Atendimento inicial ao politraumatizado

Politrauma

– Lesão em pelo menos dois sistemas orgânicos que colocam a vida em risco
– ISS > 16

ISS (injury severity score)
– Gravidade da lesão: classificada de 1-6
Região anatômica
– Cabeça
– Face
– Tórax
– Abdome
– Extremidades, incluindo a pelve
– Estruturas externas
– Avaliação: soma-se o quadrado das 3 maiores pontuações das regiões anatômicas
– Pontuação máxima: 75
– Se alguma região tiver 6 pontos: alto risco de vida – é classificado como ISS 75

Princípios de tratamento
– Considerar tratamento precoce definitivo das fraturas X controle de danos
– Evitar procedimentos primários > 6 horas e cirurgias grandes entre o 2º e 4º dias
– Conversão do fixador externo para haste intramedular: melhor nas primeiras 2 semanas
– Controle de danos
– Fratura articular fechada: fixador externo transatricular
– Fratura articular aberta: reconstrução com técnica minimamente invasiva da articulação + fixador externo

Prioridades no tratamento definitivo das fraturas
– Tíbia, fêmur, pelve, coluna e membros superiores

Atendimento no Trauma

A – Avaliação da via aérea e controle da coluna cervical
B – Respiração e ventilação
C – Circulação com controle de hemorragia (acessos periféricos)
D – Incapacidade (neurológico)
E – Exposição (controle do ambiente e avaliação de outras lesões)

Trauma torácico e abdominal -> avaliados pelo cirurgião geral, pois ele intervem na cavidade.

Tratamento inicial no local do acidente >

* cricostomia é contra-indicação relativa em <12 anos. Por punção não é contra-indicado.

Fases A e B

Lesões de risco à vida

Minutos
– Laceração do cérebro
– TRM alto
– Ruptura da aorta, coração ou grandes vasos

Primeiras horas
– hematoma subdural
– hemo/pneumotórax
– fraturas de bacia
– ruptura de vísceras
– hemorragias
– múltiplas fraturas
– esmagamentos

Abbreviated Injury Score (AIS)

O AIS, o 1º índice anatômico, foi publicado em 1971, e após houve 6 revisões. As revisões são feitas pela Association for the Advancement of Automotive Medicine. A mais recente é de 1990, classificando mais de 1300 lesões em 6 níveis de severidade de lesão menor a fatal, com valores medidos em cada lesão. Os escores eram originalmente baseados em 4 critérios:

  • Ameaça à vida;
  • Dano permanente;
  • Período de tratamento;
  • Dissipação de energia.

Os seis níveis de lesões foram caracterizadas em 6 regiões corporais diferentes:

Escores Regiões
1 – Menor (Leve)Cabeça/Pescoço
2 – ModeradoFace
3 – Severo (Grave sem ameaça de vidaToráx
4 – Severo-ameaça à vidaAbdome /Pelve
5 – Crítico-sobrevida incertaExtremidades/ Pelve Óssea
6 – Não sobreviventeGeral/ Externa

ISS (Injury Severity Score)

Baker e als., baseado no AIS, montou o ISS (Injury Severity Score). Após cada lesão ser classificada, estas são agrupadas por região corporal, semelhante ao AIS, sendo que somente valores de 1 a 5 são utilizados. Os escores, do AIS, máximos das três regiões mais severamente lesadas são somadas, sendo que cada escore é elevado ao quadrado. O escore mais alto possível é 75. Se uma lesão letal esta presente(ex. avulsão hepática ou decapitação) ou um AIS de 6, o paciente automaticamente entra no escore 75.

Por exemplo:
Paciente com ruptura esplênica, fraturas de costelas, contusão pulmonar e fratura de fêmur:
Abdome – ruptura esplênica AIS 2
Extremidade – fratura fêmur AIS 3
Tórax – fratura de costelas(3) AIS 2 e Contusão pulmonar AIS 3

ISS = soma dos escores máximos ao quadrado das 3 regiões mais afetadas

ISS = 22 + 32 + 32 = 22

Um ISS > ou = 20 é considerado um trauma maior e um aumento no ISS está associado com um aumento na taxa de mortalidade. Inicialmente o AIS não foi incluído para trauma penetrante, mas após 1985 ele foi revisto e concluiu-se que um aumento nos seus valores estava associado a um aumento na taxa de mortalidade, apesar de não ser de uma forma linear, talvez pelo pequeno número de pacientes com altos escores de ISS. Ele não considera múltiplas lesões dentro de uma mesma área anatômica, como é comum no trauma penetrante, e as lesões são classificadas com o mesmo escore, apesar de não terem a mesma taxa de mortalidade. Além disto, o ISS não pode ser calculado até todas lesões terem sido definidas, não podendo ser usado, portanto para triagem no local do acidente ou para ser usado em decisões precoces. Contudo, ele serve para avaliação de resultados em estudos, medir a qualidade e comparação entre várias instituições.

=> Calcular ISS

Ciladas da fase B

Pneumotórax hipertensivo

Ar na cavidade pleural, desvio mediastinal contralateral, redução do retorno venoso –> hipotensão, hipóxia -> agitação, ausência ou redução do murmúrio vesicular, percussão timpânica, enfisema subcutâneo, turgência jugular, punção 2º espaço intercostal – toraconcentese, drenagem intercostal em selo d´água no 5º espaço intercostal na linha hemiaxilar.

* ventilação mecânica com lesões pleuropulmonares que não foram constatadas pode causar danos graves -> sempre fazer drenagem profilática quando for fazer remoção, principalmente aérea.

Pneumotórax aberto

Ferida torácica aspirativa > 2/3 do diâmetro das traquéia, o ar entra preferencialmente pelo orifício -> curativo quadrangular com um vértice livre.

* toracostomia diferente de toracotomia

Tórax instável

Fratura de arco costal ou disjunção costocondral > 3 costelas consecutivas em dois pontos, dor intensa -> analgesia epidural.

* contusão pulmonar -> hemorragia -> insuficiência respiratória ao longo de horas

Fase C

Hemorragia maciça > 1500 ml -> 30% da volemia de adulto de 70 Kg -> hipotensão arterial sistólica
1º abdômen > fraturas pélvicas (fixar pelve – compressão com pano provisoriamente) > ossos longos

* hipovolemia na criança -> taquicardia

Em < 6 anos sem acessos periféricos – femoral não é recomendado – usar acesso intraósseo (tíbia).

Roupa pneumática anti-choque (MAST) – Transporte de pacientes chocados com provável trauma pélvico – aumenta pressão intra-abdominal, podendo provocar herniações, caso haja lesão diafragmática..

Terapia:

Soluções aquecidas 39ºC – 3 ml ringer proporcional 1 ml de sangue

Adulto: 1000 ml ringer -> não respondeu -> ringer + sangue (quantidade que for necessária)
Criança: 20 ml/Kg -> não respondeu -> 20 ml/Kg -> não respondeu -> sangue

Avaliar o débito urinário: adulto = 0,5 ml/Kg/h e criança até 12 anos = 1 ml/Kg/h. Não é confiável em idosos -> monitorização invasiva.

Refratariedade? Sangramento persistente, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, contusão miocárdica.

Fase D

-> Escala de Coma de Glasgow, monitorização eletrocardiográfica

Fase E

– aquecer, procurar lesões não reconhecidas

Medidas auxiliares:
– Moritorizacão ECG
– Sonda urinária -> suspeita de lesão? -> uretrografia retrógrada
– Sonda gástrica: fratura de base de crânio -> não passa nasogástrica -> orogástrica;
– Radiografias só se for na sala do atendimento;
– Hemorragia abdominal -> lavado peritoneal ou ultrassom abdominal (FAST).

Exame secundário

“Tubos e dedos em todos os orifícios”

Reavalição

A – alergia
M – Medicamentos de uso habitual
P – Passado médico / prenhez
L – Líquidos e alimentos ingeridos
A – Ambiente e eventos relacionados ao trauma

Pescoço

Zona 1 e 3 -> arteriografia antes da exploração cirúrgica
Penetrando o platisma -> se assintomático conduta espectante -> só que tem de fazer muitos exames complexos; caso não -> cirurgia
Trauma fechado assintomático (avaliar lesão de laringe)-> TC de pescoço.

Face

Não mata.
Fraturas de Le Fort.

Tórax

Fraturas de arcos costais -> 1º, 2º e 3º arcos, gravidade devido estruturas adjacentes. Mais freqüente 4º e 9º e 10º ao 12º, lesão hepática ou esplênica.
Fratura de costela:
– contusões: duram 30 dias
– fraturas: independente do número de costelas acometidas, o tratamento é conservador, durando em torno de 3 meses.
Afundamento de esterno -> contusão de áreas adjacentes.

Tórax instável
* contusão pulmonar horas depois
oxigênio suplementar, analgesia epidural
Grave: ventilação mecânica, administração cautelosa de volume, correção da anemia.

Criança pode ter contusão pulmonar sem tórax instável.

Pneumotórax Simples
sem lesão do mediastino e alterações hemodinâmicas
1/3 do volume pulmonar -> drenagem profilática em caso de transporte, se for realizar algum procedimento cirúrgico.

Hemotórax
Maciço -> murmúrio vesicular abolido e submacicez.
85% precisam de drenagem
Drenagem imediata de 1500 ml ou 200 a 300 ml/h nas próximas 3h -> toracotomia.

Tamponamento cardíaco

Sangue na cavidade pericárdica -> hipotensão, hipofonese de bulhas, estase jugular (tríade de Beck, presente 30-40%)
Pulso paradoxal – respira fundo ocorre queda de 10 mmHg na PAS.
Pode ocorrer dispneia por congestão pulmonar.
Ultrassom -> Pericardiocentese -> Cirúrgico

Contusão miocárdica
Importante ou não -> ECG (bloqueio de ramo direito) e troponina 1, exame inicial e após 8h, se os 2 normais -> descartado.

Aorta

Hematoma aórtico -> alargamento do mediastino -> mata ou não causa alterações precoces -> 1% rompe -> pode esperar algumas horas

Lesão diafragmática

Trauma abdominal é maior causa -> herniação de vísceras -> laparotomia.

Trauma abdominal

Penetrante (ferida abdominal)
Arma branca em região anterior -> exame digital, exploração
Posterior -> assintomático: tc abdominal com contraste => alterações: laparotomia

Irritação peritoneal ou instabilidade hemodinâmica e PAF = laparotomia

Ferida em transição toracoabdominal
-> estável, sem irritação = videolaparoscopia

Contraindicação:
– gravidez
– escala de coma de glasgow <12
– Doenças cardiorrespiratórias crônicas
– instabilidade hemodinâmica PAS <90 ou >3L cristalinos em 1 h
– cirurgias prévias
–> laparotomia

Fechado (contusão)

Paciente alerta, sem lesões em outros sistemas
-> abdômen inocente -> observação
-> irritação peritoneal -> laparotomia

Torporoso, lesões em outros sistemas, hipotensão ou choque a esclarecer -> lavado peritoneal diagnóstico ou ultrassom
-> sangue vivo retornando, soro fisiológico vermelho => choque hemorrágico
-> negativo -> colhe 10 ml => laboratório
100.000 mm3 hemácias, 500 leucócitos -> LPD positivo por critério microscópico

FAST (US)
Não procura lesão, tenta visualizar líquido na cavidade.
Observador dependente, sensibilidade reduzida quando <500ml

FAST ou LPD
+ -> instabilidade hemodinâmica -> laparotomia exploradora
+ -> estável -> TC -> avaliação de órgãos e retroperitoneo

Houve lesão de vísceras intra-abdominais? Abdômen é fonte da hemorragia? -> não -> FAST ou LPD -> sim -> TC para ver qual víscera (se estável)

= Cirurgia para controle do dano – 3 tempos
1º operação inicial – mais rápido possível
2º CTI
3º reoperação planejada

Síndrome compartimental do abdômen
Hematomas, líquido livre na cavidade, compressas, edemas viscerais

Débito urinário cai, aumenta pressão de admissão respiratória – maiores pressões de insuflação pulmonar -, distúrbios da função fisiológica – elevação do diafragma, compressão da veia cava, aumenta resistência vascular e esplâncnica, compressão da veia renal (TFG em queda) –
– aumenta P intracraniana
– aumenta P capilar pulmonar
– aumenta P venosa central
Diagnóstico:
medida da pressão intracraniana > 10-15 cmH2O
intervenção > 25 cmH2O
Tratamento:
cavidade provisória.

Trauma crânio-encefálico

Avaliar nível de consciência, função pupilar, escala de coma de Glasgow (olho 4 – fala 5 – motor 6)

TCE -> CTI e Aferição de P intracraniana
– Assimetria pupilar e motora
RX = hematoma epidural e penetrante

Fratura aberta de crânio
ECG <=8 ou queda de 3 pontos em exames subsequentes
lesão de crânio com afundamento

Concussão cerebral
Inconsciência < 1h nada
> 6h : lesão axonal difusa (LAD), muita clínica, pouca imagem na TC -> pontos hemorrágicos no corpo caloso e tronco encefálico.

Hematoma subdural agudo
Risco maior com espaço subdural é maior: idosos, alcoólatras, uso de anticoagulante oral
Diagnóstico:
Desvio da linha média > 5-10 mm (cirurgia)
Subagudo ou crônico – imagem do sangue deixa de ser branco.

Hematoma Extradural
Período lúcido 50-60%
Traço de fratura no osso temporal – Rx
Tratamento:
cirurgia

Terapia intensivo no TCE grave

PPC (pressão de perfusão cerebral) = PAM – PIC
Para controlar pode tirar até 250 ml de líquor usando cateter intraventricular.

Objetivo:
PAS > 100 mmHg; PPC = 70 mmHg; PIC < 20 mmHg

1- cabeceira elevada 30º
2- hipocarbia permissiva PaCO2 30-35 mmHg
3- Manitol 20% (300mg/Kg 4/4h), manter Osmolaridade plasmática <320mOsm/Kg H2O

-> Fenitoína 125 mg IV 8/8h: neuroprotetor, evita convulsões

– Temperatura corporal < 37,5ºC
– sedação com midazolam e fentanil

Após tudo PIC permanece alta -> coma barbitúrico – tiopental sódico

Resposta endócrina, metabólica e imunológica ao trauma (REMIT)

Sintomas pós-cirúrgicos: íleo adinâmico, oligúria funcional, alcalose mista, hiperglicemia, aumento da temperatura, anorexia (os dois últimos devido FNT alfa e IL 1 e 2)

Habitual -> glicogenogênese -> anabolismo pós-prandial (excesso de glicose) -> aumenta insulina -> excesso de oferta de glicose e formação de glicogênio e gordura.

Trauma (dor, lesão tecidual) -> aumenta hormônios contra-insulínicos (glucagon) -> catabolismo -> glicogenólise (fígado, estoques duram 12-24h) e gliconeogênese:

Controle:
400 kcal/d -> soro glicosado (1g de glicose = 4 kcal) -> 2000 ml (100g de glicose).

Modificar a REMIT

anestesia epidural (bloqueios regionais) -> reduz resposta endócrina
cirurgia laparóscopica -> reduz resposta imune

*atonia intestinal: opioides endógenos e adrenalina.
*não faz potássio.
*não tem necessidade de SNG (contribui com a alcalose), a não ser que tenha distensão gástrica.
*para alimentar é SNE para reduzir risco de broncoaspiração.

Fases de recuperação cirúrgica

1ª catabolismo – adrenalina e corticoide – 4 a 8 dias (pode ser estendida por sepse).
2ª anabólica precoce do 4º a 8º dia.
3ª anabólica tardia a partir 8º dia a 1 ano (síntese de tecidos e gordura).

Choque

Principal causa é o IAM de parede anterior -> V1 a V6.

Primeira medida: oxigênio, veia e monitor.

Aminas inotrópicas com efeito vasopressor:

Dopamina: baixas doses – 3-5 microg/Kg/min: vasodilatação renal e esplâncnica; altas – 5-10 microg/Kg/min: cronotrópico e inotrópico, sendo bastante arritmogênica; mais altas – 8-20 microg/Kg/min: + vasocontrição e venoconstrição.

Noradrenalina – 0,1-1 microg/Kg/min: potente efeito vasoconstritor e venoconstritor com moderado efeito inotrópico. Excelente para o choque séptico.

Adrenalina (ou epinefrina) – 0,1-8 microg/Kg/min: catecolamina com efeito inotrópico e vasopressor mais potente. Utilizado nos casos de choque cardiogênico ou séptico refratário a outras aminas. Alto poder arritmogênico.

Aminas inotrópicas sem efeito vasopressor:

Dobutamina – 3-20 migrog/Kg/min: grande potência inotrópica e um leve efeito vasodilatador arterial e venoconstritor. Principal indicação no choque cardiogênico (de VE ou VD) com a PAM acima de 70 mmHg (ou sistólica acima de 80 mmHg).

Milrinona e amrinona – 0,3-0.75microg/Kg/min: similar a dobutamina.

*1 ml = 20 gotas; 1mg = 1000 microgramas. Velocidade de infusão (ml/h) = dose (microgramas/Kg/min) x peso x 60/concentração da solução (microgramas/ml). PAM = PAs + 2xPAd /3.

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Técnica de cateterismo venoso, punção venosa profunda e traqueostomia
Técnica de fixador pélvico na crista ilíaca e supra-acetabular

Última atualização porMarcioR4

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