no momento do trauma e com a pélvis fixa, existe um braço de alavanca na coluna vertebral. 11% das fraturas sacras ocorrem na zona 3, podendo ocorrer sem fraturas da pélvis, porém freqüentemente com grande desvio do fragmento distal e associadas a lesões neurológicas.

Nervos Sacral e Coccígeo

A medula espinhal termina em L1-L2 criando a cauda equina: um feixe de nervos espinhais semelhante à cauda de um cavalo.

No sacro, estão os nervos sacrais; chamado de plexo sacral – o termo “plexo” significa simplesmente uma rede de estruturas nervosas.

O nervo ciático é o maior nervo do plexo sacral. A compressão do nervo ciática causa um grupo de sintomas chamados ciática, que são notoriamente conhecidos por dores na região lombar e nas pernas. O nervo coccígeo é aquele que serve ao cóccix.

Existem 5 nervos sacrais (parte da medula espinhal) numerados de S1 a S5:

• O primeiro nervo espinhal sacro serve à área da virilha e quadris;
• S2 a parte de trás das coxas;
• S3 no meio da região das nádegas;
• S4 e S5 o ânus e a vagina.

Tratamento

Denis & col. preconizam tratamento cirúrgico ou não cirúrgico analisando o tipo de fratura, a zona da lesão e os sintomas do paciente. Dessa forma, estes autores preconizam que, nas fraturas estáveis e localizadas na zona 1 ou 2, o sucesso do tratamento não cirúrgico com repouso e analgésicos chega a ser em torno de 75,0%. Nos pacientes com fraturas instáveis nessas mesmas zonas, o tratamento cirúrgico se impõe. A abordagem pélvica isolada ou associada com a abordagem sacra estará na dependência do mecanismo de trauma e conseqüentemente do tipo de fratura observada no estudo radiográfico.

Denis & col. consideram que, nos pacientes com fraturas na zona 2 e com déficit neurológico, a redução da fratura e a descompressão pela laminectomia e/ou foraminectomia são os principais objetivos.

Nas fraturas sem lesão neurológica, acreditamos que qualquer tratamento terá bons resultados, desde que respeitados os conceitos de instabilidade sacropélvica, para escolha do tratamento não cirúrgico ou cirúrgico, Para tanto, as disposições propostas por Denis em sua classificação e não bem expostas em outras auxiliam a definir estes critérios, ainda que não se apliquem para todas as fraturas do sacro. A maior dificuldade que por vezes aparece é em conseguir a redução completa dos fragmentos sacropélvicos nas fraturas das zonas 1 e 2, quer seja com tratamento não cirúrgico pelo uso da tração esquelética, quer seja pela manipulação cirúrgica e subseqüente osteossíntese. É claro que nestes casos, as dificuldades de se conseguir melhor redução das fraturas poderão ser devidas ao tempo decorrido entre o dia da fratura e o dia de início do tratamento e não por falha do planejamento do tratamento conforme a classificação da fratura.

Fratura do Cóccix

O cóccix é um pequeno osso localizado na região inferior da coluna vertebral. O seu posicionamento no corpo humano articula-se com o osso sacro o que, normalmente o protege de possíveis lesões, traumas e fraturas. Em casos de queda ou de um impacto suficientemente forte para causar algum tipo de lesão no local, o paciente sentirá muita dor no cóccix e dificuldade de locomoção.

Causas

As causas de uma fratura de cóccix costumam estar relacionadas à, como mencionado anteriormente, quedas que envolvam golpe na região, ou em algum tipo de impacto muito forte, duro o bastante para causar a fratura. É importante ressaltar que, normalmente, as lesões no cóccix são fraturas com menor grau de intensidade, como as fraturas capilares.

Grupos de Risco

As mulheres estão no grupo de risco da fratura de cóccix por terem a pelve mais larga: em certos casos, é possível ter algum tipo de fratura durante o parto, já que o cóccix é um osso localizado na região próxima ao canal do parto.

Pacientes idosos também estão no grupo de risco, por fatores que envolvem a idade: os ossos deles são mais fracos e a massa muscular é reduzida, além de eles apresentarem maior risco de quedas em ambientes domiciliares.

Praticantes de atividades físicas que possam envolver como risco quedas intensas, tais como o hipismo e a patinação também podem, em raros casos, sofrer uma fratura de cóccix.

Sintomas

Após o trauma no local, o maior sintoma é a dor no cóccix: ela é mais intensa quando o paciente movimenta-se, seja ao sentar e levantar, ou ao tentar mudar de posição. O local também fica inchado, com saliência e hematomas devido ao impacto. O paciente também apresenta dor ao evacuar e durante relações sexuais.

Diagnósticos

O diagnóstico de fratura no cóccix envolve o histórico, no qual o paciente irá narrar para o ortopedista especialista em quadril sobre o acidente e quais sintomas possui. O especialista também irá realizar exame físico na área do trauma. Para completar o diagnóstico, será solicitado um exame de raio x e, em alguns casos, para confirmar a fratura no cóccix, o especialista realizará exame retal.

Tratamento

O tratamento de uma fratura de cóccix é lento e envolve principalmente moderação do paciente, já que será preciso ficar de repouso e evitar atividades muito intensas. O ortopedista especialista em quadril irá receitar o uso de medicamentos como analgésicos e anti-inflamatórios, além de pomada a base de diclofenaco para conter os quadros de dor causados pela fratura, diminuir o inchaço e evitar possíveis inflamações.

Outra orientação para quem apresenta uma fratura de cóccix é beber muito líquido, já que o trauma dificulta a evacuação. Além disso, a ingestão de líquidos ajuda no processo de cicatrização do local.

Para não causar dor ao sentar-se, é sugerido que o paciente use uma almofada, ou boia pequena nas cadeiras – este tipo de alternativa é conhecida como tratamento de suporte.

Para aliviar a dor, o paciente pode aplicar compressas de gelo no local afetado. O processo pode ser repetido ao longo do dia e o tempo estimado das compressas é de 20 minutos.

Fisioterapia

Quando há fratura de cóccix, a fisioterapia podem ajudar a resolver os quadros de dor. A osteopatia tem por função usar técnicas que mexem com o sistema musculoesquelético (ossos, músculos e, articulações). Já a fisioterapia será indicada pelo ortopedista especialista em quadril: o paciente será encaminhado ao profissional de fisioterapia responsável por passar a sequência de exercícios específicos que irão ajudá-lo no caso.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico costuma ser raro e indicado apenas em casos no qual o paciente sente dor extrema e incapacitante, a ponto de não conseguir realizar atividades diárias mesmo após o uso de medicamentos e de tratamentos como a fisioterapia e a osteopatia.

Nesse caso, é realizado a coccigectomia (remoção do cóccix) de maneira parcial ou total. Quando parcial, apenas a área que provoca dor é removida, já o remoção total é realizada em quadros onde o paciente realmente precisa dela para uma melhoria de sua qualidade de vida.

Recuperação do quadro álgico (coccigodínia)

O tempo de dor varia dependendo do nível de gravidade de uma fratura de cóccix. Para os casos mais simples, com repouso e medicamentos o tempo estimado de recuperação é de duas semanas para que a dor cesse. Mas em lesões ou traumas graves, a recuperação pode levar mais de um ano.

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