Definição
– fratura (fx) da diáfise do rádio e/ou ulna no adulto
Epidemiologia
– homens
– relativamente só perde em freqüência de Fx exposta para as Fx da tíbia
Fisiopatologia
– rádio e ulna são unidos pelo supinador, pronador redondo e pronador quadrado que tendem a aproximar os dois ossos quando ocorre Fx
– arqueamento radial (lateral) é essencial para a prono-supinação
– membrana interóssea: oblíqua de proximal no rádio para distal na ulna / área central mais espessa com 3,5 cm largura, se incisada diminui 71% da estabilidade (incisão do complexo da fibrocartilagem triangular diminui 8% da estabilidade e incisão do complexo da fibrocartilagem triangular + membrana interóssea proximal à faixa central diminui 11% a estabilidade) / principal responsável pela sustentação longitudinal do rádio quando a cabeça radial está ausente
– complexo da fibrocartilagem triangular é o principal estabilizador da ARUD
– – 60% das Fx do antebraço têm lesão da ARUD
Nível Fx rádio:
– distal ao supinador e proximal ao pronador redondo: fragmento proximal supinado
– distal ao pronador redondo: fragmento proximal neutro ou ligeiramente supinado
– – músculos bíceps e supinador exercem forças de rotacionais nas fraturas do 1/3 proximal rádio
– – distalmente no rádio, os músculos pronador redondo e pronador quadrado exercem forças rotacionais e de angulação
Fx ulna tendem a ser afetadas por forças angulares, sendo o fragmento proximal desviado em direção ao rádio
Mecanismo de Trauma
– mais freqüentes: acidentes automobilísticos e motociclísticos (acredita-se que a maioria seja por impacto direto)
– atividades esportivas
– queda de uma certa altura
-“Fx do cassetete”: golpe direto na diáfise da ulna
– – Fraturas da ulna sem instabilidade da cabeça radial – “night stick”
– – Comuns (trauma direito)
– – Classificação de Dymond
– – – Sem desvio
– – – Com desvio: >10º angulação ou > 50% deslocamento diâmetro da diáfise
– PAF
– – energia maior do que a da Fx Colles
Quadro Clínico e Exame Físico
– dor, deformidade, perda da função do antebraço
* crepitação (o examinador não deve tentar obter crepitação, porque acarretaria dores e lesão ainda maior dos tecidos moles)
– neurovascular
– síndrome compartimental (teste clínico mais adequado é a extensão passiva dos dedos e sintoma diagnóstico mais importante é o endurecimento palpável do compartimento flexor)
Exames de Imagem
– RX AP e P incluindo punho e cotovelo (descartar Monteggia e Galeazzi)
– RX da tuberosidade bicipital do rádio (RX inclinado 20g na direção do olécrano com a ulna apoiada sobre o chassi) para avaliação da rotação do fragmento proximal visando adequar o fragmento distal à rotação adequada (usado principalmente no tratamento não cirúrgico)
Classificação
OTA (22):
1 – só ulna, 2 – só rádio (exceção C2), 3 – rádio + ulna
– A1: Simples Ulna, rádio intacto – A2: Simples Rádio, ulna intacta – A3: Simples, Ambos
– B1: Cunha Ulna, rádio intacto – B2: Cunha Rádio, ulna intacta – B3: Fx Ambos (cunha em um, cunha ou traço simples no outro)
– C1: Complexa Ulna (rádio intacto ou traço simples ou cunha)- C2: Complexa Rádio (ulna intacta ou traço simples ou cunha) – C3: Complexa em Ambos
Descritiva:
– fechada ou aberta
– localização
– cominuta ou segmentar
– deslocamento
– angulação
– alinhamento rotacional
Diagnóstico Diferencial
– Fx-lux Monteggia >
– Fx-lux de Galeazzi >
Tratamento Não-cirúrgico
– Fx isolada da ulna estável (angulação < 10 graus e deslocamento < 50% do diâmetro da diáfise): tala gessada 7-10 dias e depois órtese funcional por 4-6 semanas
– Fx não deslocada do rádio: gesso axilo-palmar até consolidar com controle radiográfico seriado (se deslocar é cirúrgico)
– Fx não deslocada dos dois ossos do antebraço: gesso axilo-palmar em prono-supinação neutra com tipóia fixada proximal a Fx por 4 semanas, com controle radiográfico semanal (se deslocar, cirurgia) e gesso antebraquio-palmar até consolidação
Tratamento Cirúrgico
Redução começa pelo osso com Fx mais simples
Placas 3,5 mm com ou sem parafuso interfragmentar:
– mínimo de 6 corticais em cada lado da Fx, sendo o ideal 6 corticais de cada lado para Fx transversas e mínimo de 8 corticais para os demais tipos; para Fx cominutas é recomendado utilizar placas de 10 a 12 furos
– nenhum parafuso deve ficar mais próximo que 1cm da Fx, mesmo que isso exija deixar um orifício vazio
– ordem dos parafusos: primeiro cêntrico (na axila-ângulo obtuso da Fx), segundo excêntrico, após esses pode-se: passar o interfragmentário e o resto cêntrico OU o resto cêntrico e o interfragmentário por último; pode-se acrescentar mais um parafuso excêntrico antes de passar o interfragmentário (o importante é que NÃO se começa com o interfragmentário pela placa)
– placa DCP: permite angulação do parafuso de 25 graus longitudinalmente e 7 graus transversalmente
– placa LC-DCP: permite angulação do parafuso de 40 graus, compromete menos que a DCP a rede capilar do periósteo por ter sua área de contato placa-osso (“pegada”) reduzida
Vias de acesso:
– via Thompson: do EL úmero ao estilóide do rádio-Manual AO OU centro do punho-Campbell, entre ERCC e ECD
– – manter o arco radial: molda a placa
– via de Henry: do sulco entre o braquiorradial e a inserção do bíceps ao estilóide do rádio, entre braquiorradial e FRC
– via ulna: sobre a borda posterior da ulna, entre EUC e FUC
Periósteo: desnudado o suficiente para colocar a placa (placa sobre o osso); deslocado apenas 1mm em cada fragmento (placa sobre o periósteo)
Enxerto: indicações relativas – cominuição maior que 1/3 da circunferência / cominuição que impossibilite compressão interfragmentária / Fx exposta ou cominuta
Fx exposta:
– Gustilo I, II e IIIA: LC + desbridamento + RAFI com placa
– Gustilo IIIB e IIIC: LC + desbridamento, deve ser considerado o uso do fixador externo, e, caso utilizado, deve ser convertido para placa após cicatrização das feridas
– momento do uso do enxerto, se utilizado: no momento do fechamento definitivo da ferida ( a partir do “second-look”)
Fx segmentar rádio: usar 2 placas DCP ou LC-DCP ortogonais (ângulo reto entre elas)
Fx segmentar ulna: pode usar 2 placas DCP ou LC-DCP ou 2 placas 1/3 cano superpostas
Pós-operatório
– paciente confiável e fixação estável: sem imobilização e exercícios ativos delicados para cotovelo, punho e mão já no 2º PO
– paciente não confiável ou fixação duvidosa: tala axilo-palmar por 6 semanas, com remoção temporária durante o banho e durante a fisioterapia supervisionada a partir da segunda semana
Complicações
– infecção
– lesão neurológica: se no momento do trauma e conseguida redução satisfatória espera até 3 meses para explorar; lesão iatrogênica é mais freqüente em ramos do nervo radial (via de Thompson -> NIP, via de Henry -> ramo sensitivo nervo radial)
– lesão vascular: quando os 2 vasos forem patentes, 1 poderá ser ligado, se a mão estiver com fluxo adequado / baixos índices de reperfusão devido a trombose quando 1 das artérias é reparada e a outra estiver intacta, portanto em lesão de 1 das artérias, se a outra mantiver fluxo adequado para a mão, não é obrigatória a reparação
– síndrome compartimental
– sinostose radio-ulnar: fatores de risco -> TCE, trauma alta energia, infecção, Fx 2 ossos no mesmo nível, abordagem cirúrgica após 2 semanas, única incisão para reparar Fx dos 2 ossos, enxerto próximo à membrana interóssea, parafusos compridos
– – Tipos:
– – – tipo1: distal intra-articular (pior prognóstico)
– – – tipo 2: 1/3 médio e distal extra-articular (melhor prognóstico e mais comum)
– – – tipo3: 1/3 proximal
– – Momento da cirurgia é após 1 ano e antes de 3 anos.
– – Deve ser aliada a indometacina 25mg 3x/d por 3 semanas ou RT com baixas doses
– refratura: se a placa for removida cedo demais; RMS de rotina NÃO é recomendada, se indicada, esperar no mínimo 18-24 meses
– consolidação viciosa